Angulo popliteo

1. Rev Bras Ortop
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Vol. 37, Nº 10 – Outubro, 2002
AVALIAÇÃO DO ÂNGULO POPLÍTEO EM JOELHOS DE ADOLESCENTES ASSINTOMÁTICOS
ARTIGO ORIGINAL
Avaliação do ângulo poplíteo em joelhos
de adolescentes assintomáticos
*

* Resumo de tese de mestrado apresentada no Programa de Pós-Graduação
em Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Univer-
sidade Federal de São Paulo (EPM/Unifesp).
1. Mestre em Ortopedia e Traumatologia; Médico Assistente do Grupo de
Joelho e Artroscopia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da
EPM-Unifesp.
2. Professor Adjunto-Doutor e Chefe do Grupo de Joelho e Artroscopia do
Departamento de Ortopedia e Traumatologia da EPM-Unifesp.
Endereço para correspondência: Av. Heitor Villa-Lobos, 1.450 – 12245-280
– São José dos Campos, SP. Tel.: [phone], fax: [phone].
Recebido em 14/8/01. Aprovado para publicação em 3/9/02.
Copyright RBO2002
ABSTRACT
Evaluation of the popliteal angle in asymptomatic ado-
lescent knees
The authors present the evaluation of the popliteal an-
gle in asymptomatic adolescent knees. The material com-
prised 500 patients (1,000 knees). Measurement of the
popliteal angle was done using a technique almost like that
of Vernieri. Results of this evaluation were, for boys, a mean
of 157º from 10 to 13 years, 155º from 14 to 17 years, and
160º from 18 to 20 years of age. And for girls, 163º for the
first group, 165º for the second group, and 167º for the
third one.
Key words– Popliteal angle; adolescents
RESUMO
Os autores apresentam a avaliação do ângulo poplí-
teo em adolescentes com joelhos assintomáticos. O ma-
terial é constituído por 500 pacientes e 1.000 joelhos. A
medição do ângulo poplíteo foi feita utilizando técnica
semelhante à de Vernieri. Os resultados da medição do
ângulo poplíteo apresentaram, no sexo masculino, mé-
dia de 157º dos 10 até 13 anos, 155º dos 14 até os 17
anos e 160º dos 18 até os 20 anos. E, no sexo feminino,
163º no primeiro grupo, 165º no segundo e 167º no ter-
ceiro.
Unitermos– Ângulo poplíteo; adolescente
INTRODUÇÃO
A dor anterior no joelho é uma queixa bastante comum
na prática diária dos ortopedistas, acometendo tanto atle-
tas quanto pessoas sedentárias.
Sua etiologia é multifatorial e há consenso na literatura
de que seu tratamento deva ser inicialmente clínico, fican-
do o operatório reservado para os casos de falha desse.
Um recurso freqüentemente utilizado para o tratamento
dos pacientes com esse tipo de dor é o alongamento mus-
cular.
No estudo do encurtamento da musculatura isquiotibial,
não há preferência nítida, na literatura, para um sistema de
avaliação dos encurtamentos dos flexores da coxa
(1)
.
Há, também, imprecisão na definição do ângulo poplí-
teo e do seu ângulo suplementar, bem como do ponto de
extensibilidade muscular avaliado.
A maioria dos estudos sobre o ângulo poplíteo concen-
tra-se em crianças
(2,3,4)
. Em nosso meio não há um padrão
de normalidade para o ângulo poplíteo na adolescência,
período que a Organização Mundial de Saúde define como
sendo a faixa etária compreendida entre os 10 e 20 anos e
que, segundo o consenso da literatura, é a mais acometida
pela dor anterior no joelho.
Nosso objetivo neste estudo foi avaliar as variações do
ângulo poplíteo em adolescentes com joelhos assintomáti-
cos, no nosso meio.

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Objetivamos, ainda, determinar a influência do encurta-
mento dos músculos gastrocnêmios na variação do ângulo
poplíteo.
