Anticuagulación en fibrilacion auricular y otras condiciones .pptx

Anticuagulación en fibrilacion auricular y otras condiciones

1. Anticuagulación en Fibrilación auricular y otras condiciones EJÉRCITO DE NICARAGUA 23 de Agosto d el 202 5 . Dr. Luis Martínez MR2 de Medicina Interna.

2. Objetivos Revisar las recomendaciones de la Guía ESC 2024 en anticoagulación. Conocer el score CHA₂DS₂-VA. Analizar la elección entre ACOD y AVK. Conocer el uso de anticoagulantes en otras condiciones especificas

3. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 abordan de manera exhaustiva el manejo de la anticoagulación en la fibrilación auricular (FA) y otras condiciones asociadas, siguiendo el marco AF-CARE Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

4. Inicio de la Anticoagulación Oral (ACO) en la Fibrilación Auricular La FA es un factor de riesgo significativo de tromboembolia, independientemente de si es paroxística, persistente o permanente. La ACO está altamente recomendada en pacientes con FA clínica con riesgo tromboembólico elevado para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y la tromboembolia Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

5. Inicio de la Anticoagulación Oral (ACO) en la Fibrilación Auricular Evaluación del Riesgo Tromboembólico : Se utiliza la escala CHA2DS2-VA para guiar las decisiones sobre la ACO Una puntuación de 2 o más se recomienda como indicador de riesgo tromboembólico elevado para iniciar la ACO. Una puntuación de 1 debe considerarse también un indicador de riesgo tromboembólico elevado para tomar decisiones sobre el inicio de la ACO. No se recomienda el tratamiento antiplaquetario como alternativa a la anticoagulación para la prevención del accidente cerebrovascular. Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

6. Inicio de la Anticoagulación Oral (ACO) en la Fibrilación Auricular Pacientes Específicos : Se recomienda la ACO en todos los pacientes con FA y miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca , independientemente de la puntuación CHA2DS2-VA Anticoagulantes Orales (ACO) Se dividen en Antagonistas de la Vitamina K (AVK). Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACOD). Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

7. Inicio de la Anticoagulación Oral (ACO) en la Fibrilación Auricular Vía extrínseca (rápida) Activada por el factor tisular (FT o factor III) tras lesión vascular. FT se une a factor VII → VIIa . El complejo FT– VIIa activa al factor X → Xa . 👉 Es la vía inicial, importante en las primeras fases de la hemostasia. Vía intrínseca (lenta, amplificadora) Inicia por contacto con colágeno subendotelial. XII → XIIa activa XI → XIa , que activa IX → IXa . IXa forma complejo con cofactor VIIIa → activa al X → Xa . 👉 Refuerza y amplifica la producción de trombina. Vía común Ambas vías activan factor X → Xa.Xa + cofactor Va convierten protrombina (II) → trombina ( IIa ).La trombina convierte fibrinógeno (I) → fibrina ( Ia ).Factor XIIIa estabiliza la red de fibrina → coágulo definitivo.

8. Antagonista de la Vitamina K: bloquea la epoxidorreductasa de vitamina K codificada por el gen VKORC1. inhibe la conversión del epóxido de vitamina K oxidado a hidroquinona de vitamina K. II, VII, IX y X

9. Inhibidores directos orales del factor Xa : El rivaroxabán, apixabán , edoxabán y betrixabán inhiben el factor Xa libre y unido al coágulo, lo que disminuye la generación de trombina. A su vez, se suprimen la agregación plaquetaria y la formación de fibrina

10. Inicio de la Anticoagulación Oral (ACO) en la Fibrilación Auricular Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

