apendicitis aguda2.pptx

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1. Contenido 5 Casos clínicos Anatomía Fisiología Definición Etiología Epidemiología Cuadro clínico Exploración física Tratamiento Medico Quirúrgico

2. Caso Núm. 1 Padecimiento Evolución y estado actual Inicia con dolor abdominal localizado en epigastrio de características ardoroso, de intensidad moderada incapacitante, niega nausea, niega vomito no fiebre, refiere 12 horas de evolución. Exploración física Fc 80, temp 36.5, fr 16. Abdomen blando depresible no doloroso sin datos de irritación peritoneal no masas no plastrones no visceromegalias, sitio de mayor dolor en epigastrio

3. Caso Núm. 1 Impresión diagnostica 1.- Enfermedad acido péptica 2.- Sd . De colón irritable 3.- Gastroenteritis 4.- Duodenitis 5.- Apendicitis 6.- Pancreatitis

4. Caso Núm. 1 Dx . Enfermedad acido péptica Tratamiento Alta

5. Regreso a las 48 horas con dolor localizado ahora en fosa iliaca derecha, nausea y vomito de contenido alimentario, además de fiebre no cuantificada, al examen físico encontramos datos francos de irritación peritoneal plastrón en fosa iliaca derecha. Hallazgos transoperatorios

6. Caso Núm. 2 PEEA Se nos solicita interconsulta por presentar dolor abdominal difuso de 5 días de evolución, refiere haber sido vista por cirugía general quien indico antiespasmódico, analgésico. Durante su evolución se agrego algo de febrícula y el dolor se incremento Al examen físico se encuentra con dolor generalizado a la descompresión cierto grado de dolor, timpanismo generalizado.

7. Caso Núm. 2 Bioquímicamente se reporta con leucocitosis discreta 11 mil. PCR 80 Usg liquido libre en cavidad, abundante gas intestinal Impresión diagnostica Pancreatitis aguda Colon irritable Colecistitis aguda Apendicitis aguda Ulcera gástrica perforada Embarazo ectópico

8. Se realiza laparoscópica diagnostica con los siguientes hallazgos abundante liquido libre en cavidad abdominal, presencia de peritonitis generalizada, absceso en hueco pélvico, apendicitis perforada

9. Caso Núm. 3 Examen físico Fc 80, Temp 36.5, FR 20, Dolor abdominal localizado en flanco derecho, Giordano positivo, puntos ureteral positivo, Rebote negativo.

10. 12 horas posteriores Fue intervenida quirúrgicamente con diagnóstico de Apendicitis aguda fase II

11. Caso Núm. 4 Al examen físico: Abdomen blando depresible doloroso, distendido, descompresión irregular, negativa. Laboratorios leucos de 11500, hb 11, PIE negativa

12. Caso Núm. 4 Impresión diagnostica Embarazo ectópico Pancreatitis aguda Ulcera gástrica perforada Apendicitis aguda Usg: liquido libre en cavidad y fosa iliaca derecha, concluye diagnostico de apendicitis aguda .

13. Se realiza laparoscópica con dx quise roto de ovario Hallazgos de hemoperitoneo, aproximadamente 200cc, presencia de quiste endometriosico , apéndice normal

14. Caso Núm. 5 Laboratorios leucos de 12, hb 12. Impresión diagnostica Apendicitis aguda Adenitis mesentérica Quiste de ovario torcido

15. Caso Núm. 5 Se realiza exploración quirúrgica con diagnóstico de apendicitis aguda, Hallazgos: Piosalpinx

16. Caso Núm. 6 Masculino 56 años de edad Antecedentes Tabaquismo Antecedentes Médicos Diabetes Mellitus Motivo de Cosnutla Dolor Abdominal

17. Caso Núm. 6 Inicia dos semanas con dolor abdominal intenso, acompañado de fiebre Refiere que se le realizo USG el cual se encontró normal. Se dio antiespasmódicos antipiréticos, cediendo parcialmente sintomatología, sin embargo el dolor persistía. Acude a revisión, con dolor en fosa iliaca derecha dos semanas de evolución molestias a la deambulación, tolera la vía oral, niega alguna otra sintomatología, al examen físico con dolor en fosa iliaca derecha, con discreta resistencia muscular.

18. Caso núm. 6 Tc de abdomen con datos de proceso inflamatorio en fosa iliaca derecha Se le realiza resumen médicos de envío a su clínica de adscripción Tres días después acude nuevamente a atención particular donde el dolor persiste por lo que se decide realizar estudios de extensión nuevamente ya que es su única sintomatología Tc datos de inflamación en fosa iliaca derecha mas engrosamiento del ciego. Colonosocopia con la presencia de datos de inflamación en fosa iliaca derecha.