MATERIAL E MÉTODOS
Material
Entre janeiro de 1999 e agosto de 2000, no
DOT-EPM-
Unifesp, foram avaliados 500 adolescentes (1.000 joelhos)
sem quaisquer queixas relacionadas à articulação, prove-
nientes da clínica particular (Medvale), ambulatório orto-
pédico hospitalar (Hospital Nossa Senhora de Fátima/Clí-
nica São José) e pronto atendimento ortopédico (Hospital
Vereador José Storopoli e Hospital São Paulo). Todas as
avaliações foram feitas pelo mesmo examinador.
Para a medida dos ângulos foi usado um goniômetro
padrão de plástico. Os indivíduos com qualquer queixa re-
ferente ao joelho ou com sintomatologia possivelmente
associada com encurtamentos dos grupos musculares pes-
quisados foram excluídos do estudo.
Foram excluídos também os atletas de alto nível (enten-
dendo-se como tais aqueles que treinam diariamente sob
supervisão técnica ou que participam de times ou seleções
oficiais).
Foram ainda excluídos os indivíduos com encurtamento
dos flexores da coxa maior que 10º, pesquisado na mano-
bra de Thomas.
Consideramos, para a avaliação, o sexo, a idade, a etnia,
o lado, a dominância e a freqüência de atividade física.
Nossa amostra foi composta de 500 indivíduos (tabela
1), perfazendo um total de 1.000 joelhos (500 esquerdos e
500 direitos).
Métodos
Os voluntários foram submetidos a um exame ortopédi-
co geral, objetivando-se excluir da amostra indivíduos com
possíveis alterações dos joelhos ou relacionadas com o
encurtamento dos músculos pesquisados (como, por exem-
plo, dorso curvo, dorsolombalgias, ciatalgias, aplanamen-
to lombar postural, alterações neurológicas). Foram então
colocados em decúbito dorsal horizontal (
DDH), sendo ini-
cialmente realizada a manobra de Thomas, pesquisando-
se a contratura em flexão do quadril que, quando encontra-
da maior que 10º, excluiu o paciente da amostra.
Foram pesquisadas as retrações da cápsula posterior do
joelho e, quando encontradas, excluíram o paciente da
amostra.
A avaliação do ângulo poplíteo foi feita como preconi-
zou Vernieri
(1)
, com o indivíduo em DDH, o quadril do mem-
bro inferior testado fletido a 90º, o membro inferior con-
tralateral em extensão completa sobre a mesa de exame,
não sendo permitida a flexão do quadril ou joelho. A se-
guir, o joelho do membro testado foi estendido passiva-
mente, com o pé em abandono, até o ponto no qual se per-
cebia a primeira resistência do músculo ao alongamento.
Nesse ponto foi feita a medição do ângulo, com um dos
braços do goniômetro alinhado com o eixo da coxa e o
outro com o eixo da perna (fig. 1). Os valores desse ângulo
foram chamados de ângulo poplíteo em extensão (
APext).
Em seguida, a manobra foi repetida, com o pé em dorsi-
flexão passiva máxima, observando-se o ponto R1 do joe-
lho (fig. 2). O ângulo medido nesse ponto foi denominado
ângulo poplíteo em dorsiflexão (
APdors). Objetivou-se, com





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AVALIAÇÃO DO ÂNGULO POPLÍTEO EM JOELHOS DE ADOLESCENTES ASSINTOMÁTICOS
paramétrico para duas amostras independentes de Mann-
Withney.
Em todos os casos, o nível de rejeição da hipótese de
nulidade foi fixado sempre em um valor menor que ou igual
a 0,05 (5%).
As médias foram calculadas e apresentadas a título de
informação.
Não se calcularam desvios padrões, pois, quando usa-
mos testes não paramétricos, estamos pressupondo que a
distribuição das variáveis em causa não se comporta como
curva de Gauss e, portanto, não há sentido em seu cálculo.
