Anestesia peridural para residentes de anestesiólogia

Anestesia peridural para anestesiólogos

1. M D . JEAN ARIZA MARTINEZ Residente de 1º Año de Anestesiología Universidad Metropolitana de Barranquilla. 08/ septiembre /2024. ANESTESIA PERIDURAL

2. Historia Indicaciones – Contraindicaciones Anatomía Efectos Fisiológicos Farmacología del bloqueo epidural Técnica Complicaciones TABLA DE CONTENIDO

3. Etimología de peridural – epidural Prefijo griego “peri-” (π ερί ) Significa “alrededor de”, “en torno a”. Prefijo griego “ epi -” (ἐπί) Significa “encima de”, “sobre” o “en la superficie de” 2. Raíz “ dural ” Proviene de “duramadre” “Dura” viene del latín durus = duro, resistente. “Madre” (en duramadre) procede del árabe clásico “ umm al- dimāgh al- ṣafīqa ” ( أم الدماغ الصفيقة ), literalmente madre espesa del cerebro . La medicina medieval tradujo ese concepto al latín como mater dura = “madre dura”.

4. HISTORIA NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

5. EPIDEMIOLOGIA Uso en trabajo de parto Kearns, R. J., Kyzayeva , A., Halliday, L. O. E., Lawlor, D. A., Shaw, M., & Nelson, S. M. (2024). Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: A population-based study . The BMJ

6. INDICACIONES NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

7. CONTRAINDICACIONES Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

8. ANATOMÍA NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

9. ESPACIO EPIDURAL El espacio entre la duramadre y la pared del conducto vertebral se denomina espacio epidural. Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

10. Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

11. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

12. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

13. Neal, J. M., & Rathmell , J. P. “Epidural and Spinal Anesthesia ”. En J. F. Butterworth, D. C. Mackey, & J. D. Wasnick (Eds.), Miller’s Anesthesia (10th ed., pp. 1611–1656). Elsevier

14. Neal, J. M., & Rathmell , J. P. “Epidural and Spinal Anesthesia ”. En J. F. Butterworth, D. C. Mackey, & J. D. Wasnick (Eds.), Miller’s Anesthesia (10th ed., pp. 1611–1656). Elsevier

15. EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL BLOQUEO EPIDURAL Extensión: Bloqueo simpático: 2–4 dermatomas por encima del sensitivo. Bloqueo sensitivo: 2 dermatomas más alto que el motor . Bloque diferencial NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

16. Efectos del sistema nervioso central Flujo sanguíneo cerebral (FSC) Autorregulado. No se afecta, excepto si hay hipotensión severa . Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

17. EFECTOS CARDIOVASCULARES Y HEMODINÁMICOS Bloqueo simpático alto (T1–T4) Fibras simpáticas: T5 – L1 → inervan músculo liso vascular. Bloqueo produce NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

18. FARMACOLOGÍA DEL BLOQUEO PERIDURAL El volumen es la variable principal que determina la altura del bloqueo : A mayor volumen → más segmentos bloqueados. A menor volumen → menos segmentos bloqueados. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/ Regla práctica en adultos : 1–2 ml de anestésico local por cada segmento a bloquear. Ajustar según la talla del paciente: Menor estatura (<1,58 m) → menor volumen. Mayor estatura (>1,88 m) → mayor volumen. Ejemplo : Para alcanzar T10 con punción en L3-L4 → se requieren 9–18 ml de anestésico local.

19. FARMACOLOGÍA DEL BLOQUEO PERIDURAL Reinyecciones Dependen de la duración del fármaco . Deben administrarse antes de que el bloqueo retroceda 2 dermatomas (“tiempo para reversión de dos segmentos”). Ejemplo: lidocaína → reversión en 60–140 min . Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

20. FARMACOLOGÍA DEL BLOQUEO PERIDURAL Neal, J. M., & Rathmell , J. P. “Epidural and Spinal Anesthesia ”. En J. F. Butterworth, D. C. Mackey, & J. D. Wasnick (Eds.), Miller’s Anesthesia (10th ed., pp. 1611–1656). Elsevier

21. FARMACOLOGÍA DEL BLOQUEO PERIDURAL Bloqueo nervioso epidural intermitente versus continuo Infusión continua Características : administración constante de anestésico local (con o sin opioides) mediante bomba de infusión. 2.Dosificación intermitente (bolos) Características : administración manual de anestésico local cada cierto tiempo tras la dosis de carga inicial. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

22. FARMACOLOGÍA DEL BLOQUEO PERIDURAL Dosis de prueba Inicio y Manejo del Bloqueo Epidural Objetivo Descartar colocación errónea del catéter epidural: Subaracnoidea. Intravascular. Subdural. Dosis clásica 3 mL de lidocaína al 1,5 % + 15 µg de epinefrina . Interpretación Si es intratecal → 45 mg de lidocaína producen bloqueo motor evidente en pocos minutos. Si es intravascular → aumento de la FC ≥20 % o +10 a 25 lpm en 1 minuto. Negativa → no hay cambios significativos en 5 minutos. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

