Anticuerpos en Reumatología

Presentación sobre generalidades de los anticuerpos utilizados para el diagnóstico en Reumatología: anticuerpos antinucleares (ANAs), factor reumatoide, anticuerpos anti peptido cíclico citrulinado, anticitoplasma de neutrófilos. Así como generalidades de la VSG y PCR.

1. Edwin Daniel Maldonado Domínguez Residente de segundo año de Dermatología Hospital Civil de Culiacán Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud Servicio de Dermatología Anticuerpos

2. Introducción Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125. Los autoanticuerpos encontrados en enfermedades autoinmunes son resultado de errores en los mecanismos de regulación o de un aumento de los autoantígenos por alteración en los mecanismos de regulación La mayoría tiene un rol importante como marcador de autoinmunidad Pocos son indicadores de actividad de la enfermedad

3. Anticuerpos antinucleares

4. Definición Son un amplio grupo de autoanticuerpos que reconocen macromoléculas integradas en la estructura del núcleo celular y algunos componentes citoplasmáticos Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125.

5. Historia Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125. Inicialmente se identificaron usando tejido hepático de ratones por medio de inmunofluorescencia No fue hasta 1970 cuando las células Hep-2 comenzaron a utilizarse en este prueba PMN que tenía en el interior del citoplasma una masa homogénea con tinción azul que desplazaba al núcleo hacia la periferia 1948: el hematólogo Malcolm Hargraves describió las células LE

6. Técnica IFI – Inmunofluorescencia Indirecta Estándar de oro Células Hep-2 ( cels carcinoma laríngeo) Observador dependiente Tamizaje Semicuantitativo Sensibilidad 95% Especificidad 20% VPP 11-13% VPN 100% Hochbertg M, Silman A, Smolen J. Rheumatology , 5th Edition , 2011. Mosby-Elsevier , p-1279-1284.

7. Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125. ANAs en población general El “American College of Rheumatology (ACR)” considera positivos los títulos superiores a: 1:160

8. Infecciosas Virales TB Neoplasias Hematológicas Autoinmunidad Hipotiroidismo, esclerosis múltiple, miastenia, DM1 Sanos (embarazadas, mujer >40ª, adulto mayor) Sx paraneoplásicos neurológicos Hepatopatías Sx fatiga crónica 1:40-1:80 Condiciones asociadas a presencia de ANAs Hochbertg M, Silman A, Smolen J. Rheumatology , 5th Edition , 2011. Mosby-Elsevier , p-1279-1284.

9. Enfermedad Frec. ANA+ % Artritis reumatoide 30-50% Esclerosis múltiple 25% Púrpura trombocitopénica inmune 10-30% Enfermedad t iroidea 30-50% Lupus discoide 5-25% Infecciones Variable Malignidad Variable Implantes de silicón 15-25% Fibromialgia 15-25% Familiares de pacientes con LES/ESP 5-25% Firestein G. et Al. Kelley´s Textbook of Rheumatology 8th ed. 2009, Vol II, part 7, p741-753. Prevalencia de ANAs en diferentes enfermedades:

10. Enfermedad Frecuencia ANA+ % Enf . ANA muy útil para DX LES Espondiloartritis 95-100% 60-80% Enf . ANA algo útil Sjögren Miopatía inflamatoria 40-70% 30-80% Enf . ANA es útil para pronóstico, monitoreo Artritis idiopática juvenil oligoarticular con uveítis Raynaud 20-50% 20-60% Enf . con ANA+ como parte de DX LES inducido por fármacos Hepatitis autoinmune EMTC 100% 100% 100% Firestein G. et Al. Kelley´s Textbook of Rheumatology 8th ed. 2009, Vol II, part 7, p741-753. Utilidad de los anticuerpos antinucleares:

11. Clasificación: Cabiedes J. et al. Anticuerpos Antinucleares. Reumatología Clínica 2009.

12. Patrones La prueba con IFI permite identificar diferentes patrones que guiarán la interpretación clínica de la prueba y la conducta a seguir Primer consenso 2016 Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125. Numeración a cada uno de ellos de AC-1 hasta AC-28

13. Nuclear Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125. = los más comunes

14. Citoplasmático Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125.

15. Mitóticos Rev Colomb Reumatol . 2018;25(2):112-125.

16. Patrón nuclear

17. Patrón Nuclear. Homogéneo Antígeno DNAds Significado Diagnóstico Nefritis lúpica Actividad de LES Fármacos Anti ADN de doble cadena ( DNAds ) S. 45% E. 92% P. 60 - 80% IgM Producidos por linfocitos B2 CD5- Riboldi et al. Anti – DNA Antibodies : A Diagnostic And Prognostic Tool For Systemic Lupus Erythematosus ? Autoimmunity 2015.

