Apéndice (1).pptx GASTROENTEROLOGÍA-CIRUGIA

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1. Flores Alberto Aimé Guadalupe Gallegos Loredo Francisco Odilón Rodríguez López Félix Humberto APÉNDICE: Apendicitis aguda Moreno González Juritzy Montserrat Núñez Herrera Yahir Sánchez Martínez Yathciry Anahí

2. Antecedentes Se identificó hasta 1492. - Leonardo da Vinci: dibujó el apéndice en sus dibujos anatómicos, se publicaron hasta el siglo XVIII -1521 - Berengario Da Capri y 1543 - Andreas Vesalius publicaron dibujos que reconocían el apéndice. -Crédito a: Jean Fernel - Describió la apendicitis en un estudio publicado en 1544. Informó sobre una niña de 7 años cuya diarrea trató con dosis de membrillo —-> dolor abdominal y falleció. Necropsia: obstrucción de la luz del apéndice -1era Apendicectomía en 1736 por Claudias Amyand en Londres. Operó a un niño de 11 años de edad con hernia escrotal y una fístula fecal. Dentro del saco de la hernia, Amyand describió un apéndice perforado rodeado por epiplón. Se efectuó amputación del apéndice y epiplón. El paciente fue dado de alta 1 mes después en buen estado.

3. 1 siglo después: se reconoció como causa frecuente de dolor en fosa iliaca derecha y se recomendó la apendicectomía en etapas tempranas En 1889, Charles McBurney publicó su artículo en New York State Medical Journal: describió indicaciones para laparotomía temprana Durante el siguiente decenio, se debatió la participación del tx qx entre los proponentes de la apendicectomía en fase temprana y un tratamiento más de observación. Antecedentes

4. Embriologia Sexta semana: aparecen como evaginaciones del extremo caudal del intestino medio

5. Anatomía Adulto -Longitud promedio de 6-9 cm - Diámetro externo varía entre 3 y 8 mm, en tanto que el diámetro luminal varía entre 1-3 mm longitud variable que va de < 1 a > 30 cm. Irrigación: rama apendicular de la arteria ileocolica Aspecto vermiforme El drenaje linfático del apéndice fluye hacia los ganglios linfáticos que yacen a lo largo de la arteria ileocólica. 4. Ganglios cecales ant. 5. Cecales posteriores 6. Ganglio apendicular 7. Ganglios ileocecales

6. La inervación del apéndice se deriva de elementos simpáticos abastecidos por el plexo mesentérico superior (T10-L1) y fibras aferentes de los elementos parasimpáticos a través de los nervios vagos. La vena apendicular es la vena que drena la sangre del apéndice vermiforme. Se encuentra en el mesoapéndice y acompaña a la arteria apendicular

7. Apendicitis aguda

8. Riesgo de presentación: 8.6% varones y 6.7% mujeres Frecuencia más alta en el segundo y tercer decenios de la vida. La obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia al tejido linfoide se propone como el principal factor etiológico de la apendicitis aguda. La frecuencia de obstrucción aumenta con la gravedad del proceso inflamatorio. Se identifican fecalitos y cálculos en: 40% de los casos de apendicitis aguda simple 65% de los casos de apendicitis gangrenosa sin perforación casi 90% de los casos de apendicitis gangrenosa con perforación.

9. S ecuencia previsible de fenómenos que conducen a la perforación final del apéndice La obstrucción proximal de la luz apendicular produce una obstrucción de asa cerrada, y la secreción normal por la mucosa apendicular produce distensión. La distensión estimula las terminaciones nerviosas de las fibras viscerales aferentes estiradas: dolor vago, sordo, difuso en la parte media del abdomen o en la porción baja del epigastrio. La distensión aumenta por la secreción continuada de la mucosa y la multiplicación rápida de las bacterias residentes del apéndice: náusea refleja y vómito, y aumenta el dolor visceral. A medida que aumenta la presión en el órgano, se sobrepasa la presión venosa. Los capilares y las vénulas son ocluidos mientras continúa la afluencia de sangre arterial: ingurgitación y congestión vascular. El proceso inflamatorio pronto afecta a la serosa del apéndice y a su vez al peritoneo parietal. Esto produce el cambio característico del dolor hacia la fosa iliaca derecha. Esta secuencia no es inevitable, no obstante, algunos episodios de apendicitis aguda se resuelven en forma espontánea.

