Apresentação caso clínico

1. Hospital Santo Antônio – HSA Sessão de Raciocínio Clínico Programa de Residência Médica – SUS Bahia Isabela Maria Oliva – MR 1 Clínica Médica

2. Caso Clínico

3. Identificação : RSL, 49 anos, masculino, pardo, solteiro, católico, desempregado, natural de Alagoinhas e procedente de Salvador – Bahia. Queixa principal : Aumento do volume abdominal há duas semanas. História da moléstia atual : Paciente previamente hígido, refere aumento de volume abdominal progressivo há duas semanas da admissão, associado a dor abdominal difusa (de qualidade mal caracterizada), sem irradiação, graduando a intensidade em seis (0-10), com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona. Foi internado no HGRS para drenagem de líquido ascítico há um dia da admissão e encaminhado para este serviço para investigação diagnóstica. Refere plenitude gástrica associada, o que reduziu a ingesta alimentar no período citado. ANAMNESE

4. Interrogatório sistemático : Geral : Refere perda ponderal importante (não mensurada) durante os últimos cinco meses . Nega febre, astenia, sudorese noturna, hiporexia . Pele : Nega manchas ou ulcerações na pele e equimoses. Cabeça/Pescoço : Nega alopécia , alterações oculares e auditivas, lesões orofaríngeas, adenomegalia cervical. Ap. Respiratório : Nega tosse, dispnéia ou dor torácica Ap. Cardiovascular : Nega palpitação, edema de membros inferiores ou dispnéia paroxística noturna Ap. Gastrointestinal : Refere constipação na última semana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta . Nega melena, hematêmese, disfagia ou pirose Ap. Genitourinário : Nega disúria, poliúria, polaciúria, hematúria ou lesões genitais ANAMNESE

5. Interrogatório sistemático : Osteomuscular : Nega fraqueza em membros, alteração na amplitude de movimentos. Neurológico : Refere dor e parestesia em pés (não soube especificar) . Nega tremores, síncope. Hábitos de vida : Refere etilismo durante 30 anos, com ingesta diária de bebidas alcoólicas destiladas em grande quantidade, abstêmio há um mês . Nega tabagismo ou uso de drogas ilícitas . Sedentário, dieta sem restrições. ANAMNESE

6. Antecedentes médicos : Refere diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 há um ano, sem uso regular de medicamentos. História de amputação de quarto pododáctilo esquerdo há um ano e amputação de hálux esquerdo há um mês (em decorrência de trauma local). História de internamento hospitalar há 10 anos secundário a abstinência alcoólica . Epidemiologia positiva para Esquistossomose, Leptospirose e Leishmaniose. Nega transfusões sanguíneas. Antecedentes familiares : História de Hipertensão Arterial Sistêmica em irmãs e infecção pelo HIV em irmão. Não soube referir sobre outras patologias na família. História psicossocial : Mora com filha e netos em zona urbana, em casa com água encanada e esgotamento sanitário, não faz ingestão de água mineral ou filtrada e fervida. ANAMNESE

7. Geral : Regular estado geral , lúcido e orientado em tempo e espaço, eupnéico , emagrecido , descorado (2+/4+), hidratado, anictérico, acianótico Dados vitais : FC : 82bpm FR : 20ipm PA : 110x70mmHg TAx : 36,5°C Exame físico segmentar: Pele : elasticidade e turgor diminuídos . Ausência de telangiectasias e outras lesões. Cabeça/pescoço : ausência de adenomegalia cervical e submandibular, ausência de estase de jugular a 45° Tórax : sem abaulamentos ou retrações, ausência de circulação colateral AR : expansibilidade preservada, frêmito toracovocal presente, simétrico e normal, murmúrio vesicular bem distribuído e sem ruídos adventícios bilateralmente. EXAME FÍSICO

8. Exame físico segmentar: ACV : Ictus cordis não visível, palpável em 5º espaço intercostal esquerdo, medindo cerca de 2,0cm, ausência de frêmitos, bulhas rítmicas, hiperfonéticas em dois tempos e sem sopros . Abdomen : globoso, às custas de ascite , cicatriz umbilical protusa, presença de circulação colateral discreta, ruídos hidroaéreos presentes, espaço de Traube ocupado, visceromegalias não foram palpadas. Extremidades : frias, mal perfundidas, velocidade de enchimento capilar reduzido, presença de edema perimaleolar (1+/4+) bilateral , sem cacifo, sem sinais flogísticos, ausência cirúrgica de quarto pododáctilo e hálux esquerdos. Neurológico : hipotrofia muscular generalizada , sensibilidade preservada. EXAME FÍSICO

