artritis reumatoide presentacion REUMATOLOGIA .pptx

CLASIFICACION DIAGNOSTICO Y TTO

1. Dr. Alexis Ramírez Olivano R1 Medicina Familiar

2. 2 DEFI N ICIÓN

3. DEFINICIÓN “Es una enfermedad inflamatoria, autoinmune y crónica de etiología desconocida que afecta principalmente grandes y pequeñas articulaciones en forma simétrica, produciendo engrosamiento sinovial, destrucción de cartílago articular y la aparición de erosiones óseas que llevan a deformidad articular permanente ” 3 Guías Terapéuticas de la Artritis Reumatoide. Sociedad Panameña de Reumatología, 2006

4. 4 EPIDEMIOLOGÍA

5. 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166 5 EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia Mundial: 0.8% (0.3-2.1%) : = 3:1 Prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre sexo disminuyen a edades avanzadas 4to y 5to decenio de vida = 80% pctes 35 – 50 años de edad Predisposición genética: 4 veces más en pctes con AR con familiar de 1 consanguinidad con AR

6. 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166 6 GENÉTICA Principal Factor de riesgo genético: HLA-DR4 >>> HLA-DR1 Varía por grupo poblacional DR10: Español e Italiano DR9: Chileno DR3: Árabe DR4: Más agresivo Estos factores de riesgo no explican en su totalidad la incidencia de la AR Gemelos Monocigotos: 30-35% Gemelos Dicigotos: 5%

7. 7 ETIOLOGÍA/DESENCADENANTES

8. 8 ETIOLOGÍA Desconocida DESENCADENANTES Cigarrillo HLA-DR4 Probable y en estudio: Infecciones bacterianas o virales Bacterias: Porphyromonas gingivalis http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/

9. 9 FISIO P A T O L OGÍA

10. FISIOPATOLOGÍA Sinovia: PANNUS Hipertrofia de la capa íntima; Angiogénesis en Capa subintimal con células proinflamatorias Cartílago: Destrucción mediada por Citokinas Hueso: Activación del Osteoclasto y por Citokinas Cavidad Sinovial: Efusión exudativa con proteínas proinflamatorias http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 10

11. FISIOPATOLOGÍA Activación de la Célula T Activación de la Célula B y Autoanticuerpos Activación de células efectoras: Macrófagos Neutrófilos Condrocitos http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 11

12. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 12 FISIOPATOLOGÍA Citokinas; TNF, IL-1 y IL-6: Actividad autocrina, paracrina y endocrina Inducen síntesis de citokinas Sobreestimulación de moléculas de adhesión Activación de osteoclastos Inducción de ROS, ON, Metaloproteinasas de la matriz Inducción de reactantes de fase aguda Características Sistémicas: Fiebre, Malestar General, Caquexia Activación de células B

13. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 13 FISIOPATOLOGÍA Citokinas; IL-8: Reclutamiento celular (Macrófagos) GM-CSF: Desarrollo del macrófago IL-15: Proliferación de la Célula T IL-17: inducción del osteoblasto expresando RANK para la activación del osteoclasto

14. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-pathophysiology-2/ 14 FISIOPATOLOGÍA Mediadores solubles Prostaglandinas: Sensibilización del dolor Leucotrienos: Aumento de la permeabilidad vascular y quimiotaxis Metaloproteinasas de la matriz: Degradación de la matriz colágena del cartílago Kininas ayudan a la liberación de PG´s de fibroblastos y es potente algésico Sustancia P es potente vasoactivo

15. 16

16. FISIOPATOLOGÍA 17

17. 18 HISTORIA CLÍNICA

18. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 19 HISTORIA CLÍNICA Inicio insidioso con desarrollo lento Poliarticular Simétrica Signos inflamatorios: – Dolor y Edema

19. HISTORIA CLÍNICA Articulaciones afectadas: Interfalángicas Proximales (IFP) Metacarpofalángicas (MCF) Metatarsofalángicas (MTF) Muñecas Tobillos Hombros Codos Rodillas Columna Cervical http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 20

20. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 21 HISTORIA CLÍNICA Síntomas sistémicos no específicos: Fatiga Malestar General Depresión Febrículas Rigidez Matutina

21. 22 EXAMEN FÍSICO

22. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 23 EXAMEN FÍSICO Inflamación simétrica de articulaciones persistente. Inicialmente se puede afectar un par de articulaciones y la simetría puede no ser captada Palpación fundamental de las articulaciones: Sinovitis vs. Cambio óseo de artrosis

23. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 24 EXAMEN FÍSICO Palpación: Sinovitis: articulación esponjosa Osteoartritis: crecimiento articular duro y firme Inflamación en muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTF Dolor en movimiento pasivo Calor en la palpación Limitación del rango motor de la articulación

24. 25

25. 26 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES

26. http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 27 HALLAZGOS EXTRARTICULARES Ocurren mayormente en pacientes seropositivos con enfermedad articular más severa. Pueden desarrollarse en la enfermedad incluso con poca actividad articular.