10. Microbiología La microflora del apéndice inflamado es diferente de la que se observa en el apéndice normal. Alrededor del 60% de los aspirados de apéndices inflamados tienen anaerobios en comparación con 25% de los aspirados de apéndices normales. Los pacientes con gangr ena o apendicitis perforada al parecer tienen más invasión de los tejidos por Bacteroides. Evolución natural Dada la tendencia actual al tratamiento quirúrgico, no se ha descrito bien la evolución natural de la apendicitis. Una cantidad creciente de pruebas circunstanciales indica que no todos los pacientes con apendicitis evolucionan a la perforación y que la resolución puede 2 ser un fenómeno frecuente. Con base en las diferencias epidemiológicas, se ha propuesto que la apendicitis no perforada y la perforada son, de hecho, diferentes enfermedades.

11. Presentación clínica La apendicitis por lo general inicia con dolor periumbilical y difuso que tarde o temprano se circunscribe a la fosa iliaca derecha. N áusea (sensibilidad, 58%; especificidad, 36%) V ómito (sensibilidad, 51%; especificidad, 45%) Anorexia (sensibilidad, 68%; especificidad, 36%) Síntomas digestivos Obstipación Diarrea

12. Signos S ignos vitales pueden tener alteración mínima. T emperatura del cuerpo y la frecuencia de pulso. Los datos físicos están determinados por la aparición de irritación peritoneal e influidos por el hecho de que el órgano ya se haya perforado. P unto de McBurney El dolor indirecto (signo de Rovsing) El dolor de rebote indirecto Signo de psoas Signo del obturador

13. Datos de laboratorio La leucocitosis leve suele presentarse en pacientes con apendicitis aguda, no complicada y por lo general se acompaña de un aumento de los polimorfonucleares. P oco común que el recuento de leucocitos sea > 18 000 cel/mm3 P roteína C reactiva (CRP) es un indicador potente de apendicitis, sobre todo en la apendicitis complicada L eucocitos, la proporción de neutrófilos y la CRP normales.

14. Sistemas de calificación clínica La calificación de Alvarado es el sistema de calificación más utilizado. La Appendicitis Inflammatory Response Score en la apendicitis es la utilizada en la calificación Alvarado pero con variables más graduadas e incluye la proteína C reactiva.

15. Estudios de imágenes Radiografías simples del abdomen L a presencia de un fecalito y la carga fecal en el ciego que acompaña a la apendicitis. R adiografía torácica D escartar el dolor referido por un proceso neumónico en el lóbulo inferior derecho. G ammagrafía de leucocitos marcados con tecnecio-99m Ú til para diagnosticar apendicitis. S e utilizan con más frecuencia en pacientes con dolor abdominal, sobre todo para valorar posible apendicitis La ecografía y la CT

16. En general la CT es más sensible y específica que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis. La ecografía con compresión gradual es económica, se puede efectuar con rapidez, no precisa medio de contraste y se puede realizar en pacientes embarazadas.

17. Diagnóstico diferencial Pacientes pediátricos La adenitis mesentérica aguda es la enfermedad que más a menudo se confunde con apendicitis aguda en niños. El dolor suele ser difuso y el dolor a la palpación no está tan bien circunscrito como en la apendicitis E studios de laboratorio son de escasa utilidad L infocitosis relativa, cuando ocurre, indica adenitis mesentérica.

