ANESTESIA SUBARACNOIDEA.pdf

SUBARACNOIDEA

1. Raquianestesia
APENDINO, JUAN.

2. DEFINICION
El BSA también llamado bloqueo intradurales un tipo de anestesia
neuroaxialque en esencia consta en inyectar un anestésico local, dentro
del espacio subaracnoideo, es decir, mezclado con el líquido
cefalorraquídeo, con el objetivo de producir un bloqueo sensitivo/motor.

3. HISTORIA
En1891,EssexWynterdescribiolapunciondural;seismesesmastarde,HeinrichQuinckehizolopropio.
1898,Bier,aplicococainaporviaintratecalaseispacientesparaintervencionquirurgicaenunaextremidad
inferior.Demaneraverdaderamentecientifica,Bierdecidioexperimentarensimismoysusesfuerzos
redundaronenunacefalalgiadespuesdelapunciondural
Bierdespuésdeinyectarsecocaina,hizolopropioconHildebrandt;elcualposteriorrecibioapinchazosde
agujayquemadurasdepuroenlaspiernas;incisionesenlosmuslos;avulsióndevellospúbicos;fuertesgolpes
conunmartilloytorsióndelostestículos.Hildebrandtinformoqueeldolorhabíasidomínimodurantelos
experimentos,mastardepresentonauseas,vómitosyPDPH
Tuffier,queejercíaenParis,estudiolaanestesiaespinalyen1900emitióuninformealrespecto,enelcual
externabaquelacocaínanodebíainyectarseantesdehaberdetectadoLCR
Eldesarrollodelasprimerasagujasespinalesfueparaleloaldelaanestesiaespinal.Quinckeusounaaguja
biselada,filosayhueca.Biercreosupropiaagujaafilada,quenorequeríadeintroductor;erademayorcalibre
(15o17),conbiselcortantelargo.deWhitacre,utilizabaunaagujaconpuntadelápizparareducirlaPDPHde
entre5y10%,a2%.SprottemodificolaagujadeWhitacreyen1987publicosusestudiosdemasde34000
anestesiasespinales

4. Anatomía funcional

5. Anatomía funcional

6. Anatomía funcional

7. Anatomía funcional

8. Anatomía funcional
Elsacoduralllegaalasegundavertebra
sacra(S2).Laaracnoideseslacapa
media,yelespaciosubduralestaentre
laduramadreylaaracnoidesque
tambienterminaenS2.Lapiamadrese
adhierealasuperficiedelamedula
espinalyterminaenelfilamentoterminal
(filumterminale),queayudaafijarla
medulaespinalalsacro.Elespacio
entrelaaracnoidesylapiamadrese
conocecomosubaracnoideo,ylos
nerviosespinalestranscurrenenel,igual
queelLCR.
La longitud de la medula espinal varia
según la edad. Termina en niños en L3 y
asciende para alcanzar su posición
adulta hasta el borde inferior de
L1.(50% población).

9. Anatomía funcional

10. Dermatomasy Miotomas
Dermatomas(ZONA DE PIEL
INERVADA POR UN SOLO
NERVIO ESPINAL
SENSITIVO)
(T10) al ombligo.
(T6) apendicexifoides.
(T4) los pezones.
Miotomas( MUSCULATURA
ESQUELETICA INERVADA
POR AXONES MOTORES)

11. Circulación del LCR
Se produce en los plexos coroideos alrededor
de 2ml/kg con un volumen de 150ml y una
producción global diaria de 500 ml. (a 0.35
ml/min)
se reabsorbe en las granulaciones
subaracnoideasde Pachioni
Se inicia la circulación en la encrucijada
ventricular, alcanzando el tercer ventrículo y
luego el cuarto a través del acueducto del
mesencéfalo.
La salida del LCR por el agujero de Magendiey
los agujeros laterales de Luschkainicia el
circuito subaracnoideoque esmuchomás lento.

