Angiodisplasia expo

caso muy interresante

1. SERVICIO CIRUGIA GENERAL I 4 HIMERON LIMAYLLA VEGA MR MIGUEL LEON ESTRELLA ANGIODISPLASIA

2. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL PERU Acta Médica Peruana 2006, 23 (3): 173-179

3. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL PERU Rev. Gastroenterología Perú. 2001; 21 (4): S12- S13: Nº49

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL PERU Acta Médica Peruana 2006, 23 (3): 152-55

5. HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL DE ORIGEN OSCURO DEFINICION Aquella que persiste o recurre sin que se identifique su origen tras la realización de Endoscopia Digestiva A lta y C olonoscopia. Dos categorías: Oculta: sangrado se evidencia mediante determinación sangre oculta en heces Manifiesta: hemorragia clínicamente evidente ( hematoquecia o melenas) Anamnesis: > 50 años: Angiectasias . < 50 años: Tumores de intestino delgado. ( leiomiomas , tumores carcinoides , linfomas y adenocarcinomas) Jóvenes: Divertículo de Meckel. Evaluación de consumo de medicamentos: AINES, anticoagulantes, etc. Gastroenterology and Hepatology 2009, 5(12):839-850

6. ANGIODISPLASIA “ Lesión degenerativa con dilatación y tortuosidad de vénulas y capilares” “Ectasia vascular”, “Malformación Arteriovenosa ”, “ Angioectasia ” Anormalidad vascular más común en tracto gastrointestinal Causa más común de Hemorragia del tracto digestivo bajo en mayores de 60 años Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34

7. Lesión degenerativa vinculada con el envejecimiento No se asocia con angiomas cutáneos ni viscerales Predominan en ciego y colon ascendente Mayoría son lesiones múltiples, y su diámetro es < 10 mm Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34

8. EPIDEMIOLOGIA Prevalencia no definida (asintomáticos?) Mas frecuentemente detectada en > 60 años No hay predilección de sexo Lugar mas frecuente de presentación es Ciego y Colon A scendente Asociada a : ERC, Estenosis aortica, Enf . Von Willebrand Mas de una angiodisplasia esta presente en un 40-60% de los pacientes Tienden a ser agrupadas dentro de un segmento intestinal Ocurren lesiones sincrónicas en un 20% casos Rev col Gastroenterol 2004, 19(4): 269-76

9. Rev col Gastroenterol 2004, 19(4): 269-76 COMO SE PRESENTA? ESTOMAGO Y DUODENO Causa de Sangrado GI: 4-7% Localización: Estomago Proximal Tipo Sang : Visible 27% Oculto 22% Incidental 51%

10. Rev Col Gastroenterol 2004, 19(4): 269-76 COMO SE PRESENTA? INTESTINO DELGADO En < 50 a. SGOO es 5-7% En > 50 a. se eleva a 35% Es evaluado eficientemente c/ video capsula endoscópica COLON Sitio mas común del TD: Ciego 37% Colon Ascendente 17% Colon Trasverso 7% Colon Descendente 7% Colon Sigmoides 18% Recto 14%

11. 20-25 % Heces alquitranadas 10-15% Anemia ferropénica Más del 90% de los casos, el sangrado se detiene espontáneamente 12 SANGRADO TIPICO ANGIODISPLASIA Recurrente y de intensidad menor, aunque en 15 % se presenta con hemorragia masiva Puede presentar heces de: Color rojo brillante Coloración pardusca Melena Rev col Gastroenterol 2004, 19(4): 269-76

12. Rev col Gastroenterol 2004, 19(4): 269-76 PATOGENESIS Teorías de su Origen AD pueden desarrollarse en respuesta a obstrucción venosa crónica de bajo grado AD pueden ser complicación de isquemia mucosa crónica (OI, esfuerzo defec ) AD puede ser complicación de isquemia local asociada a enfermedad cardiaca, vascular o pulmonar AD puede ser congénitas Se ha encontrado aumento de la expresión de factores angiogénicos

13. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34 Aumento de presión intraluminal y la contracción, la vena se obstruye y dilata Venas y venulas que drenan en la mucosa son afectadas Anillo capilar se dilata y se produce una pequeña fistula arteriovenosa “ Llenado venoso precoz”, sel lo angiografico de esta lesión

14. Patología Dilatados Distorsionados Paredes delgadas Tapizados de endotelio VASOS DE LA MUCOSA LESIONES MÁS EXTENSAS Vasos dilatados y deformados que atraviesan la muscular de la mucosa

15. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34

16. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34 DIAGNOSTICO IMAGEN ENDOSCOPICA Endoscopía Digestiva Alta Colonoscopía Enteroscopía doble Balón Video Cápsula Endoscópica IMAGEN RADIOLÓGICA Angiografía Angio TEM Angio RMN Gammagrafia

17. Enteroscopio de Doble Balón Permite explorar la totalidad del intestino delgado en hasta el 86%. Via anterógrada y retrógrada. Ventajas: - Sensibilidad Dx : 46 al 81%. - Potencial terapéutico. Éxito terapéutico: 43-84%. Desventajas: - Invasivo. - T. de exploración prolongado, de 90 a 120 min. - Requiere sedación profunda o anestesia.