18. Nefritis lúpica Anti C1q Detección : sensibilidad 58%, especificidad 75% Actividad/inactividad : sensibilidad 74%, especificidad 77% Anti C1q Riboldi et al. Anti – DNA Antibodies : A Diagnostic And Prognostic Tool For Systemic Lupus Erythematosus ? Autoimmunity 2015.

19. Características Sinónimo Difuso Antígenos DNAds Nucleosomas Histonas Asociación LES Artritis idiopática juvenil Lupus inducido por fármacos ANA – Homogéneo (AC-1) Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Tinción uniforme y difusa

20. Sinónimo Centrómero. Antígenos CEBP – A. CEBP – B. CEBP – C. CEBP – D. Asociación. CREST Cirrosis biliar primaria Síndrome de Sjogren ANA – Centromérico (AC-3) Características Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Puntos discretos múltiples distribuidos en todo el núcleo

21. Sinónimo Punteado fino Antígenos Ku TIF1 Mi-2 La/SS-B Ro/SS-A Asociación Síndrome Sjogren Miopatías inflamatorias Lupus eritematoso sistémico Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. ANA – Moteado fino (AC-4) Características Gránulos diminutos finos a través de todo el nucleoplasma

22. Sinónimo Espicleosoma Antígenos Smith U1RNP ARN polimerasa III Asociación EMTC Esclerosis sistémica Lupus eritematoso sistémico ANA – Moteado grueso (AC-5) Características Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Motas densas en en núcleo asociadas con motas más grandes en todo el nucleoplasma

23. Sinónimo Ninguno. Antígenos Th / To. PM / Scl . Asociación Esclerosis sistémica Síndrome sobreposición ANA – Nucleolar homogéneo (AC-8) Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Características Tinción nuclear que se limita predominantemente a los nucléolos

24. Sinónimo Ninguno Antígenos Fibrilarina (U3RNP ) Asociación Esclerosis sistémica ANA – Nucleolar grumoso (AC-9) Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Características Tinción irregular del nucleolo

25. Sinónimo Nucleolar punteado. Antígenos NOR – 90 ARN polimerasa I Asociación. Esclerosis sistémica Síndrome de Sjogren ANA – Nucleolar granular (AC-10) Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Características Tinción irregular del nucleolo

26. Patrones citoplasmáticos

27. Sinónimo. Homogéneo Antígenos. PL – 7 PL - 12 Proteína P ribosomal Asociación. Lupus neuropsiquiátrico Síndrome anti – sintetasa Polimiositis – Dermatomiositis Lupus eritematoso sistémico ANA – Granular fino denso (AC-19) Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Características Citoplasma nebuloso

28. Sinónimo. Punteado Antígenos. Jo – 1 Asociación. Síndrome anti – sintetasa Polimiositis – Dermatomiositis ANA – Granular fino (AC-20) Chan E. et al. Report Of The First International Consensus On Standardized Nomenclature Of Antinuclear Antibody HEp-2 Cell Patterns 2014–2015. Immunology 2015. Características Pequeños gránulos finos dispersos en el citoplasma

29. ANAs y lupus eritematoso sistémico Firestein G. Kelley And Firestein´s Textbook of Rheumatology . 10 Edition . Elsevier 2017. Característicos de LES Están presentes en el 99% de los pacientes Anticuerpos Prevalencia en LES Significado clínico Anti- dsDNA 60% Especificidad 95%, se asocia a glomerulonefritis , fluctúa con actividad de enfermedad Anti-Smith 20-30% Especificidad 99% Anti-U1RNP 30% Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y algunas veces a glomerulonefritis Anti-Ro/SSA 30% Asociado a síndrome de Sjögren , fotosensibilidad , lupus neonatal y bloqueo cardiaco congénito Anti-La/SSB 20% Antihistona 70% Asociado con lupus inducido por medicamentos Antifosfolípido 30% Asociado a trombosis venosa y arterial, así como comorbilidades durante embarazo

30. Patrón Nuclear Moteado grueso. Antígeno Núcleo Sm B´/B. D - G Significado Diagnóstico Asociado a anti – U1RNP NÚCLEO. S. 28% E . 97% P. 20 - 30% Actividad Nefritis Neuropsiquiátrico Peor respuesta a tratamiento LES: Anti-Smith Arroyo – Ávila et al. Clinical Associations Of Anti – Smith Antibodies In PROFILE: A Multi – Ethnic Lupus Cohort . Rheumatoly 2015.

