Anomalías_de_la_duración_del_embarazo[1].pptx

Medicina

1. Anomalías de la duración del embarazo

2. Introducción Se considera anomalía cuando el parto se produce fuera del limite considerado fisiólogo para la duración de la gestación (37 a 41 semanas completas). A medida que el parto se aleja de la banda gestacional del termino hacia el pre o el postérmino, la mortalidad neonatal precoz aumenta en forma significativa .

3. Parto prematuro Se denomina parto prematuro o pretérmino al que se produce antes de las 37 semanas de gestación o 259 días posconcepcionales puede ser de inicio: Espontaneo: representa el 31-45%. Yatrogénico: Inducido por indicación medica.

4. Clasificación La OMS ha clasificado a los niños prematuros de acuerdo a su edad gestacional en: Prematuro extremo : Menos de 28 semanas. Muy prematuro: entre los 28 a 32 semanas Prematuro entre moderado y tardío : Entre las 32 a 37 semanas. Mientras tanto en neonatología se denomina: Pretérmino tardío: Al que nace entre 34 a 36 semanas. Moderado al que nace entre las 28 a 32 semanas . Pretérmino extremo (inmaduro): < de 28 semanas.

5. Etiología Se han descrito diferentes mecanismos de iniciación del parto prematuro esta diversidad de factores encontrados hace que aun se hable de una etiopatogenia multifactorial: estrés psicosocial materno: puede producir estrés fetal con una reducción del flujo uteroplacentario y puede activar prematuramente el mecanismo fetal del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.

6. Etiología Las infecciones ascendentes del tracto genitourinario: estas infecciones junto con las amnióticas contribuyen a la activación de las interleuquinas . El embarazo múltiple y en el hidramnios : Se produce una sobre distensión del útero que puede exceder su capacidad de compensación y ser causa de parto prematuro. Intervalo intergenésico: Cuando menor sea el intervalo intergenésico mayor riesgo de parto prematuro.

7. Factores de riesgo Están fuertemente ligados a 3 grandes problemas de fondo como ser: Ambientales, socioeconómicos y educacionales Si bien esta división puede ser controversial cuando se analiza un factor en particular resulta de ayuda para orientar las acciones en el control prenatal

8. Factores potencialmente removibles durante el embarazo Bacteriuria asintomática infección urinaria. Infección ovular-fetal vaginosis Insuficiente guanacia de peso materno Trabajo con esfuerzo físico Incompetencia itsmico cervical y acortamiento del cuello uterino Hidramnios. Inducción del parto o cesarea anticipada.

9. Factore no removibles pero controlables durante el embarazo pobreza. Bajo peso previo materno Desnutrición materna edad menor a 17 o mayor a 35 rotura prematura de membranas embarazo múltiple malformaciones y miomas uterocervicales partos pretérmino previos al embarazo actual.

10. Marcadores biológicos predictores del parto prematuro Se han investigado algunos mecanismos patogénicos como marcadores biológicos para la predicción del parto prematuro: los niveles de factor liberador de corticotropina aumentan de manera progresiva, alcanzando un pico cerca del momento del parto. resultados similares se han encontrado con la determinación del estriol en la saliva, de interleuquina de fibronectina en la secreción cervicovaginal y con el monitoreo de la actividad uterina mediante tocodinamómetro Medición ecografía

11. Prevención En la mayoría de los casos el desencadenamiento del parto prematuro es multicausal por esa razón son de mayor importancia en la etapa preconcepcional y del embarazo. Progesterona por vía vaginal: en dosis de 90-200 mg se vio una disminución significativa de partos antes de las 28,33 y 35 semanas en mujeres que presentaban cuello corto medido por ecografía transvaginal. Cerclaje cervical: se aplica durante el embarazo cuando se diagnostica una icompetencia istmicocervical . El estado del cuello uterino : se deben de detectar modificaciones con relación al ultimo examen vaginal.