23. FARMACOLOGÍA DEL BLOQUEO PERIDURAL Régimen de dosificación en anestesia epidural Las dosis de carga apropiadas para la analgesia posoperatoria incluyen 10 ml de bupivacaína , levobupivacaína o ropivacaína al 0.2%–0.25% con o sin adyuvantes; sin embargo, los pacientes pueden experimentar diversos grados de bloqueo de los nervios motores La evidencia reciente sugiere que los volúmenes más altos de LA de baja concentración pueden proporcionar una mejor distribución y una mejor analgesia. Se pueden administrar hasta 20 ml de bupivacaína al 0.0625 %–0.125 % NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

24. TÉCNICA Equipo para anestesia epidural 1. Campos quirúrgicos Toalla de papel. Campo quirúrgico de plástico fenestrado. Campo quirúrgico de papel. 2. Material de preparación Charola pequeña con esponjas para antisepsia. Gasas (4 × 4). Solución de yodopovidona. 3. Fármacos frecuentes en la charola Cloruro de sodio 0,9% (10 ml). Lidocaína al 1,5% con adrenalina 1:200 000 . Lidocaína al 1% . Adrenalina 1:1000 (1 ml). 4. Filtro Una pajilla filtro . 5. Agujas y jeringas Aguja de 3,81 cm, calibre 25. Aguja de 3,81 cm, calibre 18. Aguja de 8,89 cm, calibre 18. Aguja epidural de Tuohy con estilete. Jeringas plásticas de 3–20 ml. Jeringa Luer Lok de vidrio de 5 ml. Catéter epidural, calibre 20. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

25. TÉCNICA Medidas de seguridad : Monitoreo de presión arterial y oximetría de pulso . Asepsia: uso obligatorio de gorro, mascarilla y guantes estériles . El nivel de rigurosidad en asepsia varía, pero esas tres medidas son el estándar aceptado. Inserción y dosis : Dependen del objetivo (analgesia o anestesia). En pediatría: se prefiere bloqueo caudal con una sola inyección. En adultos: se coloca catéter epidural , que permite dosis en bolo o infusión continua. Preparación : La charola y medicamentos deben estar listos antes de colocar al paciente en posición . Se utilizan los mismos monitores que en anestesia general . Requisito mínimo: administración de oxígeno suplementario (cánula o mascarilla). Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

26. TÉCNICA Neal, J. M., & Rathmell , J. P. “Epidural and Spinal Anesthesia ”. En J. F. Butterworth, D. C. Mackey, & J. D. Wasnick (Eds.), Miller’s Anesthesia (10th ed., pp. 1611–1656). Elsevier

27. TÉCNICA Vías de acceso Preparación del procedimiento Paciente generalmente en posición sentada . Monitores estándar instalados (PA, SpO ₂, FC). Zona lumbar expuesta, preparada con asepsia y cubierta con campos estériles. Mesa o charola para el procedimiento epidural ya preparada : A la derecha del anestesiólogo si es diestro. A la izquierda si es zurdo. 2. Identificación del nivel de punción Uso de puntos de referencia anatómicos externos : Cresta ilíaca → corresponde aproximadamente a L4. Desde ahí se localizan espacios intervertebrales. Los espacios de entrada más comunes: L2-L3 L3-L4 Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

28. TÉCNICA 3. Infiltración cutánea Se infiltra la piel con anestésico local usando aguja fina (3,81 cm, calibre 25). El sitio: punto medio entre dos apófisis espinosas . Objetivo: crear una roncha anestésica que permita introducir la aguja sin dolor. 4. Infiltración profunda Sin retirar la aguja, se infiltran tejidos más profundos. Beneficios: Aliviar el dolor del paciente. Ayudar al anestesiólogo a localizar la línea media a través de la percepción táctil. 5. Inserción de la aguja epidural Se introduce la aguja epidural con estilete en el mismo sitio. Sujeción de Bromage : El anestesiólogo apoya el dorso de la mano con la que no inyecta sobre la espalda del paciente. Con el pulgar e índice sostiene firmemente el cono de la aguja epidural. Esto aporta estabilidad y control fino durante la introducción.

