ANTIBIOTIK EMPIRIS YANG BIJAK DAN RASIONAL.pdf

Penggunaan Ab Yang Bijak

1. www.ugm.ac.id Locally Rooted, Globally Respected
Penggunaan AntibiotikEmpirisyang Bijakdan
Rasional
RizkaHumardewayantiAsdie

2. Background
•Temuanantibiotikdanantimicrobial
lainnyatelahmembuatrevolusidunia
modern.
•Obattersebutsangatefektifdalam
menurunkankesakitandankematian
karenapenyakitinfeksisejaktahun
1940an.
•Akantetapikarenaobattersebutdipakai
secaraluasdanlama,organisme
penyebabinfeksikemudianberadaptasi
terhadapobattersebut,membuatobat
tersebuttidakefektiflagi.
1. https://www.cdc.gov/drugresistance.
2. File, T Jr, Goff D, KullarR, Bauer K. Eight Habits of Highly Effective Antimicrobial Stewardship Programs to
Meet the Joint Commission Standards for Hospitals. Clinical Infectious Diseases 2017:64 (15 April) 1134-
1139

3. MENGAPA PERLU MENGGUNAKAN ANTIBIOTIKA SECARA
BIJAK DAN RASIONAL?
Prevalence (%) of ESBLs and carbapenem-resistant organisms by countryin
SoutheastAsia(adoptedfromCOMPACTIIstudy)
23,3
25
31,1
46,7
2,9
5,6
36,8
19,8
55,1
45,2
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Philippines Singapore Thailand Vietnam
The organismswereobtainedduringApril–July2010,from5CentersinAsia-PacificcountriesincludingNewZealand(data notshown), thePhilippines(3centers,16A. baumannii
isolates,90P.aeruginosaisolates,70Enterobacteriaceaeisolates),Singapore(3centers, 21A. baumanniiisolates,120P.aeruginosa isolates,96 Enterobacteriaceae isolates),Thailand
(10centers,59A. baumanniiisolates,296P.aeruginosaisolates,239Enterobacteriaceae isolates)andVietnam(3centers,19A. baumanniiisolates,90P.aeruginosaisolates,71
Enterobacteriaceaeisolates).TherearesmallnumbersofA.baumanniiisolationstestedfromCOMPACTIIstudy.
PrevalenceofCRABin otherstudiesare
#70.5-91%(Singapore),
¶46.7-80%(Thailand)and
§morethan90%(Vietnam).*Recentstudieshavebeenshown theincreasing prevalenceof
CREinSingaporeandThailand.
CR,carbapenem-resistant;CRE,carbapenem-resistantEnterobacteriaceae;ESBLs,extended-spectrumβ-lactamases Suwantaratand
Carroll.AntimicrobiolResistInfectControl2016;5:15.
CR-A.baumannii
CR-P.aeruginosa
CREs
ESBLs
0,4*
4,2*
76,3
¶
90,5
#
§
89,5
28,7

4. NA EU
E.faecium(Van-R)
MRSA
K.pneumoniae(ESBL)
A.baumannii(Carb-R)
P.aeruginosa(Carb-R)
Enterobacterspp.(Triax-R)
E.faecium(Van-R)
MRSA
K.pneumoniae(ESBL)
A.baumannii(Carb-R)
P.aeruginosa(Carb-R)
Enterobacterspp.(Triax-R)
0% 50% 100%
0% 50% 100%
0% 50% 100%
E.faecium(Van-R)
MRSA
K.pneumoniae(ESBL)
A.baumannii(Carb-R)
P.aeruginosa(Carb-R)
Enterobacterspp.(Triax-R)
Asia
P.aeruginosa(Carb-R)
0% 50% 100%
E.faecium(Van-R)
MRSA
K.pneumoniae(ESBL)
A.baumannii(Carb-R)
Enterobacterspp.(Triax-R)
0,0% 50,0% 100,0%
E.faecium(Van-R)
MRSA
K.pneumoniae(ESBL)
A.baumannii(Carb-R)
P.aeruginosa(Carb-R)
Enterobacterspp.(Triax-R)
TrenResistensiAntibiotika
SA
Africa
Carb-R,carbapenem(meropenem)resistant;ESBL,extended-spectrumbeta-lactamases;MRSA,methicillin-resistantS.aureus;Triax-R,ceftriaxone
resistant;Van-R,vancomycin-resistant;CLSIbreakpointsapplied;www.atlas-surveillance.com,accessed27Feb2019