27. Nódulo Reumatoideo Enfermedad Cardiopulmonar Enfermedad Ocular Síndrome de Sjögren Vasculitis Reumatoide Enfermedad Neurológica Síndrome de Felty http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 28

28. NÓDULO REUMATOIDEO http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 29 Nódulo subcutáneo Más común de las manifestaciones Extraarticulares 20-30% de los casos Casi exclusivamente en paciente seropositivos Superficie extensora de brazos y codos Pueden aparecer en puntos de presión de pies y rodillas

29. 30

30. ENFERMEDAD CARDIOPULMONAR http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 31 Pleuritis con y sin efusión Nódulos intrapulmonares Fibrosis intersticial difusa Aterosclerosis Pericarditis

31. ENFERMEDAD OCULAR http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 32 Queratoconjuntivitis del Sd. De Sjögren es la más común. Ojo seco (Sicca) es la queja principal Epiescleritis ocasionalmente y se manifiesta con dolor leve e inyección conjuntival severa del ojo afectado. Escleritis y ulceraciones corneales son raras pero problemas serios

32. 33

33. SÍNDROME DE SJÖGREN http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 34 10-15% Pcts con AR, lo desarrollan Desorden crónico inflamatorio Infiltración linfocítica de las glándulas salivares y lacrimales Reducción de la producción de lágrimas y de saliva y de secreciones vaginales

34. VASCULITIS REUMATOIDE http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 35 Típicamente inicia tras muchos años de padecer AR de forma persistente y severa. Arterias pequeñas más que medianas Complicaciones como: Infarto distal de la extremidad Mononeuritis multiplex

35. 36

36. SÍNDROME DE FELTY 37 Esplenomegalia Neutropenia Trombocitopenia

37. ENFERMEDAD NEUROLÓGICA 38 Neuropatía periférica sensorial leve mayormente en las extremidades inferiores Neuropatía por atrapamiento: Sd. Túnel Carpal o Tarsal Poco frecuente: Subluxación AtlantoAxoidea http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

38. 39 LABOR A T ORI O S

39. LABORATORIOS BHC PFR/PFH FR / A n t i- CCP PCR/VES 40

40. BHC http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 41 25-35% Pcts: Anemia Leve GB´s normales: Ligeramente elevados por inflamación Disminuidos en Sd. De Felty Plaquetas normales: Trombocitosis en respuesta a la inflamación

41. PFR/PFH http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 42 Normales Ligera hipoalbuminemia con aumento de las proteínas totales Ambos importantes antes de iniciar terapia farmacológica

42. FR/AntiCCP http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 43 FR+ 70-80% de los pacientes AntiCCP: Define mal pronóstico y agresividad de la enfermedad 98% específico para Dx de AR Puede estar presente 15 años previo inicio de enfermedad Citrulinización de péptidos por Peptidilarginina deaminasa

43. VES/PCR http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 44 Miden inflamación pero no siempre están elevados VES elevado a veces y sirve para seguimiento de la actividad de la enfermedad PCR al igual que la VES, mejora con el control de la enfermedad

44. O T R OS http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 45 Pruebas serológicas para Hepatitis viral Pruebas para TBC – Ambas importantes para considerar el uso de terapia biológica/inmunosupresora

45. 46 HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

46. RADIOGRAFÍAS Manos Pies Tórax E v aluación inicial: http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 47

47. HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/ 48 Inicialmente sin hallazgos tempranos 2 años de la enfermedad sin control: – Erosión ósea y destrucción del cartílago Osteopenia periarticular Disminución del espacio articular por pérdida de cartílago con erosión yuxtaarticular Finalmente erosiones quísticas óseas

48. 49

49. 50

50. 51

51. OTRAS MODALIDADES 52 Ultrasonido: Detecta sinovitis, efusiones y erosiones RMN: Sinovitis inflamatoria Si se agrega Gadolinio muestra además erosiones tempranas http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-symptoms/

52. 53 DIAGNÓSTICO

53. AR Historia Clínica E x amen Físico Laboratorios Radiografía 54

54. DIAGNÓSTICO 55 Inicialmente con Criterios de Clasificación de ACR de 1987: Diagnóstico avanzado y retarda el inicio temprano de la terapia No es sensible identificando AR temprana La importancia de detectar y manejar a tiempo, conllevó al desarrollo de otro criterios para diagnóstico temprano. Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