RESULTADOS
O teste de Wilcoxon para a variável
APext, bem como
para a variável
APdors, avaliando possíveis diferenças en-
tre os lados direito e esquerdo, mostrou não haver diferen-
ça estatisticamente significante entre os lados, em nenhum
do três grupos etários, tanto no sexo masculino quanto no
feminino. O teste de Kruskal-Wallis, para a variável
APdors
(juntando-se os lados direito e esquerdo como uma única
variável, uma vez que não se observou diferença estatisti-
camente significante entre eles), avaliando possíveis dife-
renças entre os três grupos etários, mostrou não haver, em
nenhum dos sexos, diferença estatisticamente significante
para os valores do ângulo poplíteo com dorsiflexão do pé.
Porém, quando o mesmo teste foi realizado para a variá-
vel
APext, foi encontrada diferença estatisticamente signi-
ficante para os seus valores na comparação entre os três
grupos etários, em ambos os sexos.
Nesses casos, o teste de comparações múltiplas mostrou
que no sexo masculino essa diferença se deu com o grupo
II apresentando valores do
APext menores que o grupo III,
e, no sexo feminino, com o grupo I apresentando valores
do
APext menores que o grupo III.
DISCUSSÃO
Ao estudarmos os encurtamentos da musculatura poste-
rior da coxa, não encontramos padronização, desde as téc-
nicas para sua medição, até sua nomenclatura
(1,4,5)
.
Entre as diversas técnicas de avaliação do comprimento
dos isquiotibiais
(6,7,8,9,10,11)
, está a medição do ângulo poplí-
teo. Aí, também não há consenso com relação a sua defini-
ção e como deveria ser feita sua medida.
O teste do ângulo poplíteo foi originalmente descrito por
Amiel-Tison
(2)
, em 1968, e media o ângulo formado na re-
gião posterior do joelho. Bleck
(3)
, em 1979, chamou de ân-

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isso, avaliar o efeito do encurtamento dos gastrocnêmios
no ângulo poplíteo.
A fim de melhorar os parâmetros de comparação, a nos-
sa amostra foi dividida em três grupos com relação à idade
(tabela 2): grupo I, de 10 até 13 anos (esqueleticamente
imaturos); grupo II, de 14 até 17 anos (fase de maturação);
grupo III, de 18 até 20 anos (esqueleticamente maduros).
Método estatístico
Para a análise estatística foram utilizados o teste não
paramétrico para duas amostras não independentes de Wil-
coxon, o teste não paramétrico para K amostras indepen-
dentes de Kruskal-Wallis, complementado, quando neces-
sário, pelo teste de comparações múltiplas, e o teste não

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gulo poplíteo aquele formado entre o eixo da perna e o
prolongamento do eixo da coxa, na região anterior do joe-
lho. Alguns autores
(4,12,13)
fizeram a medida do ângulo po-
plíteo dessa maneira; outros
(14,15)
, porém, fizeram a medi-
ção do déficit angular em relação à extensão total passiva
do joelho, com a mesma técnica de Bleck
(3)
, mas não deno-
minaram esse ângulo como ângulo poplíteo. E Forlin et
al
(5)
o denominaram ângulo suplementar.
Em nosso meio, Vernieri
(1)
definiu o ângulo poplíteo
como sendo o ângulo formado pelo eixo do fêmur e da
tíbia, estando a coxofemoral em flexão de 90º, a contrala-
teral em extensão máxima possível e o paciente em decú-
bito dorsal, medindo o ângulo formado na face posterior
do joelho. Acreditava ser essa a melhor maneira de avaliar
o comprimento dos flexores do joelho, pois o valor do ân-
gulo seria diretamente proporcional ao comprimento mus-
cular e inversamente proporcional ao seu encurtamento.
Kuo et al
(16)
e Fulkerson et al
(17)
mediram o ângulo poplí-
teo dessa mesma maneira.