5. Dampakklinisdan finansialdari Resistensiantibiotika
•nonESBLvs.ESBL
•Kematianhari ke-28:8.3%vs. 50%
2
•Medianlama rawat:5daysvs.11days
3
•Reratabiaya:23,538 vs.65,509Israeli shekels
3
•Biayaterkait infeksioleh mikroorganismeresistenobat
4
•Kelebihanbiayamedis:$18,588-$29,069perpasien
•Kelebihanlama rawat: 6.4menjadi12.7hari
•Kematianmeningkat :6.5%
•Societalcosts:$10.7-$15.0juta
•Peningkatan biayaKeseluruhan :$13.5jutapertahun
1.CosgroveSE,etal.ClinInfectDis2003;36:53-9. 2.Ahnet al. BMC Infectious Diseases (2017) 17:327
3. Antimicrob Agents Chemother.2006 Apr; 50(4): 1257–1262 4.RobertsRR,etal. ClinInfectDis 2009;49:1175-84.

6. Antara 1962 dan 2000, tidak ada Golongan
antibiotikbaruyang ditemukan
Fischbach MA and Walsh CT Science 2009

7. PERLU MENGGUNAKAN ANTIBIOTIKA YANG BIJAK DAN
RASIONAL
OLEH KARENA ITU

8. PRINSIP MENGGUNAKAN ANTIBIOTIKA
TUJUAN TERAPI
EMPIRIS
DEFINITIF
TUJUAN PROFILAKSIS

9. TERAPI EMPIRIS
•Terapiyang diberikansebelum diketahuikumanpathogen
penyebabinfeksidan polakepekaanterhadap antibiotika
DEFINISI
•Untuk menentukan probabilitasketepatandalam memilih
antibiotik:
•Berdasarkan pola kuman setempat dalam 1 tahun
•Dibedakanberdasarkan pengecatan gram
Prinsip

10. Betalactams
Carbapenemen
Aminoglikosida

11. (RSS)
(RSCM, 2017)

12. KASUS
•Wanita23tahundengankeluhanseringdemamtinggisudah3
mingguini.Padapemeriksaanfisikhanyaditemukanhipertrofi
gingiva,hepatosplenomegaly.Pemeriksaanlabditemukanlekositosis
hingga92rb/mmk,trombositopeniadananemia.OTPTnormal,
ureumcreatininenormal,urinrutinnormal.Procalcitonin0,02.

13. Penggunaanantibiotiksecara bijak(Prudent use)
•Apakahbetulsuatu infeksi?
•Apakahinfeksinyadisebabkan
oleh kumanpathogen?
•Apakahada indikasi
pengobatannon antibiotika?
Tepat
Indikasi
•Sumberinfeksi(paru? kulit? saluran
cerna? Genitourinaria?)
•Asalinfeksi? (komunitasatau RS)
•Apakahkumanpathogen tersebut
masihsensitifobatatau sudah MDRO?
•Apakahantibiotikatersebut mengcover
dugaankumanpathogen?
•Penetrasiobatke jaringan/organ
terinfeksi?
Tepat Obat
•Adakahgangguanfungsi
ginjal? gangguanfungsiliver?
•Augmented renal clearance?
•Perubahan PK PD?
Tepat Dosis
Dosis ciprofloksasin
untuk kasus
Osteomielitiskronis?
Misal:KumanpenyebabISK
Pseudomonas aureginosa,
antibiotikaoralyangadadi
RS tinggalampicillin
sulbactam,moxifloksasin,
Ofloksasin
Pilihannya?

14. KASUS 4
•PasienHIV mengalami penurunan kesadaran, dari pemeriksaanLCS
ditemukan yeast like cell +
•Antifungal apayang akan diberikan?
•A. Flukonasol
•B. Micafungin
•C. Anidulafungin
•D. caspofungin
•E. Amphoterisin

15. KASUS 5
•Pasiendengan diagnosis CAP CR III, diberi antibiotikainjeksi
gentamisin.
•BagaimanapendapatSaudara?

16. KASUS 6
•Pasienlakiusiamudapost operasikarena fraktur terbuka, didapatkan
pemeriksaancreatinine 0,34; CCT 146. Sama dokterbedahdiberi
injeksiCeftriakson1 gr tiap12 jam.
•BagaimanapendapatSaudara? Betulkahdosisnya?

