ANIXOMETROPIA Y ANISEICONIA

ANIXOMETROPIA Y ANISEICONIA

1. Anisometropia y aniseiconia Tratamiento optométrico

2. Anisometropia Etimológicamente la anisometropia proviene de la suma de términos griegos que significan: anisos—desigual, metro-medida, opia-vista. Podemos definir la anisometropía como “la diferencia en el estado refractivo cuantitativa entre los dos ojos”, esta diferencia deberá ser mayor o igual a una dioptría según las clasificaciones oficiales. D ebemos mencionar que consultando diferentes bibliografías algunos autores proponen el hecho de una diferencia mayor incluso llegando a 3.00 dioptrías de diferencia, sin embargo la mayoría coincide solo en una dioptría, por que esta dioptría nos determinara una diferencia suficiente como para que el sistema visual no pueda generara una fusión en el córtex cómoda y sencilla.

3. Aniseiconia Esta diferencia de refracción puede afectar el tamaño de la imagen retiniana, provocando una dificultad en la fusión cortical. Por ello esa diferencia podría generar una condición denominada aniesiconia. Este termino proviene del griego, anisos-desigual, eikoon-imagen, literalmente imágenes desiguales. Este problema esta referida a que la condición binocular de imágenes retinianas desiguales o diferentes en forma o tamaño entre ambos ojos. Se considera clínicamente significativa cuando la diferencia entre imágenes es del 0.75%, o superior, aunque antiguamente se pensaba que el limite era de 5 %, pudiendo provocar poca o ninguna sintomatología, pero cuando son superiores a 10% provocara diplopía, el fenómeno de confusión, posibles supresiones en distintos niveles y distancias, por tanto no podrán ser toleradas.

4. Aniseiconia El tamaño de cada imagen depende de la imagen retiniana formada por los dioptros del ojo, la distribución de los fotoreceptores y el proceso fisiológico y cortical. Por todo esto, las dos imágenes rara vez son iguales. Existen diferencias normales cuando se mira objetos situados a la derecha o izquierda, o cuando están situados a diferentes distancias de los ojos. Estas disparidades normales del tamaño de la imagen forman la base de la estereopsis y proporcionan una señal que indica donde esta un objeto respecto de otro. Sin embargo diferencias exageradas pueden causar síntomas molestos

5. Imágenes resultantes de diferentes tamaños y formas por diferentes estados refractivos respecto al círculo de mínima difusión

6. Criterios básicos de compensación El concepto critico entonces será el de compensar la anisometropia de manera de permitir la fusión, minimizando la aniseiconia. Como regla general es preferible compensar totalmente la anisometropia , así AO obtendrán la mejor imagen retiniana posible, sin embargo será necesario valorar la tolerancia anisometropica por los posibles efectos secundarios de la inducción de la aniseiconia.

7. Criterios básicos de compensación Las consideraciones ópticas a tener en cuenta al prescribir la anisometropia son: La posibilidad de inducir una aniseconia como consecuencia de la diferente magnificación óptica de las imágenes de cada ojo. La aparición de diferentes efectos prismáticos por el descentramiento en las miradas laterales que ´pueden causar problemas de fusión motora. La diferencia en el estimulo de acomodación entre los dos ojos al compensarlo con lentes oftálmicos en una anisometropia elevada.

8. Etiología de la anisometropia La anisometropia puede tener causas congénitas o adquiridas

9. Causa congénita Anisometropia inducida por glaucoma, cataratas otras alteraciones oculares congénitas. También por la aparición de forma congénita de errores refractivos diferentes entre ambos ojos como la hipermetropía, miopía o astigmatismo.

10. Causa adquirida Anisometropia que se va desarrollando durante la evolución de ametropías que ocasionan un cambio refractivo diferentes en ambos ojos. La afaquia o pseudoafaquia, especialmente en casos de cirugía monolateral, como la queratoplastia, cirugía refractiva, por desprendimiento de retina , etc….

11. Fisiopatología de la anisometropia Anisometropia axial Ocasionada por una diferencia entre la longitud axial de cada ojo, particularmente en anisometropias mayores de 5.00 dioptrías. Anisometropia refractiva Causada por la diferencia entre la posición o forma de los componentes ópticos del ojo, principalmente del cristalino y cornea. Se observa típicamente en individuos con anisometropia entre 3.00 a 5.00 dioptrías. Anisometropia mixta Se da por la presencia conjunta de anisometropia axial y refractiva