55. Útil en pacientes en primera evaluación. DxDf: LES, Artritis Psoriática y Gota, si hay duda referir Puntaje menor a 6, abordar posteriormente Art. Grandes: Hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos Art. Pequeñas: MCF, IFD, 2°-5° MTF, IF Pulgar y muñecas Excluye IFDistales, 1° Metacarpocarpal y la 1° Metatarsofalángica Laboratorios: 3 veces límite superior hace diferencia entre Positivo bajo y alto Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252 55

56. DIAGNÓSTICO 57 ACR + EULAR 4 áreas a evaluar Aplica para paciente con al menos una articulación afectada (sinovitis) Sinovitis no explicada por otra enfermedad (Psoriasis, LES o Gota) Puntaje de 6 lo clasifica como positivo Permite intervención temprana No debe ser utilizado como screening o para referir a subespecialista Aún por definir si llegará a ser Diagnóstico, actualmente solo clasifica al paciente Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011

57. 58 TRATAMIENTO

58. TRATAMIENTO Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 59 No tiene cura conocida Objetivos: Menor nivel posible de actividad de la enfermedad Remisión Minimizar el daño articular Mejorar la función física Mantener calidad de vida

59. TRATAMIENTO Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 60 Beneficio de Tratamiento agresivo en la AR temprana: Más efectivo minimizando discapacidad a corto plazo y previene discapacidad a largo plazo Tratamiento contra la inflamación y progresión radiográfica

60. TRATAMIENTO Medicación Terapia Física y Ocupacional Reducción del Stress Articular I nt e r v ención Quirúrgica Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra-treatment/ 61

61. MEDICACIÓN Productos biológicos Modificadores de la respuesta biológica (como anti- TNF- o IL-1) Sólo proporcionan alivio sintomático AINE Fármacos antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno) Inhibidores de la COX-2 (como celecoxib) Analgésicos Glucocorticoides Una clase de corticosteroides antiinflamatorios (como prednisolona) Por vía oral o en inyección local Suprimen el dolor (como paracetamol) DMARD Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (como metotrexato [MTX]) Previenen daño articular

62. 63

63. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647 TRATAMIENTO 64

64. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD 65 DAS ((Disease Activity Score): Mide la actividad de la enfermedad Validado por varios estudios clínicos Evaluar la respuesta al tratamiento de forma objetiva Aborda el numero de articulaciones inflamadas y/o dolorosas más dato de laboratorio sea VES o PCR

65. ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD 66 DAS ((Disease Activity Score): Evalúa 44 articulaciones pero existe la herramienta simplificada de 28 Toma de decisión en cuanto al tratamiento

66. 67

67. Es difícil predecir la evolución de la AR en cada paciente cuando comienza la enfermedad Se han identificado varios indicadores clave de mal pronóstico (p.ej., la enfermedad agresiva) Genética El genotipo HLA-DRB1 se asocia a las formas más graves de AR aboratorio VSG o Proteina “C” reactiva altas al inicio L FR positivo Muchas articulaciones activas E cl valuación ínica Malas puntuaciones funcionales (p. ej., Health Assessment Questionnaire) tros Lesiones radiológicas precoces O Circunstancias socioeconómicas adversas y nivel educativo bajo INDICADORES DE MAL PRONÓSTICO

68. AIN E S 69 Reducir inflamación y mejorar dolor No modifican la progresión de la enfermedad ni previenen la destrucción articular Efectos adversos similares entre todos los Aines Ninguno supera en efectividad a otro Efectos Adversos: Molestias GI´s; Alteración de la Función Renal, HTA

69. CORTICOESTEROIDES 70 Antiinflamatorio e Inmunorregulador Terapia coadyuvante temprana y a largo plazo PDN 5-10mg c/día Pueden desarrollar ganancia de peso, aspecto cushinoide, HTA, hiperglicemia. Pueden acelerar osteoporosis.

70. NOMENCLATURA “ -cept ” se refiere a la fusión de un receptor a la porción Fc de IgG1 humana Etanercept, lenercept, Abatacept “ -mab ” indica un anticuerpo monoclonal ( mAb) Adalimumab “ -ximab ” indica un mAb quimérico Infliximab, Rituximab “ -zumab ” indica un mAb humanizado Ocrelizumab

71. METOTREXATE 72 Fármaco base y de primera línea Inicio de acción de 6-8 semanas, eficaz, económico, más tolerable Efectivo reduciendo signos y síntomas de AR Mech. Axn: Interrupción de la adenosina y posibles efectos en otras vías inflamatorias e inmunorreguladoras. Dosis: 12.5-15mg c/sem (Máxima 25-30mg)

72. METOTREXATE 73 Efectos adversos: Prevención de los mismo con ingestas de Folato (1mg/día) Relacionados con el antagonismo del folato: Estomatitis, Ulceras orales, alopecia, pelo ralo y molestias GI Náuseas, Vómitos, Alteración de las PFH´s Raros: Neumonitis Intersticial, Mielosupresión, Linfoma

73. METOTREXATE 74 Evaluar antes de iniciar: – Función renal, Función hepática, Alcoholismo, Leucopenia, Trombocitope nia, Deficiencia de folato. Cuidado con uso concomitante de AINES y TMP: bloquean la excreción renal del fármaco y aumenta su toxicidad.