31. Patrón Nuclear Homogéneo Antígeno H1 . H2B. H2A. H3. H4. Significado Lupus inducido por fármacos Asociación con anti – DNA ds S. 60% E. 95% P. 50 - 70% Didier et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases : What Meaning For Clinicians ? Immunology 2018. LES: Anti-histonas

32. Lupus inducido por fármacos Didier et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases : What Meaning For Clinicians ? Immunology 2018.

33. Patrón Nuclear Moteado grueso Antígeno U1 snRNP A y C Significado Miositis Serositis Artralgias Leucopenia Fenómeno Raynaud Marcador de la EMTC S. 26% E. 88% P. 30 - 40% Otros anticuerpos: Anti-U1RNP Lemerle et al. Anti – Smith And Anti – U1RNP Antibodies : An Update . Lupus Open Access 2016.

34. Patrón Nuclear Moteado fino Antígeno Ro Significado. Miositis Artralgias Lupus cutáneo subagudo Lupus neonatal / bloqueo cardiaco ( Ro52 ) Síndrome sicca Neumopatía intersticial S. 48% E. 75% P. 30 - 40% Terbinafina Hidroclorotiazida Otros anticuerpos: Anti-RO/SS-A Yoshimi et al. Clinical And Pathological Roles Of Ro/SSA Autoantibody System . Clinical And Developmental Immunology 2012. Ro 52 Ro 60

35. Patrón Nuclear Moteado fino Antígeno La Significado LES tardío Lupus neonatal Síndrome sicca Protección nefritis lúpica S. 14% E. 82% P. 10 - 15% Otros anticuerpos: Anti-LA/SS-B Didier et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases : What Meaning For Clinicians ? Immunology 2018. El antígeno La se encarga del procesamiento de ARN ribosomal

36. Anti - centrómero Anti – Th/To -> cutáneo limitado , hipertensión pulmonar, fibrosis pulmonar Anti – U3RNP -> fibrosis pulmonar, crisis renal Anti – Fosfoproteína B23 -> hipertensión pulmonar Anti – RNA polimerasa ANA en 97% Anti – topoisomerasa I Anti – PM / Scl Esclerosis sistémica Firestein G. Kelley And Firestein´s Textbook of Rheumatology . 10 Edition . Elsevier 2017.

37. Patrón Nuclear Centromérico Antígeno CENP – A, B, C, D Significado CREST Hipertensión pulmonar Fenómeno de Raynaud Utilidad en el pronóstico S. 44% E. 93% P. 22 - 36% Anti-centrómero Reveille J. et al. Guidelines For The Use Of Immunologic Tests : Anti- Centromere , Scl – 70 And Nucleolar Antibodies . ACR 2003. Dirigido a antígenos del centrómero del huso mitótico

38. Patrón Nuclear Moteado Nucleolar Antígeno DNA topoisomerasa I Significado Fibrosis pulmonar Enfermedad cutánea difusa Mayor mortalidad S. 43% E. 90% P. 22 - 40% Anti-Scl70 Dhiman B. et al. Anti – Scl - 70. Autoimmunity 2009. Dirigido contra la ADN topoisomerasa I que separa y une las cadenas de ADN

39. Patrón Nuclear Moteado grueso Nucleolar granular Antígeno RNA polimerasa I - III Significado. Crisis renal esclerodérmica Neoplasia (pulmón ) Compromiso cutáneo difuso S. 38% E. 94% P. 4 - 23% Anti-RNA polimerasa Didier et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases : What Meaning For Clinicians ? Immunology 2018. Participa en la síntesis de ARN