Buscando uma tentativa de padronização racional para a
definição do ângulo poplíteo, verificamos que um ângulo,
por definição na geometria plana, é um par de linhas (L1,
L2) originadas em um ponto chamado de vértice do ângu-
lo. Se a rotação for tomada como um conceito primário ao
ângulo, então esse ângulo (L1^L2) pode ser definido como
a rotação anti-horária ou a quantidade de uma volta em
torno do vértice, necessária para fazer L1 coincidir com
L2 e, por definição, o ângulo de 180º-aº é o suplemento do
ângulo com aº. Sendo assim, concordamos com Vernieri
(1)
e consideramos que o método de avaliação do ângulo po-
plíteo pela técnica de Bleck é, na verdade, a medida do
ângulo suplementar do ângulo poplíteo (
AP), como Forlin
et al
(5)
já o haviam definido em seu estudo. Se considerar-
mos o eixo da perna como uma linha L1, o joelho como o
vértice do
AP e o eixo da coxa como uma linha L2, com o
joelho em extensão completa, teremos 180º. Para que ti-
véssemos 0º, seria necessária a sobreposição dessas linhas,
o que é impossível. Dessa maneira, acreditamos que, por
definição matemática, só pode ser chamado de ângulo po-
plíteo aquele medido na face posterior do joelho.
Com relação à técnica de medição do ângulo poplíteo
descrita por Amiel-Tison
(2)
, com o quadril em flexão sufi-
ciente para que a coxa encoste no peito ou na barriga do
paciente, concordamos com Reade et al
(4)
, que consideram
que essa maneira torna a técnica menos exata com relação
aos parâmetros de comparação, uma vez que, dependendo
do diâmetro abdominal do paciente examinado, teremos
um grau diferente de flexão do quadril. Fazendo-se a me-
dição com o quadril fletido a 90º, podemos obter melhor
padronização da técnica.
Também visando uma padronização, mantivemos o mem-
bro contralateral em extensão total durante a medição, pois
concordamos com Malheiros et al
(12)
em que a semiflexão
do joelho ou quadril opostos altera o ângulo pelvifemoral,
facilitando a extensão do joelho examinado. Pela mesma
razão, pesquisamos o encurtamento dos flexores do qua-
dril e as retrações da cápsula posterior, que, além de alterar
a medida do ângulo poplíteo, pode levar ao surgimento da
dor anterior no joelho
(18)
, e excluímos de nossa amostra
aqueles que os apresentavam.
Outro ponto de possíveis divergências na medição do
ângulo poplíteo é o momento da extensão do joelho no
qual é tomada a medida do ângulo.
Buscando qual seria o melhor ponto para a medição do
ângulo poplíteo, encontramos a definição de comprimento
muscular de repouso (
CMR)
(19)
, que significa o ângulo da
articulação no qual um músculo ou grupo muscular pode
gerar sua força de contração isométrica máxima. E que
coincide com aquele comprimento no qual este músculo
exibe sua primeira resistência à tensão. Esse primeiro en-
contro com uma resistência ao alongamento passivo pode
ser também chamado de ponto R1 e representa o
CMR.
Se continuarmos aplicando uma força de tensão a esse
músculo após o encontro do ponto R1, podemos obter au-
mento do seu comprimento, chegando ao ponto que pode
ser chamado de R2, que representa o comprimento máxi-
mo atingido por esse músculo sob a ação de uma força
externa de tensão, refletindo as propriedades viscoelásti-
cas do músculo, do tecido conjuntivo, da cápsula articular,
dos vasos sanguíneos e nervos, enquanto R1 representaria
a sobreposição ideal do filamento contrátil e a disposição
ótima do tecido conjuntivo a ele relacionado, juntamente
com um componente de resposta neural máxima ao alon-
gamento imposto ao tecido.
Sendo assim, acreditamos que o ponto de extensão do
joelho mais indicado para a medição do ângulo poplíteo é
o ponto R1.