18. ENTEROSCOPÍA DOBLE BALÓN

19. G astrointestinal Endoscopy . 2010; 72(3) : 471-479. Video Cápsula Endoscópica Tamaño: 3 x 1 cms que contiene lentes, batería, transmisor de microondas. Se activa por aprox. ocho horas.  Sensibilidad diagnóstico de 88%-95% y especificidad de 75-95%. Aumenta en hemorragias activas. Ventajas: No invasivo. Tolerabilidad del paciente. Seguridad. Rendimiento DX. Desventajas: Falsos (+) y (-). A veces no es posible estudio completo de I.D. No terapéutico. No localización precisa. De 1° línea en el Dx . De HGIO por superioridad DX frente a otros métodos. A veces es necesario un “ second look” con VCE (positividad en 49%), sobre todo cuando de oculto se torna manifiesto o cuando hay caída de Hb >4mg/dl.

20. Gastrointestinal Endoscopy . 2010; 72(3) : 471-479 ARTERIOGRAFÍA: Sangrado activo de una tasa de 0.5 ml/min. La positividad de la arteriografía en hemorragias digestivas bajas varían de 27 a 77%. Cuando no hay sangrado activo puede mostrar patrones vasculares típicos en angiodisplasias y lesiones neoplásicas. Menos sensible que gammagrafia pero más específica para detectar localización de sangrado. Capacidad intervencionista, curativa. Inyección de vasopresina intraarterial selectiva. Embolización superselectiva ( microcoils , polivinil alcohol).

21. Gastrointestinal Endoscopy . 2010; 72(3) : 471-479 ANGIOTEM (TOMOGRAFÍA ESPIRAL MULTICORTE) Visualiza la extravasación del contraste en el lumen. Puede localizar sitio de sangrado en forma fácil y rápida y puede ser de guía para una subsecuente angiografía selectiva convencional. Para angiodisplasias : S: 67% E:100%.

22. Gastrointestinal Endoscopy . 2010; 72(3) : 471-479 MEDICINA NUCLEAR: GAMMAGRAFÍA CON HEMATÍES MARCADOS. Requiere tasa de sangrado de 0.1 a 0.4 ml/min para ser detectado. Existen dos radiotrazadores : glóbulos rojos marcados con tecnecio 99 y sulfuro coloidal. Sensibilidad de 87%. Detecta solo un área general de sangrado. GAMMAGRAFÍA CON TC99 PARA DIVERTÍCULO DE MECKEL Sensibilidad de 50-91% para detectar mucosa gástrica ectópica.

23. Gastrointestinal Endoscopy . 2010; 72(3) : 471-479 Enteroscopía I ntraoperatoria : - Requiere de la presencia simultánea del endoscopista y del cirujano (realiza las maniobras de telescopaje ). - Usada como último recurso en el manejo de SGIO luego de múltiples transfusiones y hospitalizaciones. - Tiene un buen rendimiento diagnóstico: 58-82%. - Complicaciones: 2-27% . Ileo prolongado, infección de H.Op , obstrucción intestinal, muerte.

24. TRATAMIENTO TERAPIAS ENDOSCOPICAS: Coagulación con Argón Plasma: de elección, prof 2.4 mm y diámetro 1.1 cm coagulación tejidos atravez de corriente alterna mono polar, atravez de argón ionizado Electrocoagulación: eficacia a largo plazo es cuestionada Fotocoagulación Laser: Nd-YAG, re sangrado 50% Clips endoscópicos Ligadura endoscópica Escleroterapia Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34

25. TRATAMIENTO Terapia Farmacológica Estrógeno + Progestágenos: efecto directo sobre endotelio vascular, reduce proliferación celular y formación radicales libres. Octreótido: disminución de la contractilidad musculo liso, reduciendo obstrucción crónica de la muscularis cubre venas submucosas, también inhibe FGE. Talidomida: inhibe la angiogénesis VEGF Radiológica Angiografía e Intervención T ranscateter: alternativa a la cirugía, permite localizar lesión y embolizacion transcateter superselectiva , tasa de éxitos en un 80-90%, con complicaciones de 5-9% Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34

26. TRATAMIENTO CIRUGIA Reservado para pacientes con: Sangrado agudo severo no controlado por otras alternativas S angrado crónico recurrente, dependientes de transfusión sanguínea Falla sistemática de otros tratamientos. Requiere de técnicas de localización del sitio de sangrado (pre ó intra operatorio) Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34

27. Aliment Pharmacol Ther 2014; 39: 15-34