12. Prevención Bacteriuria asintomática: su detección y su tratamiento tienen un impacto importante en la salud de la madre y el niño. Vaginosis bacteriana: esta colonización de la vagina con bacterias anaeróbicas deben de ser tratadas. antibióticos: solamente son efectivas en la rotura prematura de membrana en este caso previo a la semana 37.

13. TRATAMIENTO ANTENATAL DE AMENAZA DE PARTO PREMATURO EXISTEN FARMACOS QUE ACTUAN COMO: UTEROINHIBIDORES INDUCTORES DE LA MADUREZ PULMONAR FETAL UTEROINHIBIDORES TOCOLITICOS .- El cual tiene como propósito detener el parto prematuro. BETAMIMETICOS ANTIPROSTAGLANDINAS BLOQUEADORES DE CALCIO ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA

14. BETAMIMETICOS Existen adrenoreceptores B1 y B2 Son agonistas de los receptores adrenérgicos beta El objetivo es la estimulación de adrenoreceptores de tipo Beta Los fármacos actúan en los receptores Beta 2 pero al mismo tiempo sobre los recetores Beta 1 EFECTOS UTERINOS Se inhiben las contracciones uterinas El tiempo de acción de los fármacos es de 5 a 20 minutos y una vez suspendido el medicamento el efecto desaparece de 30 a 90 minutos La vía de administración intravenosa es la mas efectiva ya que la vía oral no tiene ningún tipo de efecto.

15. RITODRINA 50MG/5ML ampolla DOSIS INICIAL .- se empieza con una dosis inicial de 0.05 mg/min se incrementara gradualmente a una dosis de 0.05mg cada 10 minutos para obtener el resultado esperado manteniendo la dosis máximo 48 horas. La ritodrina ya no se usa actualmente por los efecto negativos que tienen sobre la gestante y el feto provocando taquicardia en ambos. SALBUTAMOL .- 0.5 mg/ml ampolla Se diluye 5mg de salbutamol en 500ml de solución glucosada al 5% o solución fisiológica al 0.9%, empezar la perfusión a un ritmo de 15 a 20 microgramos minuto El salbutamol también produce taquicardia pero en menor frecuencia que la ritodrina. La duración no debe pasar las 48 Horas por provocar edema agudo de pulmón

16. EFECTOS NEGATIVOS Frecuencia cardiaca Fuerza contráctil Velocidad de conducción Consumo de oxigeno Lipolisis Glucogenólisis muscular y hepática aumento de acido láctico y pirúvico

17. INHIBIDORES DE LA SINTESIS Y LIBERACION DE PROSTAGLANDINAS REDUCEN LAS CONTRACCIONES UTERINAS El fármaco usado es la Indometacina a una dosis de 100mg cada/24 horas por 3 días, el efecto se potencia con betamiméticos lo cual mantiene una tocolisis sostenida de 48 horas hasta 72 horas El uso de indometacina solo esta indicado desde la semana 12 hasta la semana 32 porque su uso indiscriminado provoca efectos colaterales EFECTOS COLATERALES Oligohidramnios Constricción del conducto arterioso el cual ocurre con un tiempo de tratamiento prolongado de mas de 72 horas, se debe realizar un control ecocardiográfico para vigilar una posible reducción del conducto arterioso (provocando hipoxia fetal) Si existe evidencia de una constricción del conducto arterioso se debe suspender el tratamiento y la constricción desaparece El uso de indometacina solo esta indicado desde la semana 12 (porque produce lesión a nivel renal), hasta la semana 32 porque su uso indiscriminado provoca efectos colaterales principalmente constricción del conducto arterioso.