Uma vez que estávamos avaliando indivíduos em desen-
volvimento, preocupamo-nos com as prováveis influências
que o crescimento ou a puberdade poderiam exercer sobre
o comprimento dos isquiotibiais, mas, de acordo com a
literatura
(16,20)
, isso não ocorre.
As variações do ângulo poplíteo foram estudadas com
relação ao lado, sexo e idade.

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Com relação à dominância, em nossa amostra, o número
de sinistros é muito pequeno (3,6%), sendo menor do que
sua freqüência normal na população geral (ao redor de 5%).
Assim, decidimos não levar em conta essa variável; além
disso, Malheiros et al
(12)
não encontraram diferença esta-
tisticamente significante entre 522 crianças destras e 66
sinistras com relação ao
AP.
Com relação à atividade física, apenas excluímos de nos-
sa amostra os atletas de alto nível.
Com relação à etnia, nossa população é altamente mis-
cigenada, sendo assim, a nosso ver, impossível fazer uma
diferenciação criteriosa em nossa amostra.
Nossos resultados são de difícil comparação com alguns
trabalhos da literatura
(2,3,4)
devido às diferenças entre as
amostras, principalmente com relação à idade.
Nossos resultados mostraram, no sexo masculino, mé-
dia de 157º dos 10 até 13 anos de idade, 155º dos 14 até os
17 anos e 160º dos 18 até os 20 anos. E no sexo feminino,
163º no primeiro grupo, 165º no segundo e 167º no tercei-
ro. Esses valores são bastante próximos aos de Vernieri
(1)
e
de Kuo et al
(16)
.
Com relação aos lados direito e esquerdo, nossos resul-
tados mostraram-se semelhantes aos de Malheiros et al
(12)
,
não tendo sido encontrada diferença estatisticamente sig-
nificante entre eles.
Em nossa amostra encontramos comprimento maior dos
isquiotibiais no sexo feminino, o que parece ser um con-
senso na literatura
(1,5,12,13,16)
.
Encontramos diferença estatisticamente significante nos
valores do ângulo poplíteo entre os grupos etários de 14
até 17 anos e 18 até 20 anos no sexo masculino e nos gru-
pos de 10 até 13 anos e 18 até 20 anos no sexo feminino,
sendo que o ângulo poplíteo, em nossa amostra, se apre-
sentou maior na faixa etária dos 18 até os 20 anos, levando
a uma observação diferente daquela feita por Forlin et al
(5)
e depois por Malheiros et al
(12)
.
Se buscarmos uma explicação para essa aparente con-
tradição, verificaremos que, no primeiro estudo, a idade
variava de seis até 15 anos e, no segundo, de sete até 13
anos. Se observarmos os nossos resultados, no sexo mas-
culino, o ângulo poplíteo apresenta diminuição de seus va-
lores no grupo de 10 até 13 anos em relação ao grupo de 14
até 17 anos e, a partir de então, passa a aumentar. Assim,
se considerarmos as faixas etárias, pode ser que essa con-
tradição de resultados não exista e que essa diminuição do
ângulo poplíteo possa ter alguma relação com a fase de
maturação esquelética e, ainda, que esse encurtamento tem-
porário se corrija espontaneamente na maioria dos casos.
No sexo feminino, talvez, essas variações do ângulo poplí-
teo ocorram em uma fase um pouco mais precoce do que
no sexo masculino, da mesma forma que a maturação es-
quelética. Isso explicaria também observarmos, no sexo
feminino, o mesmo padrão de aumento do ângulo poplíteo
com a idade, porém de forma gradativa, havendo uma di-
ferença estatisticamente significante entre os valores mé-
dios do ângulo poplíteo apenas entre o grupo de 10 até 13
anos e o grupo de 18 até 20 anos.
