Anticoagulantes orales directos para atención primaria

Resumen sobre los anticoagulantes directos, indicaciones, condiciones para visado, dosis e indicaciones .

1. Anticoagulantes directos Centro de salud de Natahoyo Equipo cactus 8 noviembre 2024

2. Anticoagulantes orales directos se abre la posibilidad de prescripción en atención primaria ¡Se acabó!...la complejidad del manejo del sintrom y estar en rango Se considera buen control cuando el tiempo en rango terapéutico TRT es > del 60% tiempo en rango terapeútico.com

3. Sintrom: o te pasas…o no llegas

4. Otras opciones de anticoagulación: los ACOD En 2008 sale al mercado Dabigatran, disponemos de 4 fármacos: - Dabigatran -Pradaxa ® Inhibidor directo de la trombina - Rivaroxaban -Xarelto ® - Apixaban -Eliquis ® Inhibidores directos del factor Xa - Edoxaban -Lixiana ® https://sacardiologia.es/wp-content/uploads/2020/10/Documento-Consenso- ACODs - HUCA.pdf

5. Anticoagulantes orales directos (ACOD) En conjunto, en comparación con Warfarina reducen el riesgo de : - ictus y de embolismo 19% - muerte por cualquier causa 10% - hemorragia intracraneal un 52%

6. Anticoagulantes orales directos (ACOD) frente a AVK - Más seguros y al menos igual de efectivos. - Farmacocinética y efecto anticoagulante predecible . - Ventana terapéutica amplia. - No se necesita monitorizar la actividad anticoagulante de forma rutinaria. - Se prescriben a dosis fijas en función de ciertas características clínicas.

7. ¿Cuál es su mayor problema? … El riesgo de sangrado Principales factores de riesgo de sangrado con ACOD - Edad avanzada - Bajo peso - Insuficiencia renal

8. Criterios para visado: indicado paso de AVK a ACOD A.- Situaciones Clínicas: Pacientes con hipersensibilidad o contraindicación al uso de acenocumarol Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal Pacientes con ictus isquémico y criterios clínico / neuroimagen de riesgo de hemorragia intracraneal  Pacientes en tratamiento con AVK con episodio tromboembólico a pesar de un buen control de INR B.- Situaciones relacionadas con el control INR Pacientes en tratamiento con AVK con imposibilidad de mantener INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico Imposibilidad de acceso al control de INR convencional

9. Situaciones en que no está indicado tratamiento con ACOD - Fibrilación auricular valvular (estenosis mitral moderada o severa) - Prótesis valvular mecánica - Insuficiencia renal con filtrado ≤ 15ml/min o en diálisis - Tratamiento con inh del CYP3A4 y prot. p (ketoconazol, ciclosporina, itraconazol…) - Prevención de tromboembolismo en síndrome antifosfolípido - Prevención y tratamiento de trombosis en pacientes con cáncer activo

10. Indicaciones de ACOD aprobadas de manera general Situación clínica con indicación de tratamiento con ACOD Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Prevención 1ª de tromboembolismo venoso en cirugía ortopédica Si SI SI No Prevención del ictus y embolia sistémica en fibrilación auricular no valvular con uno o más factores de riesgo Si Si Si SI Tratamiento de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar y prevención de recurrencias Si Si Si Si Prevención de eventos aterotrombóticos en síndrome coronario agudo sin fibrilación auricular No Si No No Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con enfermedad aterotrombótica sintomática sin fibrilación auricular No Si No No

