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salud

1. AMENAZA DE PARTO PRET É RMINO

2. DEFINICIÓN PARTO PRETÉRMINO Parto que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación o menos de 259 días AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO La presencia de dinámica uterina regular, asociada a modificaciones cervicales progresivas desde la semana 22 hasta las 36.6 semanas de gestación con membranas amnióticas íntegras. TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO Presencia de dinámica uterina que origina borramiento del cérvix mayor del 50 % y una dilatación de 2 cm o más.

3. CLASIFICACIÓN Parto pretérmino  Nacimiento entre 20 0/7 y 36.6/7 semanas de gestación Parto pretérmino inmaduro: es el parto que ocurre entre las 20-22 y las 28 semanas de embarazo Parto pretérmino tardío: es el parto entre las 34 y 36 semanas de gestación.

4. EPIDEMIOLOGÍA Representa un 6,5-9% del total de partos que se producen en nuestro medio, aunque estas cifras pueden ser tan altas como un 12,5% en centros de referencia. El parto pretérmino es la principal causa de morbilidad y mortalidad neonatal y la segunda en niños por debajo de los 5 años. Los embarazos múltiples constituyen el 15-20% de todos los partos pretérmino. Aproximadamente el 60% de los embarazos gemelares tienen un parto antes de las 37 semanas de gestación. El riesgo real de desencadenarse el parto en los siguientes 7 días es muy bajo (10% )

5. CAUSAS - Idiopática - Sobredistensión uterina (gestación múltiple, polihidramnios). - Focalidad infecciosa de otras partes del organismo (apendicitis, pielonefritis). - Infección/Inflamación Intraamniótica (IIIA) subclínica : Es la causa conocida más frecuente de APP en edades gestacionales tempranas (< 32 semanas). Un 18% del total de mujeres que ingresan por APP tendrán una infección-inflamación intraamniótica . La prevalencia de infección/inflamación intraamniótica es del 40% cuando debutan antes de las 32 semanas.

6. FACTORES DE RIESGO Antecendente de parto prematuro. Es el factor de riesgo más importante. El número de partos prematuros y la edad gestacional en la que nacieron estos prematuros marcan el riesgo en la nueva gestación. Factores uterinos.  Cirugía uterina como la conización o traquelectomía ; malformaciones uterinas como el útero septo o bicorne; miomas que deforman la cavidad endometrial. Complicaciones de la gestación actual. Gestación múltiple;   sangrado en el 2º y 3º trimestre;   alteraciones del volumen del LA (por exceso o defecto);   amenaza de parto prematuro;   RPM, corioamnionitis;   infección sistémica como: pielonefritis, neumonía y apendicitis. Raza afroamericano o afrocaribeño  tienen el doble de riesgo de presentar un parto prematuro que las de origen caucásico. Período entre parto y nueva gestación inferior a 6 meses  duplica el riesgo de parto prematuro. Tabaco y consumo otros tóxicos . Mayor riesgo de parto prematuro y de  RCIU . Nutrición definida por el IMC.  Las mujeres muy delgadas con un IMC <19, posiblemente, en relación a la disminución del flujo uterino por mal nutrición. De igual modo, la  obesidad , ya que el tejido adiposo produce proteínas inflamatorias que desencadenan el parto espontáneo. Además, estas mujeres tienen más riesgo de complicaciones maternas, como la  hipertensión  y  diabetes , que pueden provocar que el parto se deba inducir de forma prematura. Período entre parto y nueva < 6 meses, duplica el riesgo de parto prematuro. Factores sociales . El nivel socioeconómico y educacional bajo y factores psicosociales como el estrés o la depresión, aumentan discretamente el riesgo de prematuridad.

7. CLÍNICA Percepción de contracciones uterinas regulares, con frecuencia mayor de 1 en 10 minutos, duración mayor de 30 segundos, durante un período de 60 minutos. Dolor en hipogastrio y región lumbar Metrorragia leve o abundante Sensación de presión en pelvis, constante o rítmica. Con o sin m odificaciones del cuello uterino.

8. DIAGNÓSTICO Consideraciones generales Ante una paciente que acude con un cuadro clínico compatible con amenaza de parto prematuro es importante: I. Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del primer trimestre. II. Anamnesis dirigida a descartar la presencia de otros factores de riesgo, patologías que contraindiquen la tocólisis (DPPNI, corioamnionitis, etc.). III. Exploración física con el objetivo de descartar otro posible foco que de origen al dolor y/o a la dinámica uterina (p.ej. fiebre, peritonismo , puño percusión). IV. Exploración obstétrica: - Comprobar frecuencia cardíaca fetal positiva. - Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina, etc.). - Especuloscopia : visualización del cérvix (descartar amniorrexis , metrorragias, etc.). - Tacto vaginal: Se realizará ante dudas ecográficas o sospecha de TdP según el índice de Bishop , ya que incrementan el riesgo de infección.

9. DIAGNÓSTICO Evaluación del riesgo Individualizaremos el manejo de las gestantes con clínica de amenaza de parto pretérmino en función del riesgo de presentar un parto pretérmino espontáneo. Pacientes de alto riesgo: - Cérvix corto para edad gestacional y/o Bishop ≥5 y/o - Presencia de algún factor de riesgo de parto pretérmino: historia de parto pretérmino espontáneo previo antes de la semana 34.0, pérdida gestacional tardía (>16 semanas), gestación múltiple, portadora de cerclaje cervical, malformación uterina, antecedente de conización cervical. Pacientes de bajo riesgo: no presentan NINGUNO de los criterios citados anteriormente.

10. DIAGNÓSTICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías, localización de placenta. - Analítica: hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR. Cultivo vagino -rectal SGB (del tercio externo de vagina y del recto) si no se había realizado en las 5 semanas anteriores. Sedimento de orina ± urinocultivo. Frotis vaginal: SÓLO se realizará en caso de en mujeres con síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis ( ej.candidiasis ). Únicamente se cursará cultivo endocervical si paciente es portadora de cerclaje cervical. - Amniocentesis diagnóstica: se propondrá en gestaciones únicas y ≤32.0 semanas la conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la infección intraamniótica en casos en los que no exista otra etiología que justifique la dinámica uterina. Se realizará, previo consentimiento informado y evaluando el estado serológico materno con aguja de 22G (o 20G). Se extraerán 20cc para determinar: ▪ Glucosa ▪ Tinción de Gram ▪ Cultivo aerobios y anaerobios. En el caso de que se aíslen BGN tipo Klebsiella o Escherichia coli , se testará mediante pruebas rápidas si son gérmenes productores de betalactamasas, con el objetivo de ajustar el tratamiento ATB para germen BLEE o BLEA. ▪ Cultivo o PCR para micoplasma genital ( Ureaplasma spp , micoplasma hominis) ▪ Interleuquina-6 ▪ QF-PCR (en edades gestacionales previables y/o sospecha de patología fetal)

11. DIAGNÓSTICO CARDIOTOCOGRAFÍA EXAMENES ESPECIALIZADOS COMPLEMENTARIOS: -Dosaje de fibronectina fetal Es una proteína que se cree que ayuda a mantener el saco amniótico "adherido" al revestimiento del útero. El saco amniótico es la membrana rellena de líquido que protege al bebé en el útero. Si esta conexión se interrumpe, la fibronectina fetal puede ser liberada en secreciones cercanas al cuello uterino. La conexión puede interrumpirse por una infección, inflamación, separación de la placenta de la pared del útero, contracciones uterinas o acortamiento del cuello uterino. Positivo.   S ignifica que hay fibronectina fetal en las secreciones cervicales. Si tienes un resultado positivo entre la semana 22 y la 34, presentas un mayor riesgo de tener un parto prematuro dentro de un plazo de siete días.

12. TRATAMIENTO TOCOLISIS: El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis (siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto). Si se reinicia dinámica uterina, se valorará su reintroducción. - No debe emplearse la tocolisis si existe alguna contraindicación para prolongar la gestación: Diagnóstico de confirmación de corioamnionitis o triple I, sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc. TERAPIA TOCOLÍTICA COMBINADA Si a pesar del tratamiento con monoterapia, la paciente presenta dinámica uterina persistente, se valorará la posibilidad de terapia combinada considerando la edad gestacional, las modificaciones cervicales y si la pauta de maduración pulmonar ha sido completada. Preferentemente la combinación de nifedipina con atosiban . Evitaremos la terapia combinada más allá de las 32 semanas de gestación.

13. TRATAMIENTO MADURACIÓN FETAL Antes de las 34 semanas de gestación (24-34) Mínimo 24-48 horas antes del parto. – Betametasona: 12 mg IM c/24 horas por dos dosis. – Dexametasona: 6 mg IM c/12 horas por 4 dosis

14. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICOS. La amenaza de parto pretérmino no justifica la administración de antibióticos. Serán tributarias de tratamiento antibiótico: - Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido - En caso de cultivos urogenitales positivos (urinocultivo, frotis vaginal, frotis endocervical). Mujeres con sospecha diagnóstica de infección intraamniótica subclínica (por glucosa ≤ 5 mg/ dL ), se iniciará tratamiento antibiótico de amplio espectro con ampicilina 2g/6h ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo a la espera de resultados de cultivo de liquido amniótico. Se suspenderá el tratamiento antibiótico si cultivos son finalmente negativos. - Si los cultivos de líquido amniótico son positivos para micoplasmas genitales el tratamiento de elección será la claritromicina 500 mg/8h vía oral durante 7-10 días.

15. TRATAMIENTO NEUROPROFILAXIS CON SULFATO DE MAGNESIO: Se realizará neuroprofilaxis fetal con sulfato de magnesio en caso de sospecha de parto inminente o progresión de las condiciones obstétricas en gestantes <32.0 semanas. En fetos CIR y gemelares monocoriales el sulfato de magnesio como neuroprotector se mantendrá hasta las 33.6 semanas. Requerirá monitorización materna horaria. ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL (durante el ingreso y si estabilidad clínica) - Ecografía semanal y previa al alta. - Auscultación de latido cardíaco fetal (ACF) diaria o RCTG diario (a partir de la semana 28). Si <28 semanas y paciente asintomática no es necesario realizar tocograma (sólo ACF y monitorización de la DU).

16. COMPLICACIONES Síndrome de dificultad respiratoria. Trastornos metabólicos. Hipotermia. Trauma obstétrico. Enterocolitis necrotizante. Hematoma interventricular

17. SECUELAS Trastornos del crecimiento y desarrollo. Retinopatía de la prematuridad.

18. CRITERIOS DE ALTA 1. paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalización, previa deambulación en sala durante 24-48 horas, no presenta contracciones uterinas y/o metrorragia. 2. no se constatan modificaciones cervicales respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatación igual o menor a 3 cm 3. Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestación

19. BIBLIOGRAFÍA https://sego.es/documentos/progresos/v63-2020/n5/GAP-Parto_pretermino_2020.pdf https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-obstetrica/amenaza-parto-pretermino.html https://www.msdmanuals.com/es-pe/professional/ginecolog%C3%ADa-y-obstetricia/anomal%C3%ADas-y-complicaciones-del-trabajo-de-parto-y-el-parto/trabajo-de-parto-pret%C3%A9rmino https://www.dge.gob.pe/portal/docs/vigilancia/boletines/2019/46.pdf

20. GRACIAS POR SU ATENCIón .