Apendicectomía abierta y vlp

Apendicectomía abierta y vlp

1. Apendicetomía abierta y VLP Dra. Enrica Ramirez

2. Reseña anatómica Ubicación: fosa iliaca derecha Es una prolongación del ciego (6-12cm)(1-25cm) Implantación a 2 cm del orificio ileocecal (convergencia de las tenias) en cara posteromedial Posee meso independiente, con vasos apendiculares

3. Irrigación La arteria ileocólica o cólica derecha inferior se divide en dos ramas A colon ascendente Rama ileal (que junto a la rama terminal de la mesentérica superior, forman la arcada ileocólica ) A. Cecal anterior A. Cecal posterior A. Apendicular (nace de A. Cecal posterior o arcada)

4. Irrigación La arteria apendicular es rama de la arteria ileo cólica, posee irrigación terminal (gangrena y perforación en caso de trombosis) Las venas drenan a la mesentérica superior

5. Variantes anatómicas La implantación del apéndice en el ciego es constante Varia la ubicación del ciego (mal rotación embrionaria) Según la ubicación del ciego, puede confundirse con otro cuadro ( ej colecistitis aguda)

6. La posición y longitud del apéndice son variables Retrocecal 65% Pélvica 30% Subcecal 5% Preileal 2% Retroileal 1%

7. Apendicectomía abierta Ubicar el punto de máximo dolor (en el caso de variantes anatómicas) En general, Punto de Mc Burnney (unión 1/3 externo con 2/3 internos línea entre espina iliaca antero superior-ombligo) Si es mujer y se sospecha proceso pélvico, incisión infra umbilical para exponer la pelvis Abordaje: incisión de Mc Burnney Profundizar hasta aponeurosis de capa muscular externa

8. Apendicectomía abierta Se realiza una incisión de la aponeurosis del M. Oblicuo Externo (siguiendo dirección de sus fibras) Una vez que se llega a las fibras musculares, se hace divulsión del plano muscular M. Oblicuo externo M. Oblicuo interno M. Transverso

9. Apendicectomía abierta Una vez separadas todas las capas musculares se toma el peritoneo con dos pinzas (con cuidado de no tomar vísceras) La apertura del peritoneo se realiza con bisturí frio y se continúa con tijera

10. Apendicectomía abierta Exploración digital para identificar la posición del apéndice. Visualizar el ciego, traccionarlo con gasa húmeda para identificar base apendicular Exteriorizar apéndice si este se encuentra libre

11. Apendicectomía abierta Pasar disector curvo a través de meso apéndice lo mas cerca posible del apéndice Ligar y seccionar el meso a un centímetro de la ligadura Cuidado de no dañar el apéndice durante esta maniobra

12. Con el apéndice liberado, levantarlo por su meso seccionado Se realiza una forcipresión de la base sobre la cual se coloca una ligadura Por encima de la ligadura (5mm) se coloca una pinza kocher y se secciona el apendice

13. Apendicectomía abierta La jareta invaginante para el muñón apendicular puede realizarse cuando exista friabilidad te los tejidos

14. Apendicectomía abierta Luego de la extracción del apéndice se lava profusamente con suero fisiológico Se procede a cerrar el peritoneo con sutura reabsorbible De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos separados en “U” Finalmente se cierra la aponeurosis del M. Oblicuo externo con sutura continua.

15. Apendicectomía VLP Ventajas apendicectomía VLP Permite la exploración completa de la cavidad abdominal Tratamiento definitivo para lesiones no apendiculares Estadía hospitalaria reducida Evita laparotomías innecesarias o negativas Evita extensión de la incisión en caso de variante anatómica Mínimo disconfort post operatorio y analgesia Reanudación precoz actividad laboral Incidencia reducida de complicaciones Mejor resultado cosmético Permite lavado peritoneal completo en caso de perforación El abordaje laparoscópico presenta ventajas respecto a la morbilidad post operatoria Menor dolor Regreso mas temprano al trabajo Menor infección herida operatoria Permite exploración abdominal mas completa Apendicectomía en blanco con mínima morbilidad Reconocer posiciones anómalas apendiculares Requiere personal entrenado

16. Indicaciones En general son las mismas que para apendicectomía abierta Indicaciones específicas: Pacientes obesos y mujeres jovenes Duda diagnóstica Apendice normal en laparoscopia en ausencia de otras patologias Apendicectomia incidental junto con otro procedimiento Contraindicaciones relativas Contraindicaciones absolutas Inexperiencia Posicion anatómica difícil Severamente inflamado Perforado con o sin peritonitis Absceso Cx abdominal previa PIP, embarazo, endometriosis Sospecha malignidad Comorbilidad pulmonar o cardiaca severa Paciente en RT e inmunocomprometidos

17. Posición del paciente Cirujano y ayudante a la izquierda del paciente Equipo de VLP a la derecha Neumoperitoneo con aguja de Veress Primer trocar 10mm en ombligo a ciegas.Dos trocares adiciocales con ayuda de video Suprapúbico 10, 5 o 3mm (2cm sobre la sinfisis ) FID

18. Localización del apéndice, en general es sencillo, a veces requiere movilización del ciego Tomar apéndice con pinza de prensión atraumática (del meso) para exponer mesoapéndice Puede requerir liberación de adherencias.

19. Sección del mesoapéndice puede realizarse mediante cauterio bipolar , bisturí armónico,sutura mecánica Clip sobre el mesoapendice

20. Identificación de la base apendicular en la convergencia de las tenias

21. Una vez liberado el apéndice y disecado hasta su base, se colocan dos ligaduras a 3-4mm de su base y se secciona con tijera entre ellas

22. Para extraer el apéndice del abdomen utilizar una bolsa o guante estéril. En presencia de absceso o peritonitis se procede al lavado de la cavidad peritoneal

23. Gracias