19. Palabras claves Apendicitis aguda Apendicitis crónica Reactantes de fase aguda Leucocitosis Ultrasonido PCR Tomografía Pileflebitis epidemilogia

20. Apéndice cecal

21. Anatomía Respecto a la posición del apéndice 74% retro cecal, 21% pélvica 2% paracecal 1.5% subcecal 1% pre ileal 0.5% post ileal

22. Fisiología Linfática Endocrina Inmunológica Mantener la flora intestinal Carecer de función

23. Definición Infiltración de leucocitos a la membrana basal de la apéndice

24. Etiología Típicamente ocurre por obstrucción de la luz ya sea por fecalito o hipertrofia del tejido linfoide asociado a mucosa. Este proceso genera isquemia, necrosis y posterior perforación Otras causas conocidas de apendicitis incluye torsión o sección de la arteria apendicular, tumores y obstrucción por parásitos.

25. Epidemiología La apendicectomía es el procedimiento de urgencia más común en el mundo.

26. El riesgo de padecer apendicitis aguda en hombre es de 8.6%. El riesgo de padecer apendicitis aguda en mujeres es de 6.7%. Tiene una incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada 1000 habitantes

27. La población mayormente afectada se encuentra entre los 15 a los 35 años de edad El diagnostico de apendicitis aguda se establece 75 al 90 % de exactitud. Etapas de difícil diagnostico

28. El diagnostico tardío se incrementan los siguientes riesgos: Infección de la herida quirúrgica 8 al 15% Perforación 5 al 40 % Absceso 2 al 5 % Sepsis y muerte .5 al 5%

29. Los agentes bacterianos más comúnmente encontrados son Escherichia coli , Steptococcus viridans y bacteroides .

30. Signos y síntomas

31. Cuadro clínico el cuadro típico de dolor abdominal periumbilical de 24-48 horas de evolución que migra y se localiza en la fosa iliaca derecha se presenta en aproximadamente 50% de los casos

32. Los datos clínicos que se presentan más comúnmente SINTOMAS Dolor abdominal Anorexia Seguido de náusea, vómito Migración del dolor a la fosa iliaca derecha

33. Signos clínicos

34. Signos clínicos Signo de McBurney: dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha al ombligo, entre el tercio medio y el tercio externo (punto de McBurney).

35. Signo de Lanz: Dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior derecha a la izquierda en la unión del tercio derecho con los dos tercios izquierdos (punto de Lanz). Signo de Von Blumberg: Dolor a la descompresión brusca en el punto de McBurney

36. Signos Clínicos Signo de Psoas: Con el paciente en decúbito dorsal, la elevación del miembro pélvico derecho en extensión total despierta dolor en el cuadrante inferior derecho. Este signo se complementa realizando la misma maniobra pero comprimiendo el cuadrante inferior derecho con la mano, lo que sugiere apendicitis aguda.

37. Signo de Rovsing: Se produce dolor en el punto de McBurney al presionar y tratar de desplazar el aire del colon izquierdo

38. Signos Clínicos Signo de Capurro: Consiste en hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la cresta iliaca derecha, lo que ocasiona dolor importante. Este signo sugiere irritación peritoneal. Signo de la talo-percusión: Se desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho al percutir el talón derecho con el miembro inferior extendido. Este signo sugiere irritación peritoneal.

39. Signo del obturador: El dolor ocurre al estirar el músculo obturador interno; la prueba consiste en efectuar la rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en posición supina. Sugiere apendicitis con posición en hueco pélvico.

40. Escala de Alvarado modificada La escala clínica propuesta por Alvarado en 1986, ha demostrado su utilidad como herramienta de eterificación para el manejo y tratamiento de pacientes con apendicitis aguda.

41. Sensibilidad y especificidad Un puntaje mayor a 7 Requiere cirugía Sensibilidad del 88% en mujeres Sensibilidad del 86% en hombres Sensibilidad del 87% en niños Especificidad del 77% para hombres Especificidad del 73% para mujeres Especificidad del 76% en niños

42. Estudios de laboratorio El conteo leucocitario representa el valor de laboratorio más comúnmente utilizado. La mayoría de los pacientes se presentan leucocitosis. Un valor ≥ 11,000 Sensibilidad del 81.8% Especificidad del 65%.

43. Proteína C Los valores de proteína C reactiva, como marcador de inflamación ha sido estudiado como predictor de complicaciones en apendicitis aguda. Se reporta sensibilidad del 63% y especificidad del 83%. Sin embargo debido a lo heterogéneo de los estudios realizados no existe una recomendación estándar respecto a este marcador.

44. Bilirrubina En un meta-análisis de 4974 pacientes, un valor de bilirrubina total ≥ 1 mg/dl en conjunto con el cuadro clínico demostró ser un predictor útil de perforación. Con una sensibilidad de 49% y especificidad del 85%.

