TECNICAS DE ACTUACION EN P.R.L.
ANALITICAS
ANTERIORES AL ACCIDENTE
INSPECCION
POSTERIOR AL ACCIDENTE
INVESTIGACION DE ACCIDENTES
OPERATIVAS
SOBRE FACTOR TECNICO
MAQUINAS
EQUIPOS
INSTALACIONES
LUGAR DE TRABAJO
....
SOBRE FACTOR HUMANO
ACTITUD
FORMACION
...
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION DE ACCIDENTES
Lainvestigacióndeaccidentestienecomoobjetivoprincipalla
deduccióndelascausasqueloshangeneradoatravésdel
previoconocimientodeloshechosacaecidos.
Indirectamentesepersiguerentabilizarlosconocimientos
obtenidosparadiseñareimplantarmedidascorrectoraspara
eliminarlarepeticióndelmismo
Todoaccidenteesunalección.Sedebeobtenerlamejory
mayor información,nosóloparaeliminarcausas
desencadenantessinotambiénparaidentificaraquellascausas
delagénesisdelsucesoquepermitiránunamejorasustancial
delaprevención.
PLURICAUSALIDAD DE LOS ACCIDENTES
Raravezunaccidenteseexplicaporexistenciadeunasolacausa,
porelloenlainvestigacióndeunaccidentesedebeprofundizaren
elanálisiscausal
Sedebenidentificarlascausasdediferentestipologíasque
intervinieronenelaccidente(noconsiderarlascomohechos
independientes).Sedebenconsideraryanalizarensu
interrelaciónparainterpretarconcertezaelaccidente.
¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR? (I)
Dependerá del tipo y estructura de empresa.
Investigación en línea:
La persona clave en la investigación en línea es el Mando Directo
del sector o área en la que se produce el suceso, ya que:
Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución
Conoce a los trabajadores por su contacto contínuo
Presumiblemente será el que aplicará las medidas
preventivas
Elmandodirectodeberíainiciarlainvestigaciónyrecabar
asesoramientodeespecialistasencasodesurjirdificultadesen
identificacióndecausasoeneldiseñodemedidasaimplantar
¿QUIÉN DEBE INVESTIGAR? (II)
Investigación especializada:
La realiza el Técnico de Prevención, asesorado por especialistas en
diversas áreas, acompañado del Mando Directo y otro personal de la
línea relacionado con el caso.
Esta investigación se realizará en casos especiales o complejos tales
como:
Accidentes graves o mortales
Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una
mayor potencialidad lesiva
Todos aquellos en los que lo solicite la línea
En los casos dudosos del informe de la línea
En supuestos repetitivos
El análisis causal entraña dificultades por lo que el ideal sería
conseguir que toda investigación fuera realizada por un grupo o
equipo:
Técnico de Prevención
Mando directo
Delegado de Prevención
Otro personal de la línea,
Especialistas técnicos
...
OBJETIVO:Determinarcausasprincipalesdelaccidente.
Conocidaséstas,sediseñarányaplicaránlas
medidasdeprevenciónparaevitarsurepetición.
METODO: Arbol de Causas. Representa gráficamente la
Concatenación de causas que determinaron
el Accidente
Nota: generalmente en la génesis de los accidentes
se encuentran fallos de organización del trabajo o
de problemas en la estructura de la empresa
ARBOL DE CAUSAS
MODELO DE FORMULARIO PARA LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES (II)
Condicionesmínimasquedebesatisfaccerelmodelode
investigación:
Debesersencillo,demodoquesuutilizaciónsea
fácil
Debeserconcreto,demodoquefacilitelagestiónde
datos.(identificarcausasyplanificacióndela
prevención)
Debeserclaro
MODELO DE FORMULARIO PARA LA INVESTIGACION DE
ACCIDENTES (III) -CONTENIDO:
Debencontemplarseyestructurarsetodosaquelloscamposde
datosnecesariosparacorrectagestióndelaccdiente:Identificación
deaccidentado,lugardondeseprodujoaccidente,agentematerial,
partedelagentematerial,...
Debepermitiralinvestigadorprofundizarenanálisiscausal.
Debefirmarlaconformidadconsucontenido.Enelimpresodeberá
constarelcircuitoafindegarantizarlaactuacióndepersonasy/o
departamentosafectados
Debeincorporar"propuestasdemedidasdemejora"
Sepuedenincorporardatosqueparaanálisiscostesestimadosde
accidente.
