Arritmias, STEMI, NSTEMI.pdf urgencias emergencias

urgencias

1. Lorem Ipsum Dolor
MANEJO DE LAS
ARRITMIAS EN
URGENCIAS
DR FERNANDO MENDOZA

2. Determinación FC en
ECG:
Regular: 300/# Cuadros
Grandes entre R-R.
Irregular: 6 x #QRS en 10
seg

4. Bradicardia Sinusal
❖Frecuencia del Nodo SA <60 LPM
❖Cumple con criterios de ritmo sinusal
❖Causas comunes:
❖Fisiológico por aumento tono vagal
❖Farmacológico
❖Patológico (Sick Sinus Syndrome/Triada
Cushing /Hipotiroidismo
Tx solo si
Inestabilidad y
FC<50LPM.
#1 Estimulación
Cardiaca
Transcutánea
#2 Atropina
0.5mg IV bolo
c/3-5min (No
exceder 3mg)
#3 Marcapasos
Farmacológico
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5. BRADIARRITIMIAS - BLOQUEOS AV
CAMBIOS ECG TX
1er Grado
PR >200ms
Ritmo Regular
Todas las P conducen a un QRS
Vigilancia
2 Grado Mobitz 1
Fenomeno Wenckebach (PR
progresivamente alargado hasta pérdida
de conducción de latido)
QRS angosto
2 Grado Mobitz 2
PR >200ms, algunas P no conducen a
QRS.
PR constante en las que si conduce a
QRS (3:2, 3:5, 5:4)
Riesgo de
Progresión a
Bloqueo Alto
Grado o Muerte
súbita.
MARCAPASO
3er Grado
Disociación AV: No relación Auricula -
Ventrículo
Puede haber ritmo de escape.