11. ACOD en Fibrilación no valvular: importante peso, edad y creatinina Aclaramiento de creatinina Dabigatran Pradaxa  Rivaroxaban Xarelto  Apixaban Eliquis  Edoxaban Lixiana   > 50 ml/min   150 mg/12 horas (110 mg/12 horas si ≥ 80 años o tratamiento con verapamilo, valorar si 75-80 años o alto riesgo de sangrado)  20 mg/24 horas 5 mg/12 horas (2,5 mg/12horas si 2 criterios: creatinina ≥1,5, ≥80 años o ≤ 60 Kg) 60 mg/24 horas (30 mg/24 horas si peso ≤ 60 Kg o tratamiento inh. glicoproteina P)  30 – 50 ml/min 150 mg/12 horas (110 mg/12 horas si ≥ 80 años o tratamiento con verapamilo, valorar si 75-80 años o alto riesgo de sangrado)  15 mg/24 horas 5 mg/12 horas (2,5 mg/12horas si 2 criterios: creatinina ≥1,5, ≥80 años o ≤ 60 Kg) 30 mg/24 horas  15 – 29 ml/min No 15 mg/24 horas 2,5 mg/12 horas 30 mg/24 horas  < 15 ml/min No No No No

12. ACOD no solo en fibrilación, también en trombosis venosa profunda Posología en tratamiento y recurrencias de Trombosis venosa profunda Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban 150 mg/ 12 h (tras tratamiento previo con heparina) 15 mg /12 h primeros 21 días 20 mg / 24 h del día 22 hasta completar 3 o 6 meses 10 mg o 20 mg/24 h (según riesgo de recurrencias) si indicado tratamiento > 6 meses 10 mg/12 h primeros 7 días 5 mg /12 h del día 8 hasta completar 3 o 6 meses 2,5 mg /12 h si indicado el tratamiento > 6 meses 60 mg/ 24 h (tras tratamiento previo con heparina)

13. Uso en insuficiencia renal, el más seguro es Apixaban Fármaco Aclaramiento renal Dabigatran 80% Edoxaban 50% Rivaroxaban 35% Apixaban 27%

14. Necesitamos para prescribir un ACOD: Historia clínica exhaustiva : -antecedentes de ictus -sangrados intracraneales o a otros niveles… Tener en cuenta peso, edad y aclaramiento de creatinina . Realizar pruebas de funcionamiento renal al menos una vez al año. Edoxaban y apixaban requieren pruebas de función hepática.

15. ¿Cómo cambiar de AVK a ACOD?

16. Pautas en cirugía y procedimientos con riesgo de sangrado

17. Dabigatran: algunas ventajas e inconvenientes - Con 150 mg reducción estadísticamente significativa en ictus isquémico - Con 150 y 110 mg menor riesgo de sangrado intracraneal que Warfarina - Sin metabolismo a través del citocromo CYP3A4, menos interacciones - Tiene antídoto: Idarucizumab **Produce más dispepsia y más riesgo de sangrado gastrointestinal **2 tomas diarias y cápsulas grandes (22 x 8 mm)

18. Apixaban: algunas ventajas e inconvenientes -Ha demostrado disminuir riesgo de ictus, sangrado mayor y muerte frente a Warfarina -De elección en antecedentes de hemorragia digestiva frente a otros ACOD -Menor eliminación renal. De elección en insuficiencia renal . -Se sugiere como primera opción de tratamiento en mayores de 75 años. - Los comprimidos pueden triturarse y administrarse por sonda nasogástrica . (c omp de 5 mg ( 9,73 x 5,16 mm)  y de 2,5 mg redondos ( 5,95 mm) ) **Necesita 2 tomas diarias

19. Resumiendo…

20. Resumiendo, mucho más Mejores resultados de manera global Apixaban 5 mg 2 veces al día (en > 75 años, insuficiencia renal, antecedentes de sangrado digestivo…) Si antecedentes de Ictus mejores resultados Dabigatran Rivaroxaban y edoxaban toma única diaria

21. Otras evidencias recientes Estudio FRAIL- AF: en pacientes de > 75 años y fragilidad Cambiar el tratamiento con AVK guiado por INR a un ACOD en pacientes ancianos frágiles con FA se asoció con más complicaciones hemorrágicas en comparación con continuar el tratamiento con AVK, sin una reducción asociada de las complicaciones tromboembólicas. Información actualizada https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/2024/IPT-230-ACOD-FANV.pdf

22. ¡Vivan los ACOD! y para acabar … nada mejor que un test