MODELOS
FORMULARIOS
INVESTIGACION
ACCIDENTES
MODELO
1
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
MODELO
2
INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
ARBOL DE CAUSAS -METODOLOGIA
I.-TOMA DE DATOS:
Sepersiguereconstruir"insitu"quécircunstanciasse
dabanenelmomento inmediatamente anterioral
accidenteyqueposibilitaronsumaterialización.
Datosarecabar:
Tipo de accidente
Lugar y hora de accidente
Agente material causante
Condiciones del puesto de trabajo
Formación y experiencia de acctdo.
Método de trabajo
Tarea ejecutada cuando se produce accte.
...
ARBOL DE CAUSAS -METODOLOGIA
En el proceso de toma de datos se debe tener presente que:
Se buscan causas y no responsables.
Aceptar, sólo, hechos probados. Evitar juicios de valor.
Realizar invest. lo más rápidamente posible.
Preguntar a diferentes personas implicadas: acctdo.,
testigos presenciales, encargados, mando directo...
Nota: la calidad posterior del análisis depende de la calidad
de los datos recabados.
I.-TOMA DE DATOS:
ARBOL DE CAUSAS -METODOLOGIA
EJERCICIO: Determinar cuales son jucios de valor y cuales hechos
Operador debía estar al otro lado
Insuficiencia en la organización del trabajo
Proceder sin suficientes precauciones
Consigna de trabajo no aplicada
Actuar sin prevenir
Trabaja en una posición poco segura
Neutraliza un dispositivo de seguridad
Existencia de bache en vía de circulación
ARBOL DE CAUSAS -METODOLOGIA
EJERCICIO: Determinar cuales son jucios de valor y cuales hechos
Operador debía estar al otro lado (JV)
Insuficiencia en la organización del trabajo (JV)
Proceder sin suficientes precauciones (JV)
Consigna de trabajo no aplicada (H, sólo si existe consigna escrita)
Actuar sin prevenir (JV)
Trabaja en una posición poco segura (JV)
Neutraliza un dispositivo de seguridad (H)
Existencia de bache en vía de circulación (H)
ARBOL DE CAUSAS -METODOLOGIA
II.-ORGANIZACION DE LOS DATOS RECABADOS:
En la búsqueda de los antecedentes de cada hecho, existen
cuatro situaciones diferentes:
1.-El hecho (X) tiene un sólo antecedente (Y). Su relación es que
el hecho (X) no se produciría si (Y) no se hubiese producido.
(Y) (X)
2.-(X) no se produciría si (Y) y (Z) no se hubiese producido.
(Y)
(X)
(Z)
ARBOL DE CAUSAS -METODOLOGIA
II.-ORGANIZACION DE LOS DATOS RECABADOS :
3.-Varios hechos (X1), (X2) tienen un único hecho antecedente (Y).
Su relación es tal que ni (X1) ni (X2), ocurrirían si previamente
no se produjera el hecho (Y).
(X1)
(Y)
(X2)
4.-No existe ninguna relación entre el hecho (X) y el (Y).
(X) puede producirse sin que se produzca (Y) y viceversa.
(Y) (X)
ACCIDENTE
Quemaduras de 2º y 3er grado en ambas piernas del accidentado
Se produce un conato
de incendio
Se intenta apagar las llamas
incipientes con los pies
Existen focos de ignición
(partíc. incand.) que impactan
en mezcla inflamable
Se realizan operaciones
de desbarbado en zonas
próximas al taller
Existe una mezcla
inflamable
Se usa para depositar
el aceite un recipiente
con restos de gasolina
Se desconoce la
peligrosidad de la
gasolina (falta formación)
No se informa al operario
sobre riesgos y medidas
a tomar en operaciones
con líquidos inflamables.