17. Penggunaanantibiotiksecara bijak(Prudent use)
•Tidak terlalu lama dan tidak terlalu
pendek
•Misal:
•ISK non komplikatapada wanita
usiamudabisa diobatihanya
dengan sekali pemberianantibiotika
mengapaharus hingga 5 hari
Tepat lama
pemberian optimal
•Jika sudah memilihantibiotikayang
sudah ada coverage anaerob,
mengapamasih menambahkan
antibiotikametronidazole yang efek
sampingmuntahnyalebih besar
Efek samping
minimal

18. Penggunaanantibiotiksecara bijak(Prudent use)
•Topical ?
•Oral?
•Intramuscular?
•Intravenous?
• Penderitatdkdapat minumobat
• Gangguanabsorpsi
• Diperlukan konsentrasitinggi :
high,immediately/surely effective
• Tidak tersediaobatoral
Tepat Cara
Pemberian
•Jika dugaankumanpenyebab
infeksiadalah kumangram positif,
maka berilahantibiotikayang
hanya mengcoverkumangram
positif, JANGAN memberikan
antibiotikayang mengcover
kumangram positif, negative dan
anaerob
Dampak resistensi
minimal

19. Tentukandosisberdasarkan PK / PD
Berapabesar dosis?
Tipe infeksi: dosisamoksisilinpada sepsis lebih tinggi dari pada pada pneumonia.
Penetrasi: misaldosisamoksisilinpada ISK lebih rendah daripada pada pneumonia

20. Tentukandosisberdasarkan PK / PD
Berapafrekuensipemberian?
Aminoglycosides 1 (atau 2) kali sehari
Ampicillin 4-6 x/hari.

21. Tentukandosisberdasarkan PK / PD
Berapalama pemberian?
Clinical response (Vital signs and physical signs),
Microbiological response
Radiological response

22. Efektifitas tergantungpada
•Apakahantibiotikdapat mencapai tempat infeksi
•Suplaydarahyang jelek
•Abses/empyema (penetrasiaminoglycosides jelek)
•SawarOtak(Penetrasiyang baik : penicillines, sefalosporingenerasike-3
chloramphenicol)
•Faktor-faktorPejamu/ penderita
(bacterisidaldan agent lain yang bersifat sinergispada pasien
imunokompromais)

23. Keamanantergantungpada
•Efek samping
•Alergi
•Interaksi dengan obat lain
•Kehamilan
•Umur
•Kondisi penderita : GGK, Sirosis, dll

24. Ketersediaanobat
•DOEN
•Formularium
•Panduan Praktek Klinik (PPK)
•Pedoman Penggunaan Antibiotik RS (PPAB)

25. Beri informasikepada
1. Pasien
Penggunaan yang benar
Efek samping
Interaksi obat
2. Perawat/ staff lain
Dosis
Rutepemberian
Cara rekonstitusi
Stabilitassediaan
Efek samping

26. Follow up
Evaluasipenderita: Membaik/memburuk/komplikasi
?
Apakahperluterapitambahan: Pembedahan?
Drainage?
Penggantian antibiotic: Efek samping? Interaksi
dengan obatlain?

27. Alasan mengapaantibiotikagagal
1.Diagnosis klinis/mikrobiologistidak benaratau telah berubah
Tidak ada infeksi.
Infeksibaru
Ada kumanlain yang ikutberperan
Infeksilain
Drug fever
2.Antibiotiktidak mencapai tempat infeksi
Absorbsiper oral tidak baik
Vaskularisasijelekdi tempat infeksi
Tidak bisa menembussawarotak

28. Alasan mengapaantibiotikagagal
3. Pasientidak membeliatau mendapatobat
4. Kuman resistenterhadap antibiotik
5. Pengobatanmasih terlalu pendek.