8. BAV 2 Mobitz 1
BAV 2 Mobitz 2
2:1
BAV 2 Mobitz 2 3:1
ALTO GRADO

10. Taquicardia Sinusal
❖Frecuencia del Nodo SA 100-160 LPM
❖Cumple con criterios de ritmo sinusal
❖Causas comunes:
❖Fisiológico (dolor/esfuerzo)
❖Farmacológico (Simpaticomiméticos/cafeina/
broncodilatadores.
❖Patológico (Fiebre/Hipoxia/Hipovolemia/
Hipertiroidismo)
Tx: Tratar
e identi
fi
ficar
causas.
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11. Taquicardia Supraventricular
Ritmo rápido y regular producto de:
reentrada de impulso o un marcapasos ectópico
por encima de la bifurcación del Haz de His.
TSV Paroxística: Taquicardia de QRS estrecho de inicio y término súbitos
que puede durar de segundos a días
Causas: Idiopática, IAM, Pericarditis aguda,
Enf. Cardiaca reumática, Sx Preexcitación.
•Taquicardias de Reentrada: TRNAV, TRAV
•Taquicardias Auriculares: TA Focal, TA Multiocal,
FA, Flutter Auricular.
•Nodo SA: Taquicardia Sinusal inapropiada.
•Nodo AV: Taquicardia de la unión
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12. CLÍNICA
Paroxismos de Taquicardia
Palpitaciones
Cortejo Vegetativo
Dolor torácico
Datos ECG
Taquicardia súbita
FC >150
Ritmo Regular
Complejos QRS angostos
Onda P anormal
PR Corto o Indetectable
La conducción aberrante miocárdica (WPW,
Preexcitación Ventricular, Bloqueos de Rama)
puede causar complejos QRS anchos y
parecerse a TV
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13. Taquicardia Supraventricular (TRNAV)
INESTABLE
TRATAMIENTO
Cardioversion Eléctrica
Sincronizada
ESTABLE
1° Maniobras Vasovagales
Valsalva, Masaje Carotideo, Re
fl
flejo
Buceo.
2° Adenosina 6mg Bolo IV rápido, si
no hay respuesta en 2min repetir
bolo. (Max 12mg)
REENTRADA
SI EXISTE DUDA DEL ORIGEN SUPRAVENTRICULAR DE UNA
TAQUICARDIA COMPLEJA DE QRS ANCHO TRATAR COMO
TAQUICARDIA VENTRICULAR.
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15. Taquiarritmias - Flutter Auricular
❖Taquicardia QRS estrecho Irregularmente irregular.
❖Frecuencia Auricular 250-350 lpm
❖Ondas F / Dientes de Sierra (II, III, AVF)
❖Bloqueo AV 2:1 o mayor.
❖Puede ser una arritmia transitoria entre Ritmo Sinusal y
Fibrilación Auricular (FA).
❖Causas comunes:
❖Cardiopatía Isquémica / CHF / Intoxicaciones.
Tx:
Inestable: CV
Sincronizada +/-
Antiicoagulación
Estable: Control
de FC y ritmo.
FOCOS
ECTÓPICOS
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16. Taquiarritmias - Fibrilación Auricular
❖Taquicardia QRS estrecho Irregularmente irregular.
❖Múltiples pequeñas áreas de miocardio auricular
descargando continua y desorganizadamente → Contracción
auricular no efectiva → Disminución Vol. Diast. del VI.
❖ECG: Ondas fibrilatorias de actividad auricular con
respuesta ventricular Irregular (170-180lpm) en px con
Nodo AV Sano.
❖Paroxística (<7d), Persistente (>7d), Crónica (continuo)
❖Causas comunes:
❖Idiopática, HAS, Corazon festivo (alcohol), EPOC,
Tirotoxicosis.
FOCOS
ECTÓPICOS
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17. CONSIDERACIONES ESPECIALES
Los pacientes estables con FA durante más de 48 horas deben estar
anticoagulados antes de la cardioversión
Considere un ecocardiograma transesofágico para descartar un
trombo auricular antes de la cardioversión.
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18. Taquiarritmias - Fibrilación Auricular
❖¡¡¡CUIDADO CON LOS CARDIOEMBOLISMOS!!!
❖Riesgo Embolígeno en Px No Anticoagulado con FA: 25%
❖FA >48h o desconocida: Necesario anticoagulación por 3 semanas para
cardioversión
❖FA <48h - CV farmacológica o Eléctrica sin anticoagulación.
Tx:
Inestable: CV Sincronizada +/- Anticoagulación
Estable: Control de FC (BB/CaAntagNoDihidro) y ritmo (CV
eléctrica (150-200J) o farmacológica (Ibutilida)).
Px. EF <40% - Control de Ritmo (CV farmacológica con
Amiodarona)
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19. Manejo definitivo de FA y Flutter
Flutter Auricular → Istmo Cavotricuspideo
Fibrilación Auricular → Aislamiento de Venas Pulmonares o
Ablación de sustrato auricular.
Indicado en casos persistentes, de larga evolución o refractario a
tx farmacológico
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20. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
❖Taquicardia compleja QRS estrecho irregularmente irregular.
❖Al menos tres sitios de descarga ectópica atrial.
❖ECG:
❖>3 Ondas P de forma distintas
❖Intervalos PP, PR, RR irregulares
❖Ritmo auricular 100-180lpm
❖Edad avanzada, EPOC Descompensado, ICC, Pepsis,
Tóxicos.
Tx:
Tratar causa
subyacente, no
indicado manejo
antiarrítmico ni
CV.
Estabilización de
membrana con
Potasio o Magnesio
FOCOS
ECTÓPICOS
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21. TAQUICARDIA VENTRICULAR
❖3 o mas latidos sucesivos de un marcapasos ventricular con frecuencia
>100 latidos/min
ECG:
•Complejo QRS Ancho
•FC >100
•Ritmo Regular*
•Eje constante del QRS*
Causas: Cardiopatía
Isquémica / IAM / Hipoxia /
HipoK+ / HipoCa2+ /
Prolapso Válvula Mitral
30seg
Alternancia
del Eje del QRS
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22. TV Monomór
fi
fica
TV Polimór
fi
fica
Torsades de
Pointes
Fibrilación
Ventricular
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23. TAQUICARDIA VENTRICULAR
No Sostenida: Asintomáticas
Sostenida: Inestabilidad Hemodinámica →
FV → Paro
TV Sostenida + Estabilidad
Hemodinámica = Descartar
TSV con conducción aberrante
TV Estable Manejo Antiarrítmico (Amiodarona/Procainamida)
TV Monomór
fi
fica Inestable Cardioversion Sincronizada
TV Polimór
fi
fica Inestable Des
fi
fibrilación
Torsades de Pointes Estimulación Eléctrica transcutánea / Magnesio
TVSP // FV ACLS
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24. Lorem Ipsum Dolor
Sx Coronarios
Agudos
DR FERNANDO MENDOZA