18. BLOQUEADORES DE CALCIO Inhibe la contracción uterina NIFEDIPINO.- es el medicamento que menos efectos adversos tiene el cual puede tomar por vía oral Dosis La vida de administración es por vía oral, la vía sublingual baja demasiado la presión arterial tanto en la gestante y en el feto provocando hipoxia fetal por lo cual evitar darlo por vía sublingual Primeras 24 horas Se debe iniciar con 20 mg cada 30 minutos 3 a 4 dosis como carga inicial si no se detienen las contracciones no debe superarse esa dosis ya que es la dosis maxima Efectos adversos.- hipotensión con posible disminución de la perfusión uteroplacentaria y de oxigenación fetal

19. ANTAGONISTAS DE LA OXITOCINA Reducen la contracción uterina al ocupar los receptores de oxitocina Atosiban Dosis única en bolo 6.75 mg seguido de 300 microgramos EV minuto por 3 horas y luego 100 microgramos EV minuto por un periodo de 18 a 48 horas

20. ACELERACION DE LA MADURACION DE LA FUNCION PULMONAR FETAL Los recién nacidos pueden presentar SDR por ello hay que intentar inducir la madurez pulmonar ya que no tienen la sustancia surfactante producidas por los neumocitos tipo ll que reducen la tensión superficial de los líquidos El mejor momento optimo para la administración de corticoides es de 28 a 33 semanas, esto evita el SDR, hemorragia intra y periventricular, enterocolitis necrotizante. también se puede administrar antes de las 28 semanas para prevenir la hemorragia interventricular cerebral Dosis de medicación Betametasona 12mg IM por 2 días c/24 horas Dexametasona 6mg IM c/12h por 2 días Hidrocortisona 500mg EV C/12 horas por 2 días También se puede dar la mega dosis que se administra en partos inminentes 24mg intramuscular STAT

21. CONDUCTA TERAPÉUTICA 1. Repasar contraindicaciones para prolongar la gestación y las drogas a utilizar 2. Realizar controles clínicos materno fetales en condiciones basales 3. Diagnosticar y tratar la patología asociada, simultáneamente con el esquema uteroinhibidor e inductor de la madurez pulmonar.

22. Tratamiento inicial 1. Reposo en cama mientras se aplica la tocólisis inicial. Luego será alternado con movilidad materna sin esfuerzo físico 2. Tocólisis: Nifedipino 20mg c/30 min (total 40mg), hasta 4 dosis. Se puede usar concomitante con la indometacina porque es de acción prolongada más sostenida. a. Cuyo efecto es de rápida instalación, se emplean uteroinhibidores ( betamiméticos o un antagonista de la oxitocina, atosiban). b . Tocólisis de instalación lenta y efecto sostenido, se emplean antiprostaglandinas (indometacina 100mg/día vía rectal, está indicada sólo en gestaciones menores o iguales a 31 semanas y por un breve periodo no mayor de 72 horas (total 300mg, 100 x día).

23. 3. Inducción de la madurez pulmonar fetal: se utilizan glucocorticoides por ej la betametasona 12 mg i.m inicio y a las 24 horas La finalización del betamimético será cuando: a) La contractilidad uterina haya decrecido significativamente (menos de 2-3 contracciones/hora por un tiempo mínimo de 4 horas). b) La contractilidad no disminuya luego de horas de infusión. c) El parto progrese superando los 4 cm de dilatación, salvo que la uteroinhibición transitoria alcance para diferir el parto el tiempo suficiente como para garantizar el traslado de la madre

24. Tratamiento de sostén. a ) Reposo relativo en cama las primeras 48 horas. Este se alternará con movilidad materna siempre sin esfuerzo físico, siempre que las membranas ovulares estén integras. b) Restricción de exámenes vaginales. c) Indometacina por vía bucal , 25 mg c/6 horas o por vía rectal 100 mg/día, hasta completar la dosis total de 300 mg desde el inicio del tratamiento. Su uso es opcional y está limitado a gestaciones menores de 32 semanas. d) Betametasona, 12 mg IM a las 24 horas de la primera dosis inicial de 12 mg (TTO óptimo). Dexametasona 6mg c/12 hrs 4 dosis