18. Diagnóstico Diferencial: Pacientes Ancianos: La diverticulitis carcinoma perforante del ciego o de una porción del sigmoides superpuesta en la porción baja del abdomen La CT: suele ser útil para establecer un diagnóstico en pacientes mayores con dolor en la fosa iliaca derecha y cuadros clínicos atípicos Paciente Inmunodeprimidos El diagnóstico diferencial de dolor en la fosa iliaca derecha es más amplio en pacientes infectados por VIH en comparación con la población general. se deben tomar en cuenta las infecciones oportunistas como una posible causa de dolor en la fosa iliaca. derecha. Asimismo, se debe valorar la enterocolitis neutropénica (tiflitis)

19. Diagnóstico Diferencial Paciente Femenino enfermedad inflamatoria pélvica rotura de folículo de Graaf torsión de quiste tumor de ovario endometriosis embarazo ectópico roto Ejemplos La ovulación suele causar derrame de cantidades suficientes de sangre y líquido folicular para producir dolor abdominal leve y breve en la porción baja del abdomen Cuando los quistes del lado derecho se rompen o presentan torsión, las manifestaciones son similares a las de la apendicitis. Los pacientes presentan dolor en la fosa iliaca derecha, dolor a la palpación, rebote, fiebre y leucocitosis.

20. En primer lugar, en los pacientes en un entorno en que no se dispone de tratamiento quirúrgico el tratamiento sólo con antibióticos resultó eficaz. muchos pacientes con signos y síntomas compatibles con apendicitis en quienes no se aplicó tratamiento médico, en ocasiones tenían resolución espontánea de su enfermedad. En pacientes con apendicitis no complicada, el tratamiento quirúrgico ha sido el estándar Apendicitis no complicada; tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico Resultados se ha comunicado una tasa de fracaso a corto plazo de 9% (menos de 30 días) con el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis. En pacientes en quienes fracasa el tratamiento no quirúrgico, casi la mitad tiene apendicitis complicada (perforada o gangrenosa

21. Apendicitis no complicada: apendicectomía con urgencia relativa a urgente De forma tradicional, la apendicitis se ha considerado una urgencia quirúrgica; En tres estudios retrospectivos se valoró la utilidad de la cirugía con urgencia relativa o urgente. No hubo incremento estadísticamente significativo en el número de casos de apendicitis complicada en el grupo con urgencia relativa en comparación con el grupo urgente. Asimismo, las tasas de infección de la herida quirúrgica, abscesos intraabdominales, conversión a un procedimiento abierto, o la duración de la cirugía no mostraron diferencias entre los dos grupos.

22. Apendicitis Complicada se refiere a una apendicitis perforada que suele asociarse a un absceso o flemón. casi 2 por 10 000 persona Tasas de perforación Los niños < 5 años de edad 45% Los pacientes > 65 años 51% La tasa de perforación aumenta conforme se incrementa la duración de los síntomas. Se ha señalado que la apendicitis perforada aumenta el riesgo de esterilidad en la mujer por la alteración en la función de la trompa de Falopio . perforación peritonitis generalizada respuesta inflamatoria intensa. flemón que consiste en asas de intestino apelotonadas adheridas al apéndice inflamado adyacente o a un apéndice periapendicular. Los pacientes que presentan una masa han experimentado síntomas por más tiempo, por lo general cinco a siete días. Guía y diagnóstico CT

23. Apendicitis complicada : Tratamiento qx frente a no qx Pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada Intervenirlos qx de inmediato + rehidratación concomitante Apendicectomía abierta Pacientes con apendicitis complicada y absceso contenido Flemon con peritonitis circunscrita Tto qx frente a Tto conservador Tto conservador: antibioticos , reposo intestinal , líquidos y posible drenaje qx.

24. Apendicectomia diferida después del tratamiento no qx de la apendicitis complicada “Realizar una apendicectomía después de un tratamiento no quirúrgico satisfactorio inicial en pacientes sin síntomas adicionales” Argumentos en contra: Pacientes tratados con tto conservador no presentan síntomas Sin morbilidad adicional en pacientes con síntomas . Argumentos a favor: Evitar futuros eventos de apendicitis. Identificar otra enfermedad (neoplasia maligna del apendice)