9. RSL, 49 anos, masculino , pardo, solteiro, natural de Alagoinhas e procedente de Salvador - Ba, previamente hígido, cuja queixa principal foi aumento do volume abdominal há 02 semanas da admissão, apresentou quadro de aumento de volume abdominal progressivo, associado a dor abdominal difusa (mal caracterizada), sem irradiação, intensidade 6/10, com piora à palpação abdominal e movimentação e melhora ao uso de dipirona. Referiu plenitude gástrica com consequente redução da ingesta alimentar neste período, perda ponderal importante (não mensurada) durante os últimos cinco meses, constipação na última semana, tendo apresentado hematoquezia de pequena monta, além de dor e parestesia em pés (mal caracterizadas). História de etilismo importante durante 30 anos, abstêmio há um mês e diagnóstico de DM2 há um ano. História familiar de HAS de irmãs. Ao exame físico, apresentava-se em REG, emagrecido, descorado (2+/4 +); pele com elasticidade e turgor diminuídos; abdomen globoso, às custas de ascite, com circulação colateral discreta e espaço de Traube ocupado, sem visceromegalias palpadas; extremidades frias, mal perfundidas, com edema perimaleolar (1+/4+) bilateral, sem cacifo e sem sinais flogísticos. RESUMO

10. Hipóteses Diagnósticas ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?

11. EXAMES COMPLEMENTARES Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12 Ca++ 9,3 Mg++ 1,8 Cl- 108 Fósforo 4,9 Glicose 84 FA 100 TGO 42 45 TGP 16 11 Gama-GT 184 176 PT 9 Alb 2,1 Glob 6,9 BT 0,73 0,8 BD 0,2 0,4 BI 0,53 0,4 LDH 638 Ex. Lab. 23.04.12 25.04.12 Hb 11,6 10,7 Ht (%) 35,7 32 VCM 87,1 87,4 HCM 29,4 29,2 Leucograma 5.310 4.800 Seg (%) 85 67 Bt (%) 3 Mo (%) 6 3 Eo (%) 1 4 Linf (%) 7 23 Plaquetas 333000 273000 TP (%) 70 65 RNI 1,23 1,35 TTPa 18,1 Ureia 37 32 Creatinina 0,7 0,82 Na+ 139 K+ 4,05

12. Aspecto : Citrino Cultura do líquido ascítico : Negativa EXAMES COMPLEMENTARES Análise do Líquido Ascítico 23.04.12 06.06.12 Celularidade Total 410 800 Seg (%) 20 20 Linf (%) 75 80 Mon (%) 5 Glicose 50 60 Proteínas Totais 5,27 6,25 Albumina 1,47 1,72 GASA 0,6 0,22

13. Baciloscopia (16.04.12): Negativa Anti-HCV (23.04.12): Não reator Cinética do Ferro (25.04.12): Hemocultura (25.04.12): Negativa PPD (11.05.12): Não reator Sumário de Urina (11.05.12): Aspecto turvo, pH:05, nitrito negativo, proteínas e glicose ausentes, presença de células epiteliais, filamento de muco e cristais de oxalato de cálcio . EXAMES COMPLEMENTARES Ferro sérico ( mcg / dL ) 73 TIBC (mcg/dL) 303 Saturação de Transf (%) 36 Ferritina (ng/mL) 142

14. Radiografia de Tórax (23.04.12): Derrame pleural a direita. Nota-se também aspecto sugestivo de opacidades reticulares. Endoscopia digestiva alta (25.04.12): Gastropatia congestiva USG de abdomen (02.05.12): Fígado de dimensões levemente reduzidas, contornos serrilhados e parênquima homogêneo sem sinais de patologia focal. Presença de líquido livre em cavidade abdominal e discreto derrame pleural a direita. TC de abdomen (27.05.12): Ascite volumosa. TC de tórax (27.05.12): Leve desvio das estruturas mediastinais para a direita, opacidades reticulares de aspecto residual em segmento ápico-posterior do pulmão esquerdo. Aparente diminuta imagem radiopaca, arredondada, infracentimétrica em lobo médio de pulmão direito (diminuto nódulo?). Derrame pleural livre bilateral, mais acentuado a direita, promovendo atelectasia compressiva dos segmentos basais adjacentes . EXAMES COMPLEMENTARES