25. Contraindicaciones para detener el parto prematuro 1) Rotura prematura de membranas ovulares con sospecha o evidencia de infección. 2) Desprendimiento de la placenta. 3) Placenta previa con hemorragia importante. 4) Malformaciones congénitas graves. 5) Diabetes no estabilizada y de dificil manejo. 6) Diabetes con vasculopatia grave. 7) Nefropatla crónica en evolución. ABSOLUTAS

26. relativas 8) Polihidramnios. 9) Eritroblastosis fetal. 10) Hipertensión arterial crónica. 11) Preeclampsia. 12) Restricción del crecimiento y sufrimiento fetal crónico. 13) Trabajo de parto con más de 4 cm de dilatación cervical. c) Exclusivas para los betamiméticos 1) Cardiopatía orgánica no compensada. 2) Ritmos cardiacos patológicos maternos. 3) Hipertiroidismo. 4) Hipertermia reciente sin etiología conocida (descartar miocarditis viral). d) Exclusivas para los glucocorticoides Evidencia de madurez pulmonar. 2) Antes de la 28' semana de amenorrea (relativa). 3) Después de la 33' semana de amenorrea (relativa). 4) Infecciones maternas graves. 5) Preeclampsia (relativa).

27. CUIDADOS DURANTE EL PERIODO DE DILATACION 1) evitar la amniotomía 2) traslado anticipado a la sala de partos 3) presencia anticipada de personal capacitado para atención de recién nacido prematuro 4) episiotomía en nulíparas con perine tenso 5) proscribir el empleo de ventosa obstetrica

28. INSUFICIENCIA CERVICAL

29. A nteriormente llamada incompetencia istmicocervical , se caracteriza por la dilatación indolora del cuello uterino , lo que resulta en la pérdida temprana del producto , generalmente en el segundo trimestre del embarazo. DEFINICIÓN

30. EtIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA 1 : 100 MUJERES EMBARAZADAS 1 : 2000 MUJERES EMBARAZADAS PUEDE SER: CONGÉNITA DEFECTOS DEL COLÁGENO ANOMALÍAS MULLERIANAS EXPOSICIÓN INTRAUTERINA A DIETILESTIBESTROL ADQUIRIDA ANTECEDENTE DE LACERACIONES CERVICALES O DILATACIÓN MECÁNICA ANTECEDENTE DE CIRUGÍA CERVICAL

31. FISIOPATOLOGÍA El cuello uterino está conformado principalmente por tejido conectivo fibroso y una matriz extracelular que contiene colágeno tipo I ,II, elastina y proteoglicanos; una porción celular de músculo liso, células epiteliales y vasos sanguíneos. El proceso de remodelación cervical durante el embarazo, involucra diferentes cascadas bioquímicas, interacciones entre los compartimentos extra e intracelular, e infiltración de células inflamatorias que invaden el estroma y secretan enzimas proteolíticas que digieren el colágeno y otros componentes extracelulares. Cualquier alteración en este proceso puede llevar a una maduración prematura del cuello uterino.

32. CUADRO CLÍNICO 1 2 3 4 5 Dilatación cervical avanzada durante el examen obstétrico de rutina Sensación de presión pélvica (vaginal), acompañada de sintomas premenstruales o secreción vaginal copiosa durante varios días. Recurrencia de partos prematuros o abortos . Trabajos de parto de corta duración , partos progresivamente más tempranos en cada embarazo . Ausencia de contracciones dolorosas o infección .

33. . DIAGNÓSTICO Hallazgos iniciales Ablandamiento y acortamiento progresivo del cuello uterino, seguido de dilatación Sangrado vaginal, infección o perforación de membranas. Examen con espéculo: secreción vaginal transparente. Ecografía: Cérvix menor a 2,5cm

34. EVOLUCIÓN 1. Dilatación progresiva del cuello 2. Hernia de las membranas 3. Iniciación de las contracciones y expulsión rápida e indolora del producto, frecuentemente con feto vivo. 4. La bolsa puede romperse en el curso de la expulsión, aunque no es lo más habitual.