29. Rightresident
Rightdocumentation
NathwaniD,etal.ClinMicrobiolInfect2015;21:S47–S55
Right route
Rightreason
Right reason
Rightresponse

30. AutomaticStop Order
Kebijakanuntuk mengendalikanlama pemberianantibiotik
Klinisidapat melakukan pemikiranulang, dengan cara
pemberianantibiotikdihentikanuntuk indikasi:
Profilaksis : 1 x 24 jam
 Terapiempirik : 3 x 24 jam
 Extended empiric: 2 x (3 x 24 jam)
 Terapidefinitif : 7 x 24 jam
 Infeksispesifik : tergantungprotokolterapi
 Uji klinik : tergantungprotokolpenelitian

31. Penatagunaan Antimikroba
adalah kegiatan strategis dan sistematis, yang terpadu dan terorganisasi di rumah
sakit, untuk tujuan mengoptimalkan penggunaan antimikrobasecara bijak, baik
kuantitas maupun kualitasnya.
Kegiatan PGA dimulai dari :
tahap penegakan diagnosis penyakit infeksi,
penetapan terapi berdasarkan indikasi, pemilihan jenis antimikrobayang tepat,
termasuk dosis, rute, saat, dan lama pemberiannya.
Dilanjutkan dengan pemantauan keberhasilan dan/atau kegagalan terapi, pencatatan
dan/atau penghentian reaksi yang tidak dikehendaki terhadap antimikroba, interaksi
antimikrobadengan obat lain, dengan makanan, dengan pemeriksaan laboratorium,
dan reaksi alergi.

32. Tujuan Kegiatan PGA
Mencegah dan mengendalikan resistensi antimikroba
Meningkatkan kualitas penggunaan antimikroba
Menurunkan angka kejadian HAIsdi rumah sakit
Meningkatkan kesembuhan pasien (patient’soutcome), serta meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien (patient’ssafety),
Menurunkan kuantitas penggunaan antimikrobasehingga menurunkan biaya pembelian antimikroba.
Menurunkan lama rawat pasien dan biaya rawat pasien

33. KeanggotaanPGA
Klinisi
FarmasiKlinik
DokterpemberilayananMikrobiologiKlinik
DokterpemberilayananFarmakologiKlinik
mendapatpelatihankhususdi bidang tata laksanapenyakitinfeksi, pengendalianresistensi
antimikroba, penggunaanantimikrobasecara bijak, dan penatagunaanantimikroba

34. AntimikrobakelompokAccess
Digunakan untuk pengobatan infeksi mikroba yang umum terjadi
Diresepkan oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dikaji oleh
farmasis.
Penggunaannya sesuai dengan PPK dan/atau CP untuk penyakit infeksi dan
PPAB yang berlaku
Tersedia di semua fasilitas pelayanan kesehatan.

35. Daftar AntimikrobaKelompokAccess

36. AntimikrobakelompokWatch
Digunakan untuk indikasi khusus atau ketika antimikrobakelompok accesstidak
efektif.
Kelompok ini memiliki kemampuan lebih tinggi untuk menimbulkan resistensi
sehingga diprioritaskan sebagai target utama program pengawasan dan
pemantauan..
Diresepkan oleh dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dikaji oleh farmasis, dan
disetujui oleh dokter konsultan penyakit infeksi diberikan oleh dokter yang
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit atau Puskesmas
Penggunaannya sesuai dengan PPK dan/atau CP untuk penyakit infeksi dan PPAB
yang berlaku.
Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut.

37. Daftar AntimikrobaKelompokWatch

38. AntimikrobakelompokReserve
Dicadangkan untuk mengatasi infeksi bakteri yang disebabkan olehMDRO, serta
merupakan pilihan terakhir pada infeksi berat yangmengancam jiwa.
Menjadiprioritasprogrampengendalianresistensiantimikrobasecaranasionaldan
internasional,yangdipantaudandilaporkanpenggunaannya.
Diresepkan oleh dokter spesialis, dokter gigi spesialis, dikaji olehfarmasisdandisetujui
penggunaannya olehKPRA.
Penggunaannya sesuai dengan PPK dan/atau CP untuk penyakit infeksi dan PPAB
yang berlaku.
Tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan tingkat lanjut.

39. Daftar AntimikrobaKelompokReserve

40. PrinsipDeeskalasi

41. Kriteria MenggantiRutePemberianAntimikrobadari
iv ke Oral

42. EvaluasiPGA

43. EvaluasiPGA

44. Terimakasih