12. Clasificación de la anisometropia por la combinación dióptrica Anisometropia miopica simple Se caracteriza por que uno de los ojos es emétrope y el otro tiene hipermetropía o miopía, con la condicionante que debe ser mayor a una dioptría. Anisometropia miopica simple Anisometropia hipermetropica simple Anisometropia miopica compuesta Se caracteriza por que ambos ojos tienen la misma ametropía, miopía o hipermetropia, sin embargo la condicionante es que debe ser mayor a una dioptría. Anisometropia miopica compuesta Anisometropia hipermetropica compuesta Anisometropia antimetrope Se caracteriza por que ambos ojos tienen ametropías, sin embargo el ojo derecho presenta un valor refractivo diferente a una dioptría de miopía respecto al ojo izquierdo de hipermetropía o viceversa. Anisometropia antimetrope (mixta o antimetropia)

13. Clasificación por su magnitud Anisometropia leve de 0.00 a 2.00 Dioptrías Anisometropia elevada de 2.00 a 6.00 dioptrías Anisometropia muy elevada mayor de 6.00 dioptrías.

14. Clasificación de la anisometropia en relaciona su magnitud y sintomatología. Clase I I nferior a 1.50 A mbos ojos se utilizan conjuntamente con fusión visión estereoscópica desarrollada los síntomas se dan en relación al error refractivo que con la anisometropia. Clase II Entre 1.50 y 3.00 dioptrías Suele haber supresión central del ojo no dominante, es decir solo suprimen a la hora de realizar tareas que requieran una buena AV pueden presentar fusión periférica pero no estereopsis fina.

15. Clasificación de la anisometropia en relaciona su magnitud y sintomatología Clase III Mayor de 3 dioptrías E l mejor ojo se puede compensar hasta alcanzar una AV 1.0y el otro podrá ser ambliope o es necesario su hipo compensación para evitar los síntomas, puede presentar visión simultanea compruebas fuertes de estímulos oculares como por ejemplo en Maddox, pero no presentan estereopsis, no tienen síntomas por existir supresión. No tiene estrabismo al existir fusión periférica.

16. Clasificación de la anisometropia en relaciona su magnitud y sintomatología Clase IV Cualquier dioptría o combinación en magnitud La Av. del paciente con compensación suele ser elevada en AO pero este no utiliza los dos ojos al mismo tiempo, con frecuencia en pacientes con anisometropia miopica simple donde el ojo emétrope se usa para lejos y el miope para cerca. Se parece a la anisometropia clase III pero sin presencia de ambliopía, estos pacientes no necesitan generalmente de hipocorreecciones. Clase V Cualquier dioptría o combinación en magnitud Paciente alcanza buena AV CC, presenta estereopsis y fusión, pero al utilizar su corrección de forma binocular esta incomodo y no suele tolerar su corrección total, aun con anisometropias leves. Estos casos precisan de hipo compensación en uno de sus ojos.

17. Clasificación de la aniseiconia En general consideraremos los siguientes tipos de aniseiconia por el resultado de la formación de imágenes retinianas: a)Irregular : que se produce cuando una de las imágenes presenta diferentes aumentos en diferentes direcciones del espacio. b) Regular: cuando los aumentos se presentan en dos direcciones ortogonales. Este tipo de aniseiconia es el más común y se suele subclasificar en cuatro tipos: horizontal, vertical, total y oblicua. c)Horizontal : los aumentos sólo se dan en la dirección horizontal d)Vertical : los aumentos sólo se dan en la dirección vertical e )Total (u overall): se dan aumentos tanto en la dirección vertical como en la horizontal. f ) Oblicua : similar a la total, pero en direcciones que no coincidan con las de 0° y 90°. El aumento producido en la imagen retiniana a consecuencia de una aniseiconia hará que la imagen de un círculo degenere en una elipse, que se conoce como elipse aniseicónica.

18. Ejemplos gráficos de los posibles aumentos de las imágenes retinianas producidas por una aniseiconia, hará que un circulo degenere en una elipse.

19. Test de B ruckner

20. Anisometropia axial

21. Síntomas de la anisometropia y aniseiconia Estos síntomas son similares a los que presentan los demás errores refractivos, dependiendo de la magnitud y de la ametropía con la que se asocie. En hipermetropías siempre estarán los síntomas astenopicos . En miopías y antimetropias no tienen síntomas astenopicos . En muchos casos la sintomatología es secundaria a la aniseiconia inducida por la Rx , refiriendo el paciente intolerancia a la compensación exacata de su ametropía.

22. Signos clínicos El signo clínico por excelencia es nada más que la presencia de una diferencia de estado refractivo entre ambos ojos con o sin afección de la AV. En la anisometropia la Av puede aparecer disminuida (ambliopía). También se puede dar en grandes anisometropias miopicas compensadas que suelen mejorar al corregirlas mejor con lentes de contacto(por el aumento en la imagen retiniana que provoca la lente de contacto. Recordemos siempre que es un problema de visión binocular así que también se afecta con disminución de estereopsis o supresión central, principalmente en casos de anisometropia congénita.