11. Inicio de la Anticoagulación Oral (ACO) en la Fibrilación Auricular Se recomiendan los ACOD en lugar de los AVK para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y la tromboembolia, excepto en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas o estenosis mitral de moderada a grave Los ACOD reducen significativamente el riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con la warfarina No se recomienda una dosis reducida de ACOD, a menos que el paciente cumpla con los criterios específicos de reducción de dosis del ACOD (por ejemplo, para apixabán , si se cumplen dos de tres factores: edad ≥80 años, peso corporal ≤60 kg, creatinina sérica ≥133 µmol/L) AVK (Warfarina y otros): Son la única opción terapéutica en pacientes con FA portadores de válvulas cardiacas mecánicas o con estenosis de la válvula mitral de moderada a grave. Se recomienda un objetivo de INR de 2.0 a 3.0 Se recomienda cambiar a ACOD si el paciente no ha podido mantener un Tiempo en Rango Terapéutico (TTR) adecuado (<70%) con un AVK En pacientes ≥75 años polimedicados y clínicamente estables con AVK, se puede considerar mantener el tratamiento con AVK en lugar de cambiar a ACOD para prevenir un riesgo excesivo de sangrado Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

12. Riesgo Hemorrágico y su Manejo Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

13. Riesgo Hemorrágico y su Manejo Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

14. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos FA Subclínica Detectada por Dispositivo : Se puede considerar el tratamiento con ACOD en pacientes con FA subclínica asintomática detectada por dispositivo y riesgo tromboembólico elevado, excluyendo aquellos con alto riesgo hemorrágico.   Cardioversión: Se recomienda la ACO terapéutica durante al menos 3 semanas antes de la cardioversión programada. Si no se han administrado 3 semanas de ACO, se recomienda la ecocardiografía transesofágica (ETE) para excluir trombos cardiacos antes de la cardioversión temprana. Se recomienda continuar con la ACO durante al menos 4 semanas después de la cardioversión en todos los pacientes, y a largo plazo en pacientes con factores de riesgo tromboembólico, independientemente de si se logra el ritmo sinusal. No se recomienda la cardioversión precoz sin anticoagulación adecuada o ETE si la duración de la FA es superior a 24 horas. Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

15. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Se recomienda continuar la ACO durante al menos 2 meses después de la ablación en todos los pacientes.  La ACO debe continuarse según la puntuación CHA2DS2-VA del paciente, y no según el éxito percibido del procedimiento Ablación con Catéter: Se recomienda iniciar la ACO al menos 3 semanas antes de la ablación en pacientes con riesgo tromboembólico elevado. Se recomienda la ACO ininterrumpida durante el procedimiento. Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

16. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Se recomienda como complemento a la ACO en pacientes con FA sometidos a cirugía cardiaca. Se puede considerar el cierre quirúrgico endoscópico independiente de la OI en pacientes con FA y contraindicaciones para el tratamiento ACO a largo plazo Cierre Quirúrgico de la Orejuela Izquierda (OI): Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

17. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Síndrome Coronario Agudo (SCA) y Crónico (SCC): En pacientes con FA y SCA/SCC que necesitan tratamiento antiplaquetario concomitante, se recomienda un ACOD en lugar de un AVK para mitigar el riesgo hemorrágico. Se recomienda la interrupción precoz (≤1 semana) de la aspirina y la continuación de ACO (preferiblemente ACOD) con un inhibidor de P2Y12 (preferiblemente clopidogrel ) hasta 12 meses en SCA/ICP sin complicaciones. No se recomienda el tratamiento antiplaquetario más allá de 12 meses en pacientes estables con enfermedad coronaria o vascular crónica tratados con ACO Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

18. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Accidente Cerebrovascular Isquémico a pesar de la Anticoagulación : Se debe considerar un estudio diagnóstico exhaustivo para prevenir episodios recurrentes. No se recomienda añadir tratamiento antiplaquetario a la ACO para prevenir recurrencias No se recomienda añadir tratamiento antiplaquetario a la ACO para prevenir recurrencias. No se recomienda cambiar de un ACOD a otro, o de ACOD a AVK sin una indicación clara Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

19. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos El momento óptimo para iniciar la ACO después de un accidente cerebrovascular isquémico agudo sigue sin estar claro, pero los estudios no han mostrado diferencias en los resultados entre una administración precoz y tardía. Post-Accidente Cerebrovascular Isquémico: Post-Hemorragia Intracraneal (HIC): Actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar el inicio o reinicio de ACO después de una HIC. Se recomienda un enfoque multidisciplinario y personalizado Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

20. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

21. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427 Ensayo clínico aleatorizado ELAN ( Early Versus Late Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post- Ischaemic Stroke Patients With Atrial Fibrillation ) Tipos de Transformación Hemorrágica (TH) La TH se clasificó según los criterios ECASS II Infarto Hemorrágico (IH): Petequias pequeñas (IH 1) o confluentes (IH 2) sin efecto de masa. Hemorragia Parenquimatosa (HP): Hematoma que ocupa menos del 30% del tejido infartado (HP 1) o más del 30% (HP 2)

22. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427 No se encontró evidencia de heterogeneidad importante en el efecto del tratamiento ni preocupaciones significativas de seguridad con el inicio temprano Las tasas de hemorragia intracraneal sintomática (HICS) fueron idénticas En pacientes con Infarto Hemorrágico (IH): El resultado fue similar en ambos grupos de tratamiento (temprano vs. tardío). El inicio temprano de los ACOD (menos de 48 horas para ACV menor y moderado, 6-7 días para ACV mayor) es razonable y aceptable en personas con IH

23. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos ( forest plot )

24. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Se observó un resultado funcional deficiente a los 90 días en el 30.5% de los participantes con tratamiento temprano y en el 33.4% con tratamiento tardío. Esto resultó en una diferencia de riesgo ajustada ( aRD ) estimada de -2.64% El resultado fue similar en ambos grupos de tratamiento (temprano y tardío) en personas con HI Mayor proporción de participantes con un resultado funcional deficiente a los 90 días en el grupo de tratamiento temprano en comparación con el grupo de tratamiento tardío

25. Antiguas Guías de la European Heart Rhythm Association (EHRA): Recomendaban reanudar los DOACs entre 4 y 7 días después de una hemorragia GI mayor, pero solo si los beneficios clínicos superaban el riesgo de sangrado recurrente Antiguas Guías de la European Heart Rhythm Association (EHRA): Recomendaban reanudar los DOACs entre 4 y 7 días después de una hemorragia GI mayor, pero solo si los beneficios clínicos superaban el riesgo de sangrado recurrente Management of Gastrointestinal Bleeding and Resumption of Oral Anticoagulant Therapy in Patients with Atrial Fibrillation : A Multidisciplinary DiscussionAmerican Journal of Cardiovascular Drugs . Mayo 2023, 23(4): 407–418.

26. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos FA Postoperatoria (FAPO) : Accidente Cerebrovascular Embólico de Causa Desconocida (ACVEOI) No se recomienda iniciar ACO en pacientes con ACVEOI sin FA documentada debido a la falta de eficacia Se debe considerar la ACO a largo plazo en pacientes con FAPO tras cirugía cardiaca y no cardiaca con riesgo tromboembólico elevado Flúter Auricular (FLA): Se recomienda la ACO en pacientes con FLA y riesgo tromboembólico elevado para prevenir el accidente cerebrovascular isquémico y la tromboembolia Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427

27. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Evolución del riesgo de sangrado: Riesgo mínimo (<1%). generalmente no se requiere interrumpir la anticoagulación Riesgo bajo a moderado (0%-2%): requiere interrumpir la anticoagulación Riesgo alto (>2%): requiere interrumpir la anticoagulación

28. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Antagonistas de la vitamina K (AVK), como la Warfarina: Requieren una interrupción más prolongada antes del procedimiento (generalmente 5 días si el INR está entre 2 y 3) La reanudación puede ser más temprana (12-36 horas después del procedimiento) Anticoagulantes orales directos (ACOD), Requieren tiempos de suspensión más cortos antes del procedimiento (1 a 4 días, dependiendo del ACOD, el riesgo de sangrado del procedimiento y la función renal) La reanudación suele ser más tardía (1-3 días después del procedimiento) debido a su rápido inicio de acción .