40. Patrón Nuclear Nucleolar homogéneo Antígeno Complejo exosoma Significado Sobreposición con miositis Compromiso cutáneo limitado Poca asociación con hipertensión pulmonar S. 12% E. 98% P. 2 - 5% Anti-PM - Scl Vandergheynst F. et al. Anti – PM / Scl Antibodies In Connective Tissue Disease : Clinical And Biological Assessment Of 14 Patients . Rheumatology . El complejo exosoma regula el ARN ribosómico

41. ANAs 40-80% Ac específicos miositis Mi2 SRP TIF 1(p155/p140) Sintetasa CADM-140 Ac asociados RNP Pm/Scl P155/p140 : 13-20% Cutáneas graves y CA ↑ Específico DM CADM-140 : DM amiopática Miopatías inflamatorias Firestein G. Kelley And Firestein´s Textbook of Rheumatology . 10 Edition . Elsevier 2017.

42. Patrón Nuclear Moteado fino Antígeno. NuRD Significado Dermatomiositis Buena respuesta a tx . No se asocia con la actividad S. 50% E. 96% P. 15 - 20% Anti-Mi2 Bielsa I. et al. Dermatomiositis . Reumatología Clínica 2008. S e dirige contra NuRD (complejo encargado de funciones de remodelación de cromatina y transcripción )

43. Patrón Citoplasmático Granular fino Antígeno Histidil – RNAt – sintetasa Significado Síndrome anti – sintetasa Actividad de la enfermedad 70% de casos de síndrome anti - sintetasa S. 30% E. 95% P. 20 - 30% Anti-Jo1 Paresh et al. What Does It Mean If A Patient Is Positive For Anti – Jo1 In Routine Hospital Practice ? A Retrospective Nested Case – Control Study . Research 2018.

44. Patrón Citoplasmático Granular fino denso Antígeno SRP Significado Niveles CPK Miositis grave Compromiso cardiaco Neumopatía intersticial Pobre respuesta a tratamiento S. 30% E. 95% P. 15 - 20% Anti-SRP Didier et al. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases : What Meaning For Clinicians ? Immunology 2018. Las SRP es un RNA citoplasmática que se encarga de translocar proteínas que se están formando a través del retículo endoplásmico

45. Tozzoli R. et al. Guidelines For The Laboratory Use Of Autoantibody Tests In The Diagnosis And Monitoring Of Autoimmune Rheumatic Diseases . American Society Of Pathology 2002. La detección de ANA sólo debe realizarse cuando existe sospecha clínica El paso inicial es la determinación de IgG por inmunofluorescencia indirecta Se recomienda utilizar el sustrato de células HEp-2 Se debe especificar el tipo de patrón: Nuclear; Citoplasmático; Mitótico Se debe expresar la titulación de los ANA Los títulos menores a 1:40 se consideran negativos Los títulos entre 1:40 y 1:160 son positivos bajos

46. Tozzoli R. et al. Guidelines For The Laboratory Use Of Autoantibody Tests In The Diagnosis And Monitoring Of Autoimmune Rheumatic Diseases . American Society Of Pathology 2002. Los títulos bajos sin manifestaciones clínicas no requieren otros estudios Los pacientes con títulos bajos pueden monitorizarse a través del tiempo Los pacientes con títulos iguales o mayores a 1:160 deben abordarse Los títulos bajos sin manifestaciones clínicas no requieren otros estudios Determinar anti – DNAds sólo ante sospecha de LES y con ANA positivos En caso de ANA negativo investigar síndrome de Sjogren o polimiositis si existe sospecha

47. ¿Qué hacer ante ANAs positivos? ENA: Extractable nuclear antigens Br J Gen Pract . 2014 Sep;64(626):e599-601.

48. Factor reumatoide

49. Aletaha D. et al. Diagnosis And Management Of Rheumatoid Arthritis : A Review . JAMA 2018. FR - IgA Enfermedad erosiva FR - IgG Vasculitis Sensibilidad 60 – 90% Especificidad 85%. Es un autoanticuerpo (generalmente IgM ) que se fija a la fracción Fc de la IgG . Se pueden identificar otros isotipos como IgA , IgG , IgE , IgD

50. Valores normales Aglutinación látex Normal< 1:40. Nefelometría Normal < 20 UI/ mL Aletaha D. et al. Diagnosis And Management Of Rheumatoid Arthritis : A Review . JAMA 2018. Es inespecífico: Sujetos sanos Procesos infecciosos Enfermedades autoinmunes Se produce normalmente como parte de la respuesta inmunológica Baja afinidad IgM polirreactiva Linfocitos B1-a (CD5 +) Transitorio

51. Causas de elevación de factor reumatoide: Menores 50 años. 5% Mayores 70 años. 25% Ingegnoli F. et al. Rheumatoid Factors : Clinical Applications . Rheumatology 2013.