12. Composición del LCR
Agua
Proteínas 15-45mg/100ml
Glucosa 50-75mg/100ml
Leucocitos: < 3-4 células por campo.
Cloruro 100-120 mm/l
Presión: 10-20cmH20
Densidad:1003-1010.
Ph:7.32

13. Técnica
Preparación
Posición
Proyección
Punción

14. Preparación
-Equipo
-Fármacos
-Tipo de cirugía

15. Agujas
Las agujas con punta de lápiz
proporcionan una mejor
sensación táctil de los planos de
ligamento encontrados, pero se
requiere de más fuerza para
insertarlas que para las agujas
con punta biselada. El bisel de la
aguja debe dirigirse de manera
longitudinal para disminuir la
incidencia de PDPH.
El introductor, sirve para evitar
contaminación del LCR con
pequeños fragmentos de
epidermis, que podría llevar a la
formación de tumores dermoides
de la médula espinal.

16. Elección del anestésico local
Los AL Actuan sobre las raices Raquideas y la superficie ME. Interrumpiendo de forma
transitoria La conduccion ddl impulso nervioso.
La elección del anestésico local se basa en:
potencia del mismo (liposolubilidad) bupivacaina=ropivacaina>lidocaina
inicio de accion(Pka): menor pkamenor concentracionde base libre con lo que mas droga libre
lidocaina<bupivacaina<ropivacaina
duración de la acción (unión a proteínas)
Bupivacaina>ropivacaina>lidocaina
efectos secundarios del fármaco

17. Propiedades fisico-quimicas

18. Distribucion de los AL
En contra de la
gravedas
A favor de la
gravedad

19. Efectos secundarios
La procaína es uno de los anestésicos locales más antiguos, y originalmente reemplazó a la cocaína
como fármaco de elección para la anestesia raquídea a comienzos del siglo XX. Se utilizaba para
procedimientos breves (< 1hora), esta en desuso ya q se se asocia a una frecuencia más alta de
náuseas (de etiología idiopática), tiene un índice de fracasos anestésicos relativamente elevado y su
tiempo de recuperación es más lento. Suele emplearse como solución hiperbárica en una dosis que
oscila entre 50 y 150-200 mg en una concentración al 10%.
La lidocaína se asocia a incidencia de dolor de espalda y de piernas que se produce después de su
administración intradural, en lo que se han denominado síntomas neurológicos transitorios (SNT), y
antiguamente irritación radicular transitoria.
Se aconseja el uso de lidocaína para anestesia raquídea, con las siguientes consideraciones: limitar la
dosis a 60-70 mg, inyectar la dosis a una velocidad superior a 0,2 ml/s, mantener el orificio de la aguja en
dirección cefálica.
Cuando se desean fármacos de acción más prolongada para la anestesia raquídea disponemos de cuatro:
tetracaína, bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína.

20. Tetracaína latencia de 3 a 5 minutos y dura de 70 a 180 min; se aplica a procedimientos de
duración intermedia a prolongada. La solución al 1% suele combinarse con glucosa al 10% en
partes iguales para formar un anestésico espinal hiperbárico para intervenciones quirúrgicas
perineales y abdominales. Con la tetracaína, los TNS son menos frecuentes que con la anestesia
espinal con lidocaína, sin embargo, con la adición de fenilefrina podrían presentarse.
bupivacaina la anestesia empieza al cabo de 5 a 8 min de la aplicación, y dura de 90 a 150. A
menudo se comercializa al 0.75% en dextro-sa al 8.25%. Otras formas de bupivacaína espinal
incluyen 0.5% con dextrosa o sin ella, y 0.75% sin dextrosa
ropivacaína se utiliza con frecuencia para anestesia epidural, provoca menos efectos sobre el sistema de
conducción cardíaco que la bupivacaína. En la anestesia raquídea esta diferencia es mínima, debido a las
dosis tan bajas que se usan. Cuando se compara con la bupivacaína, la dosis requerida para obtener el mismo
efecto clínico es de 1,8-2 veces

21. La levobupivacaína es la forma aislada del enantiómero (S) de la bupivacaína, y está disponible para su
administración subaracnoidea. Los datos clínicos señalan que este fármaco se convierte a bupivacaína cuando
se utiliza para anestesia raquídea,