25. Apendicitis complicada : Si hay un absceso o plastrón apendicular (una masa inflamatoria que encapsula la infección). Operar de inmediato puede ser más riesgoso. El paciente está estable : Si la inflamación está controlada, los médicos pueden retrasar la cirugía para reducir complicaciones. 💡 ¿Cuándo se usa este enfoque? Fase aguda : Control de la infección Antibióticos intravenosos de amplio espectro. Drenaje percutáneo si hay un absceso grande (se usa una aguja guiada por imágenes para drenarlo). Hospitalización Ayuno inicial si hay síntomas severos, luego se inicia alimentación progresiva. Seguimiento ambulatorio Tras el alta, el paciente sigue con antibióticos orales. Control clínico regular para evaluar la evolución. Si los síntomas desaparecen, se espera unas 6-8 semanas antes de planear la cirugía. Apendicectomía diferida Se realiza una apendicectomía laparoscópica o abierta según el caso. La cirugía programada es más segura porque se realiza en un tejido menos inflamado.

26. CIRUGÍAS PARA EL APÉNDICE Apendicectomía abierta Paciente en decúbito dorsal bajo anestesia general. Se colocan campos para cubrirlo todo. En etapas tempranas de la apendicitis no perforada , suele utilizarse una incisión en el CID en el punto de Mc Burney. Incisición Mcburney Incisión Rocky - Davis Si se sospecha apendicitis perforada o hay dudas sobre el diagnóstico, se considera la laparotomía en la porción baja en la línea media.

27. Apendicectomía Laparoscópica

28. Preoperatorio: Cirugia general Respiración artificial , bajo anestesia general Ayuno preoperatorio de 6-8h Hidratacion intravenosa Antibioticoterapia profilactica Posición del paciente: Inicia en decúbito dorsal Después a Trendelemburg e inclinado hacia la izquierda. Debe estar con brazo izquierdo fijo asegurado con cintas a la mesa de operaciones. Cirujano y asistente a la izquierda del paciente Equipo de laparoscopia a la derecha Incisiones: Trocar umbilical (puerto de 10-12 mm): Se coloca en el ombligo y se usa para la introducción de la cámara laparoscópica. A través de este puerto, se insufla el abdomen con CO₂ para crear el neumoperitoneo. Trocar en fosa iliaca izquierda o suprapúbico (puerto de 5 mm): Se coloca en la línea media infraumbilical o en la fosa iliaca izquierda . Se usa para introducir una pinza o disector para manipular el ciego y el apéndice. Trocar en fosa iliaca derecha (puerto de 5 mm): Se coloca en la fosa iliaca derecha , aproximadamente en el punto de McBurney. Es el puerto principal para la disección y la aplicación de clips o ligaduras.

29. Apendicectomía laparoscópica frente a una abierta

30. Apendicectomía abierta ✅ Ventajas: Técnica más sencilla y rápida. No requiere equipo especializado. Ideal en pacientes con peritonitis severa o inestabilidad hemodinámica. ❌ Desventajas: Mayor dolor postoperatorio. Mayor riesgo de infecciones de la herida quirúrgica. Cicatriz más visible y recuperación más lenta. ✅ Ventajas: Menor dolor postoperatorio. Menor riesgo de infecciones y complicaciones de la herida. Recuperación más rápida y reincorporación temprana a actividades. Mejor resultado estético con cicatrices pequeñas. Posibilidad de explorar la cavidad abdominal en casos dudosos. ❌ Desventajas: Requiere equipo especializado y cirujanos con experiencia en laparoscopía. Mayor costo en algunos casos. Riesgo de lesiones a otros órganos o vasos sanguíneos debido al uso de trocares. Apendicectomía laparoscópica

31. Apendicectomía laparoscópica con una incisión En lugar de dos o tres incisiones se efectúa una sola incisión por lo general a nivel umbilical Incisión transumbilical con disección de la aponeurosis, creando un espacio supraaponeurótico Se coloca el trocar de 10 mm con la técnica de Hasson y se coloca el segundo trocar de 5 mm Se prepara al paciente del mismo modo que en la apendicectomía laparoscópica Con la mano derecha el cirujano sujeta el apéndice y lo desplaza hacia el cuadrante inferior derecho en posición de las 10 hrs

32. Apendicectomía incidental No es clínica ni económicamente adecuada Indicaciones para realizar durante la laparotomía o la laparoscopia con otras indicaciones: Niños que van a recibir quimioterapia Discapacitados que no pueden describir los síntomas Pacientes con enfermedad de Crohn Individuos que van a viajar a lugares en los que no hay acceso a la atención médica Se realiza durante el procedimiento de Ladd por malrotación-> desplazamiento del ciego hacia el hipocondrio izquierdo= complicaría el diagnóstico de apendicitis.