O estudo de Jozwiak et al
(13)
, em 920 indivíduos saudá-
veis, de três até 19 anos de idade, encontrou valores limi-
tes do ângulo poplíteo (medido pela técnica de Bleck) para
o sexo masculino de 40º entre três e cinco anos, 50º entre
seis e 15 anos e 40º entre 16 e 19 anos; e, para o sexo
feminino, 30º entre três e cinco anos, 45º entre seis e 14
anos e 30º entre 15 e 19 anos. Esses dados corroboram
nossa observação. Seus resultados mostram haver diminui-
ção natural no comprimento dos isquiotibiais, um pouco
antes do estirão de crescimento da puberdade. Essa dimi-
nuição ocorreu, no sexo masculino, na faixa etária dos seis
até os 15 anos, enquanto que, no feminino, dos seis até os
14 anos. De forma semelhante ao que observamos, esse
encurtamento sofre correção espontânea com o aumento
da idade.
Em nossa amostra, composta por indivíduos sem quais-
quer queixas relacionadas aos joelhos, obtivemos valores
para o ângulo poplíteo que variaram de um mínimo de 120º
a um máximo de 180º. Esses dados levam-nos a concordar
com Forlin et al
(5)
em que a retração da musculatura isquio-
tibial não está relacionada de maneira constante à dor an-
terior do joelho. Levam-nos também a concordar com Ma-
lheiros et al
(12)
em que a medida do ângulo poplíteo
apresenta grande variabilidade, não nos permitindo esta-
belecer um valor de normalidade.
Com relação ao estudo da variação do ângulo poplíteo
com o pé em dorsiflexão, encontramos um comportamen-
to semelhante ao do ângulo poplíteo medido com o pé em
abandono. Não houve diferença estatisticamente signifi-
cante entre os lados, no sexo masculino ou feminino, em
nenhuma das faixas etárias.
O sexo feminino continuou apresentando maior compri-
mento muscular em relação ao sexo masculino.
Porém, quando comparamos os valores do ângulo poplí-
teo medido com o pé em dorsiflexão, não observamos di-
ferença estatisticamente significante entre as diversas fai-
xas etárias, ao contrário do que aconteceu com a medida

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feita com o pé em abandono. Apesar disso, as medidas
mostraram o mesmo padrão crescente no sexo feminino,
com valores de 158º dos 10 até os 13 anos, 161º dos 14 até
os 17 anos e 162º dos 18 até os 20 anos. E, no sexo mascu-
lino, 153º no primeiro grupo, 151º no segundo e 156º no
terceiro, mostrando o mesmo padrão de diminuição entre
14 e 17 anos, com posterior compensação.
As medidas do ângulo poplíteo, com o pé em dorsifle-
xão, foram sempre menores do que aquelas feitas com o pé
em abandono, pois estão sujeitas à ação dos encurtamen-
tos dos gastrocnêmios. Sendo assim, não há sentido em
compararmos ambas entre si. Entretanto, essas diferenças
chamam atenção para o fato de variações na técnica de
medição do ângulo poplíteo poderem alterar seu resultado.
A medida do ângulo poplíteo com o pé em dorsiflexão,
talvez, seja uma boa maneira para avaliarmos, indiretamen-
te, o comprimento dos gastrocnêmios. E essa talvez seja a
melhor maneira de avaliarmos o comprimento dos isquio-
tibiais na paralisia cerebral, pois, para a marcha é necessá-
rio um pé plantígrado, porém isso necessita mais estudos.
CONCLUSÕES
1) Ocorre diminuição nos valores do ângulo poplíteo,
na faixa etária de 14 até 17 anos, para o sexo masculino.
Porém, esses valores sofrem correção espontânea com a
progressão da idade.
2) Os valores do ângulo poplíteo aumentam progressi-
vamente com a idade durante a adolescência, para o sexo
feminino.
3) Obtivemos, em nossa amostra, valores para o ângulo
poplíteo que variaram de um mínimo de 120º a um máxi-
mo de 180º.
4) A grande variação das medidas do ângulo poplíteo
não nos permite estabelecer um valor de normalidade.
5) Em nossa amostra encontramos comprimento maior
dos músculos isquiotibiais no sexo feminino.
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