15. Evolução na Enfermaria : Iniciado uso de sintomáticos apenas, evoluiu com regressão gradativa total da ascite, mantendo dor abdominal de leve intensidade em região de hipocôndrio direito à palpação profunda, astenia e perda ponderal (não mensurada). Ao exame físico, apresentava propedêutica de derrame pleural a direita. EVOLUÇÃO

16. Aspecto : Sero -hemático Anatomia patológica da pleura : substância de fundo hemático contendo escassas células inflamatórias – neutrófilos e linfócitos – citologia não-diagnóstica EXAMES COMPLEMENTARES Análise do Líquido Pleural 14.06.12 Celularidade Total 1200 Seg (%) 10 Linf (%) 90 Glicose 64 Proteínas Totais 7,6 Albumina 1,3 Relação LDHl/LDHs 1,3 Relação prot l/ prot S 0,56

17. Biópsia de peritônio (11.06.12 ): Peritonite crônica granulomatosa tipo tuberculóide EXAMES COMPLEMENTARES

18. Diagnóstico Diferencial de Ascite

19. INTRODUÇÃO A principal causa de ascite é cirrose (80% dos casos) Cirrose 81% Câncer 10% Insuficiência cardíaca 03% Tuberculose 02% Outras 04% Tabela 1 - Causas de ascite Fonte : Runyon, BA, Montano, AA, Akriviadis , EA, et al. Ann Intern Med 1992; 117:215. Ascite devido a mais de uma causa corresponde a aproximadamente 5% dos casos

20. Características Clínicas Tabela 2 - Causas raras de ascite

21. Formação do líquido ascítico INTRODUÇÃO Cirrose Aumento da resistência ao fluxo portal Hipertensão portal  da pressão capilar esplâncnica Hipovolemia Formação > drenagem linfática Ascite Ativação fatores vasoconstrictores e natriuréticos Retenção de água e de sódio Expansão do volume plasmático Vasodilatação esplâncnica

22. INTRODUÇÃO Formação do líquido ascítico CARCINOMA HEPATOCELULAR : Ascite geralmente se desenvolve quando o volume tumoral aumenta a ponto de substituir uma grande extensão de massa hepática funcionante ou de invadir a veia porta, ocasionando trombose venosa portal TUBERCULOSE E CARCINOMATOSE PERITONEAL A ascite se desenvolve pela exsudação de um fluido rico em proteínas secretado pelos tuberculomas ou pelos focos carcinógenos

23. Formação do líquido ascítico INTRODUÇÃO Insuficiência Cardíaca Baixo débito cardíaco Intensa ativação neuro-humoral  da volemia e do retorno venoso para o coração esquerdo  das pressões de enchimento do ventrículo e do átrio direito Hipertensão venocapilar pulmonar e aumento da resistência pulmonar Ascite Sinais de congestão sistêmica

24. Aspectos Gerais Fatores de Risco: Álcool : Volume e duração do consumo de álcool Um litro de vinho 80g de etanol diariamente por 10-20 anos Oito cervejas tamanho padrão Metade de dose de licor

25. Aspectos Gerais Fatores de Risco: Hepatites virais : Hepatite C Transfusões anteriores a 1993 , Compartilhamento de agulhas, Usuários de cocaína, Tatuagens, Acupuntura Hepatite B Transfusões antes de 1978, Provenientes de áreas endêmicas (interior da bacia do rio Amazonas), Homens que fazem sexo com homens, Usuários de drogas injetáveis , Terapia dialítica, Infecção pelo vírus HIV , Contato familiar , domiciliar e sexual com pessoas infectadas pelo vírus

26. Fatores de Risco: História familiar: doença hepática Esteato -hepatite não-alcoólica (NASH): suspeita de cirrose, porém sem fatores de risco óbvios ou diagnóstico prévio de cirrose criptogênica em portadores de obesidade, DM e hiperlipidemia . Miscelânia : pacientes sem evidência clara de cirrose devem ser questionados sobre câncer, insuficiência cardíaca, tuberculose Aspectos Gerais

27. Aspectos Específicos

28. ETIOLOGIA HEPÁTICA Fatores envolvidos: Progressão da doença hepática Superposição de lesões hepáticas agudas (alcoólica ou hepatite viral) Desenvolvimento de hepatocarcinoma Aspectos Específicos