29. TÉCNICA 6. Avance por ligamentos La aguja epidural atraviesa: Ligamento supraespinoso Ligamento interespinoso (profundidad aproximada: 2–3 cm). Aquí la aguja debe quedar firme en la línea media , bien alineada. 7. Restricción de movimiento Una vez se ha penetrado el ligamento interespinoso y supraespinoso: Es imposible modificar la dirección de la punta de la aguja. Si se necesita cambiar el ángulo, debe retirarse hasta piel y reorientarse. 8. Retiro del estilete y preparación Se retira el estilete de la aguja epidural. Se conecta una jeringa de vidrio al cono de la aguja. Esto permite aplicar la técnica de pérdida de resistencia (con aire o solución salina) para identificar el espacio epidural. Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

30. TÉCNICA Vía de acceso paramediana Paso 1 Se infiltra la piel con anestésico local para crear la “roncha”. Sitio de punción: 1,5 a 2,0 cm lateral respecto de la línea media. En dirección al centro del espacio intervertebral seleccionado . Puede aplicarse en niveles lumbar y torácico inferior Paso 2 En el punto de entrada (1,5–2 cm lateral a la línea media): Se introduce la aguja epidural . Dirección: Perpendicular a la piel o ligeramente cefálica (hacia arriba). Se avanza hasta contactar con la lámina vertebral . Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

31. TÉCNICA 3. Redirección de la aguja Una vez tocada la lámina, se modifica el trayecto: Se inclina la aguja 10–20° hacia la línea media . Dirección cefálica. 4. Contacto con hueso Si se encuentra hueso en el trayecto: Se “ aleja ” de la lámina. Se redirige hacia el ligamento amarillo . 5. Diferencia anatómica con línea media En la vía paramediana , la aguja no atraviesa ligamentos supra e interespinosos (propios de la línea media). En su lugar, penetra a través de los músculos paraespinales hasta llegar al ligamento amarillo . 6. Sensación característica La sensación táctil es distinta a la de la vía de línea media, debido a la diferente resistencia de los tejidos. Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

32. TÉCNICA VÍA DE ACCESO TAYLOR NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/ Reorientar la aguja hacia el espacio epidural Ajustar la dirección
de la aguja para
evitar el hueso Experimentar
resistencia al
atravesar el
ligamento amarillo Localizar el punto de punción medial y
caudal a la EIPS Redirigir Aguja Sentir
Resistencia Identificar Punto de Punción Insertar Aguja Contacto con
Hueso Reorientar
Aguja Insertar la aguja en
dirección medial y
cefálica La aguja hace
contacto con el hueso
sacro

33. TÉCNICA Abordaje Caudal Uso clínico Pediatría : Más frecuente → para analgesia intraoperatoria y posoperatoria. Puede ser en dosis única o mediante catéter para infusión continua. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

34. TÉCNICA Abordaje Caudal Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

35. TÉCNICA Métodos para identificar el espacio epidural Pérdida de resistencia al aire Procedimiento Se avanza la aguja epidural lentamente. El operador ejerce presión continua o intermitente sobre el émbolo de la jeringa cargada solo con aire. Al atravesar el ligamento amarillo , se percibe un aumento de resistencia seguido de un “ceder súbito” , que indica entrada al espacio epidural. NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/

36. TÉCNICA Métodos para identificar el espacio epidural Pérdida de resistencia a la solución salina con o sin burbuja de aire Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education . Entrar en el espacio
epidural 5 3 La burbuja se disipa al entrar en el
espacio epidural. 2 Inyectar solución salina para predistender el espacio epidural. Insertar la aguja Predistender el espacio Insertar la aguja en el ligamento,
observando la compresión de la
burbuja. 4 1 Cargar la jeringa con solución
salina y una burbuja de aire. Preparar la jeringa Colocar el catéter en el espacio
epidural predistendido. Colocar el catéter

37. TÉCNICA Métodos para identificar el espacio epidural Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education . Gutiérrez observó que, al colocar una gota de solución salina en el cono de la aguja epidural , ésta permanecía “colgando”. Al entrar la punta de la aguja al espacio epidural , la gota era aspirada súbitamente hacia adentro . Signo de la gota colgante de Gutiérrez

38. COMPLICACIONES Y MANEJO Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

39. Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

40. Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education .

41. BIBLIOGRAFÍA NYSORA. (2018, septiembre 18) Anestesia y Analgesia Epidural. de https://www.nysora.com/es/temas/abdomen/analgesia-anestesia-epidural/ Neal, J. M., & Rathmell , J. P. “Epidural and Spinal Anesthesia ”. En J. F. Butterworth, D. C. Mackey, & J. D. Wasnick (Eds.), Miller’s Anesthesia (10th ed., pp. 1611–1656). Elsevier Hadzic , A. (2017). Bloqueo epidural. En Tratado de anestesia regional y manejo del dolor agudo (2.ª ed., cap. 14, pp. 309–336). McGraw-Hill Education . Lin, E. J., Prost , S., Lin, H. J., Shah , S., & Li, R. (2023). Combined general/epidural anesthesia vs. general anesthesia on postoperative cytokines : A review and meta- analysis . Cancers , 15(22), 5421. https://doi.org/10.3390/cancers15225421 Kearns, R. J., Kyzayeva , A., Halliday, L. O. E., Lawlor, D. A., Shaw, M., & Nelson, S. M. (2024). Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: A population-based study . The BMJ

42. M D . JEAN ARIZA MARTINEZ Residente de 1º Año de Anestesiología Universidad Metropolitana de Barranquilla. 08/ septiembre /2024. ANESTESIA PERIDURAL