33. Neoplasias del apéndice

34. Prevalencia de las neoplasias La prevalencia de identificación de una masa dentro del apéndice es < 1%. Lesiones identificadas con mayor frecuencia. Carcinoma apendicular Adenomas apendiculares En pacientes mayores, la prevalencia de la identificación del cáncer de colon que aparece como apendicitis tiene una tasa < 1%. La media de edad fue 69 años

35. M asa bulbar firme y amarillenta en el apéndice. En ocasiones obstruye la luz apendicular de una manera parecida a la de un fecalito -> apendicitis aguda. Ubicados en la punta del apéndice. El potencial maligno está relacionado con el tamaño. Tamaño= 2.5 cm. Se presentan con una lesión circunscrita (64%). Carcinoide Tratamiento Tumores ≤ 1 cm de diámetro= apendicectomía. Tumores > 1 a 2 cm ubicados en la base, que afectan al mesenterio, o con metástasis a ganglios linfáticos= hemicolectomía derecha. Neoplasia infrecuente con tres subtipos histológicos principales: Adenocarcinoma mucinoso Adenocarcinoma colónico Adenocarcinoide. Se presenta en forma de apendicitis aguda, ascitis o una masa palpable Se descubre durante un procedimiento operatorio por una causa no relacionada. Propensos a la perforación en etapa temprana Adenoc arcinoma Tratamiento Hemicolectomía derecha formal. Sobrevida a cinco años es 55%

36. Dilatación obstructiva por la acumulación intraluminal de material mucoide. Pueden deberse a: Quistes de retención Hiperplasia de la mucosa Cistadenomas Cistadenocarcinomas Mucocele intacto= no conlleva un riesgo futuro para el paciente Mucocele roto -> las células epiteliales escapa> hacia la cavidad peritoneal= riesgo Mucocele Tratamiento Resección del apéndice Resección amplia del mesoapéndice (incluir los ganglios linfáticos) Exploración del derrame y citológico del moco intraperitoneal Inspección de la base del apéndice. Hemicolectomía derecha Ileocequectomía Bordes positivos en la base del apéndice Ganglios linfáticos periapendiculares positivos

37. Trastorno infrecuente. Derrames de líquido gelatinoso tras implantes en las superficies peritoneales y el epiplón. Dos a tres veces más común en mujeres que en varones. Causado por células neoplásicas secretoras de moco dentro del peritoneo Signos y sintomas: Dolor abdominal Distensión Linfoma Tratamiento Cirugía de citorreducción de la tumoración. Extirpar toda la lesión macroscópica y el epiplón y una apendicectomía. Histerectomía con salpingo-ovariectomía bilateral en mujeres. Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal posquirúrgica. Ascitis mucinosa con depósitos de tumor que afectan al hemidiafragma derecho, el espacio retrohepático derecho, la corredera paracólica izquierda, ligamento de Treitz y los ovarios en las mujeres Supervivencia= 5 años es de 30% Morbilidad= 38% Mortalidad= 6% Presencia de una masa Obstrucción ureteral y obstrucción del retorno venoso.

38. Extremo poco común. Linfoma apendicular: Linfoma no Hodgkin Linfoma de Burkitt Leucemia. Se presenta como apendicitis aguda Datos en la CT ->Apéndice con un diámetro ≥ 2.5 cm+ Engrosamiento del tejido blando circundante= linfoma apendicular Seudomixoma peritoneal Tratamiento A pendicectomía. Hemicolectomía derecha <- extensión más allá del apéndice hacia el ciego o el mesenterio. No se utiliza la quimioterapia posquirúrgica en el linfoma confinado al apéndice. Contribuye con 1 a 3% de los linfomas del tubo digestivo.