29. ETIOLOGIA HEPÁTICA Quase todos os pacientes com cirrose avançada como causadora da ascite apresentam estigmas de insuficiência hepática/cirrose ao exame físico Muitos pacientes com doença avançada apresentam icterícia, perda de massa muscular e leuconíquia (unhas brancas) Na etiologia alcoólica: hipertrofia de parótidas podem estar presentes; Geralmente há resposta à terapia com diuréticos e restrição de sódio, diferente de pacientes cuja ascite é secundária a outras causas Aspectos Específicos

30. ETIOLOGIA HEPÁTICA Líquido ascítico: Gradiente albumina soro-ascite ≥1.1 g/ dL indica a presença de hipertensão-portal (com acurácia de 97%) Ultrassonografia: A dimensão do baço ≥12cm ou o achado de recanalização da veia umbilical fornece evidência indireta de hipertensão portal Aspectos Específicos

31. ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Associa-se a casos de ascite em cerca de 07% dos casos Ascite maligna Carcinomatose peritonial Aspectos Específicos Carcinomatose Peritonial 53% Metástases hepáticas (hipertensão portal) 13% Carcinomatose Peritonial e Metástases hepáticas 13% Carcinoma Hepatocelular e Cirrose 13% Linfoma (ascite “ quilosa ”) 07% Síndrome de Budd- Chiari de etiologia neoplásica Rara Tabela 3 - Causas de ascite relacionada a malignidade FONTE: Runyon, BA, Hoefs , JC, Morgan, TR. Ascitic fluid analysis in malignancy-related ascites. Hepatology 1998; 8:1104.

32. ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Principais sinais e sintomas associados: Dor abdominal Dispnéia Saciedade precoce Perda ponderal antes do desenvolvimento da ascite Nódulo umbilical (por exemplo, nódulo da irmã Mary Joseph) - neoplasias (gástrica, de cólon, carcinoma hepatocelular ou linfoma e raramente o mesotelioma peritoneal) Aspectos Específicos

33. ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Características do líquido ascítico: Aspecto : Turvo, leitoso (ascite quilosa maligna) ou hemorrágico. Aspectos Específicos Carcinomatose Peritonial e Metástases hepáticas 66% Carcinoma Hepatocelular 50% Ascite relacionada a malignidade 22% Carcinomatose Peritonial Isolada 10% Tabela 4 – Frequência de ascite hemorrágica de acordo com a etiologia neoplásica FONTE: UPTODATE Malignidade.

34. ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Características do líquido ascítico: Concentração de glicose : queda na carcinomatose peritonial (17% <50mg/dL) Relação LDH ascite/LDH sérica : maior que 1,0 nos casos de infecção ou tumor (VN: 0,4). Níveis de proteína : Níveis ≥2.5g/dL quando secundária a carcinomatose peritonial e <2.5g/dL em pacietes com metástases hepáticas e CHC ocasionando cirrose Aspectos Específicos

35. ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Características do líquido ascítico: Citologia do líquido ascítico positiva ( a maioria é negativa): 2/3 carcinomatose peritonial e 1/3 matástases hepáticas, ascite quilosa devida a linfoma, CHC ou síndrome de Budd- Chiari . Sensibilidade: 58-75%. Antígeno carcinomembrionário (CEA) : pode ser útil na análise do líquido ascítico, mas sua validade ainda não é clara (estudos com pequeno número de pacientes e sem análise de subgrupos) CA 125 : Baixa sensibilidade e especificidade Aspectos Específicos

36. ETIOLOGIA NEOPLÁSICA Laparoscopia com biopsia de implantes peritoniais têm uma sensibilidade próxima a 100% para detectar carcinomatose peritonial Também tem sido descrito o uso de biopsia transabdominal guiada por USG em pacientes de regiões com espessamento do omento. TC ou RNM de abdomen podem ser evidenciadas uma lesões focais Aspectos Específicos

37. ETIOLOGIA CARDÍACA/PULMONAR A estimativa da pressão venosa jugular pode ser importante para avaliação de pacientes com ascite, já que uma elevação sugere que insuficiência cardíaca ou pericardite constritiva podem ser a causa. Peptídeo natriurético cerebral  Sua mensuração pode ajudar na distinção entre ascite secundária a cirrose e a insuficiência cardíaca. Os valores médios são significantemente maiores na insuficiência cardíaca (6100 versus 166 pg / mL ). GASA > 1.1 g/dl, com concentração de proteínas > 2.5 g/dl O uso de diurético pode diminuir o GASA Alta contagem de LDH e células hemáticas Hematócrito maior do que em paciente com cirrose Aspectos Específicos

38. ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL Características gerais: Ocorre mais comumente após reativação de focos latentes da tuberculose no peritônio que se estabelecem após disseminação hematogênica de um foco pulmonar primário Menos comumente, o microrganismo entra na cavidade peritoneal a partir de infecção no intestino ou por contiguidade na salpingite tuberculosa. É um sitio incomum de tuberculose extrapulmonar Idade de apresentação mais frequente: 55 anos, sem predominância entre os sexos Aspectos Específicos

39. ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL Características gerais: Mais de 90% dos pacientes com TB peritoneal têm ascite na apresentação da doença O restante apresenta-se na “fase seca” da TB peritoneal , representada pela forma fibroadesiva da doença Aproximadamente 70% dos pacientes têm sintomas por mais de quatro meses antes de se estabelecer o diagnóstico Portanto TB peritoneal deve ser adicionada ao diagnóstico diferencial de qualquer paciente que apresente quadro de dor abdominal (73%), perda ponderal e febre (58%) por várias semanas Aspectos Específicos

40. Aspectos Específicos ETIOLOGIA INFECCIOSA – TUBERCULOSE PERITONIAL Fatores de risco: Cirrose CAPD Diabetes Mellitus Malignidade Uso de corticosteróides AIDS Exames laboratoriais: Leve a moderada anemia normocrômica e normocítica ( Hb 9.9 g/ dL ) em 50% dos casos. Contagem normal de leucócitos está presente na maioria dos pacientes. Pode haver aumento dos níveis séricos de CA-125, caindo para níveis normais (<35 U/ mL ) com o tratamento. Os níveis no líquido ascítico podem aumentar em qualquer etiologia. Rx de tórax: evidência de TB pulmonar prévia é observada em 33%

41. ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA Características do líquido ascítico Aspecto : ao contrário do que se acredita, é raramente sanguinolenta Contagem de leucócitos : entre 150 e 4000mm³ e linfocitose Contagem de células pode mimetizar uma PBE com cultura negativa, porém geralmente com predomínio mononuclear Marcadores inflamatórios e proteínas : elevados (>3.0 g/ dL ) GASA <1.1 g/ dL , em paciente sem cirrose associada. Esfregaço direto para coloração de Ziehl-Neelson : sensib ilidade de 06% Adenosina deaminase  apresenta altos níveis de sensibilidade (100%) e de especificidade (97%) quando com valores acima de 36 a 40 IU/L. Aspectos Específicos

42. ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA Características do líquido ascítico: Também pode ser realizada PCR, porém sua utilidade ainda não está bem estabelecida Diagnóstico: Cultura do líquido ascítico  positiva em menos de 20% Cultura do tecido peritoneal  Padrão-ouro. S ensibilidade varia entre 62% e 83% P eritonioscopia  pode demonstrar típicos nódulos esbranquiçados ou lesões miliares, linfonodomegalias , fibrose peritoneal com aspecto de “cordas de violino” e espessamento do omento B iópsia das lesões peritoneais  podem demonstrar granulomas caseosos , com sensibilidade próxima a 100%. Aspectos Específicos

43. ETIOLOGIA INFECCIOSA – PERITONITE TUBERCULOSA Diagnóstico: Enzyme-linked immunospot assay (ELISPOT)  — Medida de imunoglobulinas secretadas pela resposta das células-T aos antígenos do Mycobacterium tuberculosis , com resultados promissores. Sensibilidade 94% e especificidade de 88% Um estudo demonstrou ELISPOT positivo em seis de seis pacientes com TB abdomino -pélvica confirmada Aspectos Específicos

44. Referências Bibliográficas Bernardo, J. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UpToDate . Out 17, 2012. Byrnes, V. Tuberculous peritonitis. UpToDate . Out 18, 2012. Montera MW, Almeida RA, Tinoco EM, Rocha RM, Moura LZ, Réa -Neto A, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq Bras Cardiol . 2009;93(3 supl.3):1-65 . Pere Gines, M.D., Andres Cardenas , M.D., Vicente Arroyo, M.D., and Juan Rodes, M.D Management of Cirrhosis and Ascites . N Engl J Med . 2004;350:1646-54. Runyon, B. A. Cardiac ascites: a characterization . J Clin Gastroenterol . 1988;10(4):410. Runyon, B. A. Diagnosis and evaluation of patients with ascites . UpToDate . Nov 16, 2011. Runyon, B. A. Malignancy-related ascites. UpToDate . Jul 26, 2012.

45. Obrigada!