45. Apendicitis aguda Estudios de imagen

46. Radiografía de abdomen La exploración física tiene mayor sensibilidad y especificidad. No es útil en el diagnóstico de apendicitis aguda. No disminuye el riesgo de complicaciones No mejora los días de estancia intrahospitalaria. Se recomienda la radiografía simple de abdomen en casos selectos en los que se sospeche obstrucción intestinal o retención urinaria.

47. Asa centinela

48. Imagen en vidrio despulido

49. Fecalito en fosa iliaca derecha

50. Niveles hidroaéreos

51. Borramiento del psoas Borramiento de la articulación sacroiliaca

52. Fecalito radiopaco (<1%): se relaciona con apendicitis gangrenosa Asas de intestino distendidas en el cuadrante inferior derecho: aunque raras, se vinculan con distensión del ciego. El hallazgo de un apéndice enfisematoso indica obstrucción proximal. Borramiento del psoas derecho.

53. Posición antálgica (desviación de la columna al sitio del dolor). Borramiento de articulación sacroilíaca y de la grasa preperitoneal . Imagen de vidrio despulido en fosa iliaca derecha. Niveles hidroaéreos. Íleo generalizado.

54. USG El US representa el principal estudio en niños con sospecha de apendicitis debido a su bajo costo y ausencia de radiación. Su sensibilidad se encuentra entre el 44-94% Especificidad del 47-95% La variabilidad es operador dependiente.

55. USG

56. Ultrasonido. El apéndice normal no suele visualizarse en el ultrasonido En la apendicitis aguda sólo se observa en 63% de los casos. El ultrasonido tiene una sensibilidad de 85 a 90% y una especificidad de 92 a 96%. Posee la ventaja de ser un método no invasivo, rápido de efectuar, sin radiación y que puede aportar otros datos importantes de diagnóstico al detectar líquido libre, sangre o material purulento, sobre todo en las mujeres, en quienes ovarios, trompas y útero pueden simular un cuadro doloroso apendicular. Las alteraciones ultrasonográficas al corte longitudinal o transverso del apéndice incluyen “imagen en diana de tiro al blanco” Pared apendicular > 2 mm y diámetro apendicular > 9 mm, fecalito (< 15%)

57. Colección líquida periapendicular , Gas intramural, Tejido graso pericecal acentuado y pérdida de morfología de la circunferencia apendicular Es conveniente explorar el riñón y las vías urinarias por medios ultrasonográficos para el diagnóstico diferencial

58. Tomografía Sensibilidad entre el 87-100% Especificidad 89-98%. Hasta en 40% de los casos se encuentra un diagnóstico diferente a apendicitis. Presenta mayor utilidad en pacientes obesos y en los que se sospecha perforación o absceso

59. Tomografía axial computarizada. Posee especificidad y sensibilidad muy altas Su empleo va en aumento y es una gran ayuda diagnóstica que,en pacientes con sospecha de apendicitis aguda, disminuye las laparotomías blancas en forma significativa. Es muy útil para el diagnóstico diferencial de cuadro abdominal agudo por apendicitis aguda atípica,absceso del cuadrante inferior derecho y otros trastornos. Sus únicos puntos débiles en la actualidad son la baja disponibilidad del equipo y su costo elevado.

60. Dx diferenciales

61. Tratamiento De manera universal el manejo estándar de la apendicitis aguda es quirúrgico. Algunos autores han abogado por el manejo médico de la apendicitis aguda no complicada con antibióticoterapia . Los esquemas más comúnmente utilizados son cefalosporinas de tercera generación y metronidazol por un total de 10 días. Hasta el 15% de los pacientes presenta recurrencia en un año y hasta 5% como apendicitis complicada. En la actualidad el manejo conservador deberá reservarse únicamente a pacientes con alto riesgo operatorio o con múltiples comorbilidades y bajo estrecha vigilancia.

62. Tratamiento El manejo quirúrgico de la apendicitis aguda fue descrito inicialmente por McBurney en 1894 La técnica laparoscópica en 1982 por Semm . Múltiples estudios han tratado de describir los beneficios de un abordaje contra el otro. En un meta-análisis de 67 estudios de la Cochrane en 2010, demostró que el abordaje laparoscópico está asociado con menor dolor posoperatorio, menor estancia intrahospitalaria y un retorno más rápido a la vida cotidiana. Sin embargo, el riesgo de absceso intraabdominal residual fue más elevado en el abordaje laparoscópico De estar disponible y en manos entrenadas, el abordaje laparoscópico ofrece un mayor número de beneficios sobre el abordaje convencional por lo que debería ser considerado como terapia estándar.

63. Diagnóstico La tasa de error diagnóstico El 12-23% para hombres 24-42% para mujeres.