22. Adyuvantes
•Adrenalina–aumenta la duraciondel bloqueo 1:200000. Smecola caballo.
•Bicarbonato-reduce latencia y mejora calidad del bloqueo.
•Clonidina–aumenta la duración de la analgesia dosis 2ug/kg. Recomendación 2-8
ug/kg. Atencionespecial a la hipotensión. Sedacion
•Morfina–menos liposoluble, mayor migracionrostral. Depresionrespiratoria.
•Fentanilo–800 veces mas liposoluble que la morfina. Se fija en 15 a 30 min. Efecto 2-5
hrs.

23. Posicion

24. Proyeccion y puncion
Línea media o por vía paramedial.
Los dedos que realizan la palpación (normalmente el índice y el medio)
deben identificar el área interespinosa, reconocer la extensión caudal de
la apófisis más cefálica y la línea media haciendo rodar los dedos de
dentro afuera.
Se efectúa un habón subcutáneo que recubra dicho espacio y se inserta
el introductor en el ligamento interespinoso

25. Puncion
Si el ligamento interespinoso estuviera calcificado o fuera
difícil flexionar la columna, podría utilizarse una vía de
acceso paramediana para la anestesia espinal, con el
paciente en cualquier posición, ya sea sentado, en
posición lateral
para acceso paramediana.La aguja se debe insertar a
una distancia de 1 cm en posición lateral y de 1 cm en
posición inferior a dicho punto y dirigirse hacia el centro
del espacio intervertebral

26. Abordaje paramedial de taylor
La aguja debe insertarse a una distancia de 1 cm en
posición medial e inferior respecto de la espina iliaca
posterior superior y después dirigirse en dirección cefálica,
en un ángulo de 45 a 55 grados.Esto debe ser en posición
suficientemente medial como para alcanzar la línea media
de la apófisis espinosa de L5.Después de insertar la aguja,
la primera resistencia importante que se siente es el
ligamento amarillo.

27. Efectos fisiologico del BSA
Cardiovascular
Respiratorio
Urinario
Digestivo

28. Indicaciones
Intervenciones que no requieran un nivel superior de bloqueo que sobrepase T10, y que no duren
más de 180 minutos.
La cirugía perineal (genital, proctológica).
La cirugía urológica baja (próstata, vejiga, uréter bajo,endoscopia de las vías urinarias.
cirugía de las extremidades inferiores. (Traumatologia, vascular)
La cirugía de la pared abdominal (inguinal, crural, de la línea blanca y las reposiciones de
eventraciones).
La cirugía pelviana (requiere un bloqueo con un nivel superior T6 debido a la necesaria
movilización de las asas del intestino delgado).
Obstetricia

29. Contraindicaciones
Absolutas
Rechazo o ausencia de cooperacion
Hipertensión endocraneana
Infeccioncutanealocal o vertebral
Septicemia
Afeccionneurologicaevolutiva
Hipocoagulabilidadespontanea o adquirida
Alergia documentada a AL
Hipovolemia aguda o crónica no compensada
Cardiopatía no compensada
Hipertensionarterial mal controlada
Relativas
Inestabilidad psíquica o estado de angustia
Malformaciones o alteraciones raquideas
Antecedentes de cefalea o migraña
Traumatismos craneales recientes
Afecciones neurologicasantiguas y estabilizadas

30. Complicaciones
1.Respuesta fisiológica
2.Complicaciones relacionadas con los materiales y la técnica
3.Toxicidad de las drogas

31. Complicaciones relacionadas con los
materiales y la técnica
Dolor de espalda.
Punción dural.
-Cefalea postpunción.
-Diplopía.
-Tinnitus.
Injuria nerviosa.
-Daño de raíz nerviosa.
-Daño de cordón espinal.
-Síndrome de cauda equina.
Sangrado.
-Hematoma espinal.
Aracnoiditis.No infecciosa
Infecciosas.-Meningitis

32. MUCHAS GRACIAS