25. SICA
❖Síndrome donde existe isquemia
miocárdica que puede generar una
lesión y posteriormente necrosis del
tejido.
❖Son necesarios la toma de ECG y
Enzimas Cardiacas (marcadores de
lesión) para determinar:
❖Daño Permanente
❖Si la isquemia es reversible
❖Causas no cardiacas
ANGINA INESTABLE
IAM
Isquemia Miocárdica Reversible Sin
Necrosis
Isquemia Miocárdica con Necrosis
IAM: La DA es la arteria
mas afectada.
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27. CAUSAS DE IAM Hipoxia Miocardio
Disincronía del
segmento
Hipocinesia
Discinesia
Fallo VI
Sobrecarga de
cavidades Izq + Bajo
gasto
ICC → Edema
Pulmonar → Muerte
Oclusión DA
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28. ❖Dolor Torácico Opresivo con irradiaciones (sensación de
presión en el pecho, pesadez, tirantez, plenitud o compresión)
❖Signo de Levine*
❖Nauseas, Vómitos, Diaforesis, Fatiga.
❖Estertores Pulmonares, S3, Distress respiratorio - IC Izquierda
❖Distensión yugular, Reflejo Hepatoyugular, Edema periférico
- IC Derecha
CLINICA IAM
Diferencias con Angina Inestable: IAM tiene dolor de mayor
duración + Mas síntomas acompañantes + No cede con
Nitroglicerina
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29. Un soplo nuevo es signo ominoso
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30. DIAGNÓSTICO - ECG + Clínica + Marcadores
❖Sx Coronario Agudo Sin Elevación del ST:
❖Angina Inestable
❖NSTEMI
❖Sx Coronario Agudo Con Elevación del ST (STEMI)
Subendocárdico
Subepicárdico
(Transmural)
Onda T - Isquemia Hiperagudas Invertidas
Segmento ST -
Lesión
Descenso (NSTEMI)Elevación (STEMI)
Onda Q - Necrosis
Patológicas si >0.04seg // Amplitud >1/3
R // Amplitud >0.1mV // Presente en
V1-V3
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32. DX STEMI
❖Supra desnivel del ST significativa en dos derivaciones contiguas
❖Todas las derivaciones menos V2-V3: >1mm
❖ V2 y V3 depende de edad y sexo:
❖Hombres <40a >2.5mm
❖Hombres >40a >2mm
❖Mujeres >1.5mm
❖Infra desnivel del ST >0.5mm V1-V4 → Realizar V7-V9 (Pb. IAM
Posteroinferior)

33. Tintinalli, J. E., Ma, O. J., Yealy, D. M., Meckler, G. D., Stapczynski, J. S., Cline, D. M., & Thomas, S. H. (2019). Tintinalli Medicina de Urgencias (9.ª ed.). McGraw-Hill Education.

34. IMAGEN EN ESPEJO = CAMBIOS RECÍPROCOS DEL ECG

36. ❖Monitorización Continua Hemodinámica + ECG primeros 10min.
❖Fármacos Iniciales - MONA P2Y12.
❖Morfina: Para el dolor (2-4 mg IV, repetir cada 5-15 min)
❖Oxígeno si es necesario (SpO2 <90%)
❖Nitratos: Nitroglicerina 0.3-0.6 mg SL cada 5 min (NO si PAS < 90 mmHg o sospecha de infarto VD)
❖Aspirina (AAS) 162-325 mg masticada
❖Inhibidor P2Y12: Clopidogrel (300-600 mg), ticagrelor (180 mg) o prasugrel (60 mg) o Inhib. GIIb-IIIa (Abciximab/
Tirofibán)
❖Medicamentos de Soporte
❖Beta Bloqueadores: Disminuyen la demanda miocárdica de O2
❖IECA/ARA 2: Disminuyen poscarga y remodelado ventricular Post-IAM
❖Estatinas: Estabilizan placa ateroesclerótica, prevención de nuevos IAM.
❖Estrategias de Reperfusión Coronaria:
❖#1 ACTP en <90min luego del ingreso a urgencias (Tiempo-Balón 90min)
❖#2 Fibrinolisis
❖<30min si imposible ACTP en <120min
❖Ventana <6-12h desde el inicio de los síntomas
❖Deben recibir anticoagulación posterior por mínimo 48h (Enoxaparina/HNF)
TRATAMIENTO STEMI
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37. ❖ALTO RIESGO/INESTABLE: ACTP en 24-48h
❖BAJO RIESGO: Manejo conservador con
antiagregación dual (Inhib P2Y12/GIIb-IIIa + AAS) +
Anticoagulante + BB Bloqueador.
TRATAMIENTO NSTEMI
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