Fallo de organización
El operario de
desbarbado
desconoce la
existencia de
líquidos inflamables
En el taller no se
delimitan áreas de
operaciones
con riesgo
Descoordinación
organizativa que
permite la coexistencia
de riesgos
El fuego está muy
localizado. Acto
instintivo del operario
El único extintor se
encuentra en el
otro extremao
del taller
Insuficiente número
de extintores y/o
deficiente ubicación
de los mismos
Los compañeros no usan el extintor
para apagar las llamas prendidas
en los pantalones
Se desconoce la posible
toxicidad de la
sustancia extintora
No se informa a los
operarios sobre las
características del
extintor
Fallecimiento por
aplastamiento craneal
VUELCO
CARRETILLA
DESPLAZAMIENTO DEL
CONDUCTOR DE PUESTO
DE PILOTAJE
HABER COJIDO
LA CARRETILLA
EFECTUAR MANIOBRA
BRUSCA CON CARRETILLA
CARGA
ELEVADA
TRAYECTORIA
CURVA
AUSENCIA DE
SUJECCION DEL
CARRETILLERO
SE TERMINO
LA BOBINA
DESOBEDIENCIA
DE ORDEN
CARGA
ENGANCHADA
EN LOSA DE
PIEDRA
INTENTO
DESENGANCHE
SIN BAJAR DE
CARRETILLA
TAMAÑO Y FORMA
DE CARGA OBLIGA
SU TRANSPORTE
ELEVADO
ZONA DE
ACCESO
AL ALMACEN
DEFECTUOSA
AUSENCIA DE ENCARGADO
FALTA DE SUPERVISION
ALMACENAMIENTO
DE LOSA EN LUGAR
DEFICIENTE
AREAS DE
ALMACENAJE
INAPROPIADAS
INEXPERIENCIA
DEL OPERARIO
FALTA DE
FORMACION
ZONAS DE TRANSITO
INADECUADAS
Causas Inmediatas
Causas Básicas
ARBOL DE CAUSAS –CASO PRACTICO (III)
Reunirse en grupos de 4 o 5 personas
Realizar el árbol de causas del accidente
Determinar las causas principales del accidente
Diferenciar causas entre organizativas, técnicas y humanas
Proponer medidas preventivas para evitar repetición
Quemaduras al soldador, a cuatro operarios y proyeccion fragmentos
Deflagración –explosión con llamaradas a traves
de juntas no estancas
Se transmite el lincendio a otras areas
Presencia de
focos de ignición en
atmósfera inflamable
Prsesencia de
atmósfera
inflamable
Aumento
brusco de presión
Comunicación
Abierta entre silos
Existencia
de fisuras
Realización de
Soldadura en silos
Presencia de
comburente
Prsencia
de combustible
Espacio
confinado
Inexistencia
de aliviaderos
de presión
ni de paramentos
débiles
Inexistencia
de bridas ciegas
De seccionamiento
Desconocimiento
De la necsidad de
cerrar válvulas en
Estas operacioines
Soldador
desconoce
Existencia
atmósfera
inflamable
Falta
de información
Ausencia de
Control en
Estos trabajos
Interior de
Silo sucio
Incorrecto
diseño
Instalación
Incorrecto
diseño
Instalación
Falta información
A encargado
Soldadura
Inicial
incorrecta
Defciente
Control previa
Puesta en marcha
Inexistencia
Permiksos
trabajo
Descoordinación
Organizativa
Coexistencia
De riesgos
ARBOL DE CAUSAS –CASO PRACTICO (III)
CAUSAS PRINCIPALES
Presencia de atmósfera inflamable
Presencia foco ignición
Ausencia de sistemas de control de intervenciones con puntos calientes
Quemaduras al soldador, a cuatro operarios y proyeccion fragmentos
Deflagración –explosión con llamaradas a traves
de juntas no estancas
Se transmite el lincendio a otras areas
Presencia de
focos de ignición en
atmósfera inflamable
Prsesencia de
atmósfera
inflamable
Aumento
brusco de presión
Comunicación
Abierta entre silos
Existencia
de fisuras
Realización de
Soldadura en silos
Presencia de
comburente
Prsencia
de combustible
Espacio
confinado
Inexistencia
de aliviaderos
de presión
ni de paramentos
débiles
Inexistencia
de bridas ciegas
De seccionamiento
Desconocimiento
De la necsidad de
cerrar válvulas en
Estas operacioines
Soldador
desconoce
Existencia
atmósfera
inflamable
Falta
de información
Ausencia de
Control en
Estos trabajos
Interior de
Silo sucio
Incorrecto
diseño
Instalación
Incorrecto
diseño
Instalación
Falta información
A encargado
Soldadura
Inicial
incorrecta
Defciente
Control previa
Puesta en marcha
Inexistencia
Permiksos
trabajo
Descoordinación
Organizativa
Coexistencia
De riesgos
T -Técnica
O -Organizativa
H -Humana
TT
T
T
T
T
O
O
O
Técnicas de seguridad
NOTIFICACION Y
REGISTRO
ACCIDENTE
DE
TRABAJO
BAJA
CERTIFICADO
S/B
RELACION
MENSUAL
S/B
NO
SI
BAJA
MEDICA
Técnicas de seguridad
NOTIFICACION Y
REGISTRO
GRAVE
PARTE
A.T.