29. Resumen y meta-análisis de 10 estudios, con más de 35 000 pacientes, 41 % con EP como evento inicial. Fase / Escenario Medicamento Dosis Duración / Observaciones Tratamiento agudo (0–7 días) Rivaroxabán 15 mg VO c/12h 21 días → pasar a 20 mg VO c/24h Apixabán 10 mg VO c/12h 7 días → pasar a 5 mg VO c/12h Dabigatrán 150 mg VO c/12h Iniciar tras 5–10 días de heparina Edoxabán 60 mg VO c/24h Iniciar tras 5–10 días de heparina; ajustar si <60 kg o ClCr 15–50 ml/min: 30 mg Mantenimiento / Prevención Rivaroxabán 20 mg VO c/24h 3–6 meses (indefinido si TEV no provocada) Apixabán 5 mg VO c/12h 3–6 meses Dabigatrán 150 mg VO c/12h 3–6 meses Edoxabán 60 mg VO c/24h 3–6 meses Escenarios especiales Insuficiencia renal leve–moderada Ajustar dosis según ClCr Ver dabigatrán y edoxabán Riesgo de sangrado alto Preferir Apixabán Mejor perfil de seguridad Pacientes con cáncer Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán Monitorizar riesgo gastrointestinal Embarazo NO usar AODs Preferir HBPM OpenAI . (2025, 27 de agosto). Anticoagulantes orales directos en el tratamiento de la tromboembolia venosa: enfoque en la embolia pulmonar. OpenAI . https://chat.openai.com/

30. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos La evidencia actual, incluidos ensayos como BRIDGE y PERIOP2, sugiere que la terapia de puente no reduce las tasas de eventos tromboembólicos y aumenta significativamente el riesgo de sangrado, incluso en pacientes de alto riesgo Terapia Puente: Alto Riesgo de Trombosis riesgo >10% . Válvulas cardíacas mecánicas. Fibrilación auricular (FA): Puntuación CHA2DS2-VASc de 7 o más. Tromboembolia venosa (TEV).

31. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Embarazo : Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427 La cardioversión eléctrica inmediata se recomienda en casos de inestabilidad hemodinámica. No se recomiendan los ACOD durante el embarazo por problemas de seguridad Se recomienda la anticoagulación terapéutica con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) o AVK (excepto AVK durante el primer trimestre o posterior a la semana 36).

32. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427 Cardiopatía Congénita: Se debe considerar la ACO en adultos con cardiopatía congénita con FA/FLA y reparación intracardiaca, cianosis, cirugía de Fontan o ventrículo derecho sistémico, independientemente de otros factores de riesgo tromboembólicos Cáncer: El cáncer aumenta el riesgo de FA y la FA en pacientes con cáncer aumenta el riesgo de tromboembolia y sangrado. Los ACOD generalmente tienen igual eficacia y mejor seguridad que los AVK en pacientes oncológicos. Se prefiere un equipo multidisciplinario para la toma de decisiones

33. Anticoagulación en Contextos Clínicos Específicos Van Gelder , I. C., Rienstra , M., Bunting , K. V., Casado-Arroyo, R., Caso, V., Crijns , H. J. G. M., ... & Brignole , M. (2024). 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation . European Heart Journal , 45(36), 3314-3427 Pacientes Mayores, con Multimorbilidad o Frágiles: La ACO puede ser menos utilizada en estos grupos. Aunque el valor de los datos observacionales es limitado, se puede considerar mantener el tratamiento con AVK en pacientes estables mayores/frágiles con buen TTR, en lugar de cambiar a ACOD

34. Muchas Gracias