35. No quirúrgico Reposo en cama No se ha demostrado su efectividad No quirúrgico Pesarios vaginales Corrigen el eje del canal cervical y previenen que la fuerza de la gravedad y presión hidrostática de la bolsa amniótica causen dilatación cervical y parto pretérmino . No quirúrgico Agentes farmacológicos Indometacina : Antes de las 24 semanas en pacientes con cérvix corto . Progesterona : Ayuda areducir el riesgo de parto pretérmino en pacientes asintomáticas con cervix menor a 2cm. Quirúrgico Cerclaje cervical Criterios : Por historia : Historia de multiples partos pretérminos , se realiza entre la semana 12 y 14 de gestación . Por ultrasonido : Antecedente de parto pretérmino y cervix corto ( menor a 2,5mm), entre la semana 16 y 23 de gestación . Por examen físico : Dilatación cervical, entre 16 y 23 semanas . TRATAMIENTOS

36. Pesarios vaginales Cerclaje cervical

37. PRONÓSTICO El pronóstico materno es bueno, desde el punto de vista fetal es reservado .

38. EMBARAZO PROLONGADO Se denomina embarazo prolongado o postérmino a aquel cuya duración sobrepasa el límite de 293 días o 41 semanas y 6 días desde el comienzo del ultimo ciclo menstrual.

39. Etiología. • La edad (más frecuente en las madres menores de 35 años) • La paridad (más frecuente en las nulíparas) FRECUENCIA ETIOLOGÍA Varía según el método para calcular la edad gestacional. Por la FUM es de 7,5% y por ecografía precoz del 2,5%. Cuando ambas coinciden es del 1%.

40. Se establece por el cálculo de la edad gestacional más los días trascurridos desde el primer día del comienzo de la última menstruación hasta la fecha de la consulta. Este calculo es válido en mujeres que antes de su última menstruación tenían ciclos regulares, que recuerden la fecha y que no hayan tomado anticonceptivos orales al menos 3 meses antes de la primera falta. En el embarazo prolongado se puede presentar macrosomía fetal (peso mayor de 4000 g). dIAGNÓSTICO

41. También puede ayudar a confirmar la edad gestacional por amenorrea la existencia de una prueba precoz positiva para el diagnóstico de embarazo (antes de los 40 días de amenorrea), basada en la elevación de las gonadotrofinas coriónicas. Un examen ginecológico temprano (antes de las 12 semanas) que haya estimado el tamaño uterino puede ser otro elemento de ayuda. La prolongación de la gestación suele asociarse con disminución de la cantidad de líquido amniótico, esto se puede estudiar con la exploración ecográfica, visualizando los bolsillos de líquido amniótico. Se conoce como oligoamnios y representa un mal pronóstico.

42. a) Con fecha de última menstruación conocida y prueba positiva de madurez pulmonar fetal, se induce el parto hacia el final de la semana 41 b) En situaciones de duda, antes de indicar la interrupción del embarazo se deberá realizar el diagnóstico de la madurez pulmonar fetal para evitar que, se extraiga un feto inmaduro. c) Operación: cesárea electiva, se indica e embarazos prolongados con certeza de la fecha y con sufrimiento fetal crónico, macrosomía fetal. TRATAMIENTO

43. A partir de la semana 42 y a medida que se prolonga la gestación, la mortalidad perinatal se eleva en forma significativa. Aunque no presenten signos clínicos de posmadurez, pueden morir más fácilmente y sin causa evidente durante el embarazo, el parto o en los primeros días de vida. En el embarazo prolongado la principal causa de sufrimiento fetal intraparto es debida a la compresión del cordón umbilical facilitada por el oligoamnios . Por otra parte, el perímetro del cordón umbilical medido por ultrasonidos puede estar disminuido (hipovolemia). El inicio de las contracciones uterinas del trabajo de parto puede desencadenar desaceleraciones variables de la frecuencia cardíaca fetal. La aplicación local de prostaglandina E2 da lugar a mejores resultados. PRONÓSTICO

44. GRACIAS POR sU ATENCIóN