< 5 días
COMUNICACIÓN
AUTORIDAD
LABORAL < 24 h
PARTE
INTERNO
INVESTIGACION
NO
SI
EJEMPLOS DE ACCIDENTES
REALES
Foto 1: Atrapamientos con órganos móviles de
maquinaria
Atrapamiento con los
brazos de la
amasadora.
Punto de
atrapamiento
Foto 2: Inhalación de sustancias químicas
Fuerte irritación al utilizar
productos de limpieza
sobre la campana.
Campana de extracción
Foto 3: Caídas a distinto nivel
Caída desde la cubierta
por la zona lateral de
la nave.
Foto 4: Caídas a distinto nivel
Caída desde la cubierta
por la zona lateral de la
nave.
Lugar de la caída
Foto 5: Contacto directo con la electricidad
Electrocución, fibrilación
y muerte mientras
efectuaba tareas de
soldadura.
Lugar donde soldaba
Foto 6: Contacto directo con la electricidad
Electrocución, fibrilación
y muerte mientras
efectuaba tareas de
soldadura.
Equipo de soldadura
utilizado
Foto 7: Contacto directo con la electricidad
Electrocución, fibrilación y
muerte mientras efectuaba
tareas de soldadura.
Base-enchufe sin toma de tierra
Foto 13: Caídas a distinto nivel
Caída desde la cubierta al
interior de la nave de
producción
Lugar de la caída
Foto 14: Caídas a distinto nivel
Rotura de plancha de fibrocemento
Caída desde la cubierta al
interior de la nave de
producción
Foto 16: Atrapamientos con órganos móviles de
maquinaria
Atrapamiento de la
mano derecha con el
helicoide del sinfín.
Punto de atrapamiento con
el sinfín
Foto 17: Atrapamientos con órganos móviles de
maquinaria
Atrapamiento de la
mano derecha con el
helicoide del sinfín.
Foto 18: Atrapamientos con órganos móviles de
maquinaria
Atrapamiento de la
mano izquierda con la
rueda del carro
distribuidor.
Punto de atrapamiento
con la rueda
Foto 19: Atrapamientos con órganos móviles
de maquinaria
Amputación del dedo
pulgar derecho con la
correa de transmisión
del motor.
Punto de atrapamiento
con la correa
Panel de distribución
de accionamiento de
la maquinaria del
sinfín.
Foto 20: Atrapamientos con órganos móviles de
maquinaria
Panel de mandos
Atrapamiento de la
pierna izquierda con la
toma de fuerza del
tractor.
Foto 21: Atrapamientos con órganos móviles
de maquinaria
Toma de fuerza
Estado en que quedó
el pantalón tras ser
atrapado por la toma
de fuerza.
Foto 22: Atrapamientos con órganos móviles de
maquinaria
Estado del pantalón del
operario
Foto 23: Accidentes de tráfico “in itinere”
Carretera Zafra -
Fregenal de la Sierra.
Febrero de 1997.
Sin comentarios !!!
Foto 24: Golpes con objetos móviles
Fuerte golpe en el
costado al acceder a
la zona del tren de
moldes
Punto de atrapamiento
con el tren de moldes
Foto 25: Cuerpo extraño en ojos
Salpicaduras de hierro
fundido en ojo derecho.
Operario cerca de la
zona de colada
Foto 26: Vuelco de maquinaria móvil
Vuelco de la carretilla
mientras cogía la curva.
Lugar del vuelco
Foto 27: Aplastamientos por objetos móviles
Rotura de bloque
de granito de
30.000 Kg
mientras era
desplazado con el
puente grúa.
Dimensiones de un
bloque de granito
Foto 28: Caidas a distinto nivel
Caída al vacío
desde la zona
superior del
muro
Lugar de la caída
Caída por
desplome del
encofrado.
Foto 29: Caidas a distinto nivel
Altura de caída
Foto 30: Atrapamientos entre objetos
Atrapamiento del
cuerpo entre las
carcasas del molino
machacador de piedra.
Punto de atrapamiento
con las carcásas
Foto 31: Atrapamientos entre objetos
Atrapamiento del
cuerpo entre las
carcasas del molino
machacador de piedra.