23. Pruebas diagnósticas para la aniseiconia La aniseiconia se puede detectar por la medida del tamaño de imágenes retinianas correspondientes a cada ojo por separado. La aniseiconia puede detectarse midiendo el tamaño de las imágenes retinianas, existen pruebas específicas para la comparación de tamaños de imágenes diplopicas , como el test de las medias lunas rojo verde, que consiste en unas láminas que muestran un cierto número de parejas de semicírculos enfrentados, uno rojo y otro verde. En este se presenta ante la persona unas imágenes de comparación, este deberá llevar unas lentes también en color rojo y verde debe discernir si uno den los semicírculos de la pareja tiene mayor diámetro vertical que le otro. Las diferencias se van incrementando en cada pareja de 0.5% en 0.5 hasta el 5%. Una vez identificada la aniseiconia se podría compensar con lentes iseiconicas.

24. Test de medias lunas

25. Lentes iseiconicas Son lentes que se caracterizan por estar compuestas por unas lentes neutras con la magnificación basada en la diferencia de curvatura frontal y espesor central, cada lente produce una magnificación que va desde 0.5% al 5.0 %. Así los síntomas disminuyen o desaparecen al igualar por la magnificación del ojo con la imagen más pequeña. Son lentes funcionales en presentación Clip- on .

26. Lecturas queratometricas como factor de compensación iseiconica La queratometria es la medida objetiva de los radios de curvatura principales anteriores de la córnea. Este dato nos puede dar una base para determinar de forma específica alguno de los posibles resultados del valor obtenido hallado en la forma de la proyección de la imagen en la retina, una curvatura más pronunciada podrá formar una imagen con mayor aberración y una más plana genera una imagen con menor aberración cromática periférica especialmente en los casos de astigmatismo. La aplicación más simple está relacionada a que si las lecturas queratometricas son iguales o muy similares se puede considerar que es una anisometropia axial netamente, sin embargo si existe diferencia esta anisometropia será refractiva.

27. Incidencia de la aniseiconia Si bien no muchos pacientes presentaran aniseiconia la mayor frecuencia será la anisometropia , por tanto estaremos alertas en estos casos antes de pedir los lentes oftálmicos al laboratorio. La estadística obtenida en bibliografía optometría nos demuestran de un total de 210 pacientes 16.5 % presentaran anisometropia , por consiguiente posiblemente presentaran también aniseiconia Otro tipo de estadística nos demuestra en sus datos que del 5 % al 10% en pacientes mayores de 20 años presentaran aniseiconia Richman Jack, Guía de Terapia Visual .

28. Incidencia de la aniseconia No debemos olvidar de un grupo importante que está en riesgo de presentar aniseiconia, estos son las personas adultas mayores con cataratas, algunos de estos pacientes al tener ausencia total del cristalino se denominan afaquicos , la consecuencia lógica será que tendrán una gran diferencia de medida de un ojo respecto al otro y lógicamente presentaran aniseiconia. Por otra parte los pseudo afaquicos , que se caracterizan por que también tienen la ausencia de cristalino pero están reemplazados por un lente intraocular, sin embargo se podrían obtener un cálculo inadecuado del lente intraocular, por tanto, suele generar diferencias en las medidas totales y generar aniseiconia monolateral o bilateral modificando el tamaño de las imágenes retinianas, para ello deberemos modificar el tamaño de las imágenes con lentes de contacto o lentes iseiconicas.

29. Corrección de la anisometropia Previamente es fundamental determinar los grados de la visión binocular con luces de Worth, estereopsis especialmente, informa sobre el nivel de fusión especialmente.

30. Anisometropia en niños En estos casos se asocia frecuentemente a una ambliopia y estrabismo. La actitud tiene que ser la de prescribir la Rx más exacta posible incluso con diferencias de 0.25, en especial bajo ciplopegia , e iniciar terapia de oclusión mejor obturación, controlando la dominancia. Revisar al niño hasta los doce años por la posibilidad que aparezcan pequeños desvíos latentes o manifiestas. La TV estará dirigida a entrenar la fusión y evitar la supresión.

31. Anisometropia en adultos La compensación debe proporcionar la máxima AV con la mayor comodidad. Como norma se suele aceptar no compensar anisometropias mayores de 3.00 dioptrías con anteojos. Además dependiendo del tipo de anisometropia se puede compensar con el concepto previo de la monovisión esto dependerá del tipo de anisometropia un ojo para lejos y otro para cerca, según las necesidades.