52. Péptido citrulinado

53. Ac vs antígeno no esencial citrulina Daño articular y extra-articulares Dx y pronóstico Sensibilidad 80% Especificidad 98% 30% seronegativos a FR Normal < 5 UI/L. Kurowska W. et al. The Role Of Anti – Citrullinated Protein Antibodies (ACPA) In The Pathogenesis Of Rheumatoid Artrhritis . Immunology 2017.

54. Anticuerpos antifosfolípido

55. IgM , IgG , IgA > 40u Repetir 3 meses Anticardiolipinas IgM, IgG Anti-B2 glicoproteína I VDRL TTP prolongado Anticoagulante lúpico Anticuerpos que van dirigidos contra los diferentes lípidos de la membrana celular Rev Hematol Mex . 2016 oct;17(4):256-261.

56. Patrón Ag nuclear Asociaciones Homogéneo ds-DNA LES Difuso Histona Topoisomerasa I Fármacos LES Esclerosis sistémica Moteado ENAs Ro-SSA/La-SSB EMTC LES Sjögren PM/DM Infección Neoplasia Nucleolar RNA Esclerosis sistémica Periférico ds-DNA LES Centrómero Centrómero ES limitada / CREST Resumen

57. Enfermedad Autoanticuerpo Asociaciones clínicas LES dsDNA Sm Ribosomal P0, P1, P2 RNA helicasa A PCNA B2GP I LES con enf. Renal LES con enf. Renal Enf. Neurosiquiátrica LES temprano NO específico, trombosis, pérdida fetal y NP. EMTC RNP Sensible, no específico Esclerosis sistémica progreiva Scl-70 (topo I) Fibrillarin RNA polimerasa I/III Específico, peor pronóstico Específico Específico, peor pronóstico Sx CREST Centrómero Polimiositis tRNA syntetasas: Histidy ( Jo-1), leucyl Threonyl, isoleucy, glycyl Partícula de reconocimiento de señal ( SRP ) Específico para sx anti-sintetasa Específico, peor pronóstico Sjögren (SS) Ro60 (SS-A) Ro 52, La (SS-B) Sjögren, LES neonatal / bloqueo AR Péptido cíclico citrulinado Específico

58. Anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos

59. Se pueden apreciar 2 patrones de tinción: c-ANCA citoplasmático Tinción difusa en el citoplasma p-ANCA Tinción periférica alrededor de nucleos M arcadores para vasculitis de pequeños vasos, vasculitis inducida por fármacos, glomerulonefritis , CUCI y hepatitis autoinmune Br J Gen Pract . 2014 Sep;64(626):e599-601. S: 46.3 % E : 91.4%

60. Otros exámenes de laboratorio

61. PCR C-Reactive Protein In Rheumatology : Biology And Genetics . Nature Reviews Rheumatology 2011. Reactante de fase aguda, miembro de la f amilia de pentraxinas Su concentración refleja el grado de inflamación Semivida 19hs Limitaciones : Valores Raza Género: M>H > Edad

62. VSG Bitik B. et al. Differential Diagnosis Of Elevated ESR And CRP Levels : A Rheumatology Perspective . Rheumatology 2015. Método indirecto para determinar el incremento en la concentración de las diferentes proteínas de la respuesta de fase aguda El cambio en la carga de los eritrocitos favorece la sedimentación Neoplasias Procesos infecciosos Enfermedades autoinmunes Es el mejor marcador de la inflamación después de 24 horas de inicio En las primeras 24 horas es PCR Rouleaux

63. Hombres: edad entre 2 Mujeres: edad + 10 entre 2 Valores normales: Merino R. Utilidad Diagnóstica De La Velocidad De Sedimentación Globular. Medicina Integral 2012.

64. Gracias por su atención