Efecto cizalla
Foto 32: Atrapamientos entre objetos
Atrapamiento del
cuerpo entre las
carcasas del molino
machacador de piedra.
Barra de seguridad
Foto 33: Proyección de cuerpos
Proyección de la muela
de la desbarbadora
sobre la cabeza del
trabajador
Proyección de la
muela de la
desbarbadora
sobre la cabeza
del trabajador
Foto 34: Proyección de cuerpos
Proyección de la muela
de la desbarbadora
sobre la cabeza del
trabajador
Foto 35: Proyección de cuerpos
Estado del apoyapiezas
Proyección de la
muela de la
desbarbadora sobre
la cabeza del
trabajador
Foto 36: Proyección de cuerpos
Estado de la muela
Proyección de la
muela de la
desbarbadora sobre la
cabeza del trabajador
Foto 37: Proyección de cuerpos
Estado del casco que
portaba el accidentado
Foto 38: Accidente de tráfico
Muerte por caída
del camión de
recogida de
basura
Lugar de la caída
Foto 39: Accidente de tráfico
Muerte por caida
del camión de
recogida de
basura
Estribo donde se
encontraba el
operario
Foto 40: Vuelco de maquinaria móvil
Muerte del
conductor del
camión por
golpe en la
cabina
Lugar donde ocurrió el
vuelco
Foto 41: Vuelco de maquinaria móvil
Muerte del
conductor del
camión por
golpe en la
cabina
Estado del
camión
tras el
vuelco.
Golpe con
el
agarradero
interior
Foto 42: Atrapamientos con órganos móviles
de maquinaria.
Atrapamiento de
la mano derecha
con la correa de
transmisión del
motor.
Punto de
atrapamiento
Foto 43: Cortes con órganos móviles de
maquinaria
Amputación de la 1ª
falange del dedo
indice izquierdo con
el disco de corte.
Disco de corte
Foto 44: Proyección de cuerpos
Proyección de
trozos de la
muela sobre
la pierna
izquierda
Radial que manejaba el
operario
Atrapamiento de la 1ª
falange dedo pulgar
al retirar un
esparrago.
Foto 45: Atrapamientos con órganos móviles
de maquinaria.
Punto de
atrapamiento
Foto 46: Contacto indirecto con la electricidad
Al tocar el
armario daba
calambres.
Estado del cuadro
électrico de obra.
Foto 47: Caídas a distinto nivel
Caída de la grada
por el vomitorio
Lugar de la caída
Atrapamiento de la mano
derecha con el émbolo de
la llenadora de embutidos
Foto 48: Atrapamientos con órganos móviles
de maquinaria.
Punto de atrapamiento
Fracturas múltiples por
accidente de tráfico
con camión
Foto 49: Accidente de tráfico
Estado de una de las puertas de
la cabina
Muerte por golpe en
la cabeza sobre la
base de bloques, al
saltar la tapia.
Foto 50: Caídas a distinto nivel
Punto donde se golpeó el
trabajador agrícola
Desplome de la
armadura del muro
de contención
Foto 51: Atrapamientos por desplome
Armadura del muro de
contención
Caída de la escalera
metálica cuando accedía
el trabajador.
Foto 52: Caídas a distinto nivel
Escalera metálica
Caída desde la
encina mientras el
trabajador la
podaba
Foto 53: Caídas a distinto nivel
Lugar donde se hallaba el
trabajador
Caída desde andamio
cuando reparaban la
cubierta de la nave.
Foto 54: Caídas a distinto nivel
Lugar de la caída
Cortes graves en varios dedos
mano derecha con sierra de
chuletero.
Foto 55: Cortes con órganos móviles de
maquinaria
Punto de corte
Caida sobre
ferralla por el
talud situado tras
el trabajador que
opera el cuadro
eléctrico.
Foto 56: Caídas a distinto nivel
Lugar de la caída
Atrapamiento de mano
con piñón y cadena de
transmisión
Foto 57: Atrapamientos con órganos
móviles de maquinaria.
Punto de atrapamiento
Caida desde la
escalera portátil
mientras aplicaba
antioxidante
Foto 58: Caídas a distinto nivel
Lugar de la caída
Foto 59: Caídas a distinto nivel
Caida desde la
escalera portátil
mientras subía
con las manos
ocupadas.
Altura de la que cayó el
trabajador