74. HIDROXICLOROQUINA 75 Antimalárico AR leve, Seronegativos con enfermedad no erosiva Combinable con MTX y Sulfasalizina Mecanismo desconocido Dosis Usual: 400 mg/día o divido bid Inicio de acción en 2-4 meses Efecto Adverso: Oculotoxicidad; Depósitos corneales, debilidad de MEO, perdida de acomodación y retinopatía

75. SUL F A S ALAZINA 76 Efectividad ligeramente menor a MTX Ha mostrado reducir signos y síntomas y reducir avance radiológico Mecanismo Desconocido Dosis usual de 2-3 mg/día o bid Inicio de acción de 6 semanas a 3 meses Efectos adversos: Alergias, Gastritis, Citopenias

76. LEFLUNOMIDA 77 Efectividad similar al MTX en términos de signos y síntomas y es alternativo al MTX Mecanismo no muy bien entendido pero se presume inhibición de novo de la biosíntesis de pirimidina (Enzima Dihidroorotato deshidrogenasa) Dosis usual: 10-20mg/día Inicio de acción en 4-8 semanas Efecto adverso: Elevación de las Transaminasas, diarrea, malestar GI, alopecia muy raro cefalea.

77. Productos biológicos aprobados: Indicaciones y administración ) Fármaco, nombre comercial (compañía) Indicaciones y uso Estructura (modo de acción) Administración : Etanercept (Enbrel) (Amgen, Wyeth) Pacientes con AR moderada o intensa. Reduce los signos y síntomas, inhibe la progresión del daño estructural Se puede usar combinado con MTX en pacientes que no responden adecuadamente a MTX solo Proteína de fusión TNF-Fc soluble recombinante (inhibidor del TNF- ) Dos inyecciones s.c. de 25 mg semanales Infliximab (Remicade) (Centocor, Sc h eri ng - P lo u g h ) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a MTX Se usa sólo en combinación con MTX Mab quimérico ratón/humano anti- TNF (inhibidor del TNF- 3 mg/kg peso corporal, cada 8 semanas (infusión i.v.) Ana k in r a ( Kin e r e t) (Amgen) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o en combinación con otros DMARD (no con inhibidores del TNF) ) N-metionil-IL-ra recombinante humano (antagonista IL-1) 100 mg al día (inyección s.c.) Adali mum ab (Humira) (Abbott) Adultos con AR moderada o intensa y respuesta inadecuada a DMARD Se usa solo o combinado con DMARD (incluido MTX) MAb recombinante humano con IgG1 (inhibidor del TNF- 40 mg en semanas alternas (inyección s.c.)

78. INHIBIDORES TNF 79 Primeros biológicos, aceptados: Etanercept, Infliximab, Adalimumab, Certolizu mab y Golimumab. Diferentes estructuras pero con eficacia y seguridad similares en monoterapia o combinado con MTX Inicio de acción: 2-4 semanas

79. INHIBIDORES TNF 80 Efectos adversos: Riesgo de infección tanto leve como severa Más común IVRS, neumonía, IVU´s y afecciones dérmicas Infecciones oportunistas como TBC, fúngicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis, candidiasis, a spergilosis, blastomicosis y pneumocistosis); reactivación de Hepatitis B No recomendados en Enf. Desmielinizante y Falla Cardíaca

80. BLOQUEADORES COESTIMULADORES DE CÉLULAS T 81 ABATACEPT: Se une a la proteína CD28 en la célula T bloqueando la coestimulación de la célula Administración IV o SC. IV por peso menor de 60kg, 500mg; 60-100kg: 750mg y mas de 100kg reciben 1000mg c/mes IM 125mg sin importar el peso c/semana Tiempo de respuesta en 3 meses Efectos adversos con infecciones oportunistas

81. DEPLECIÓN DE CÉLULAS B 82 RITUXIMAB Anticuerpo monoclonal quimérico que se une a la molécula CD20 haciendo que no se formen células B. Inicio del efecto en 3 meses luego de la infusión, pueden durar de 6 meses a 2 años Dosis usual de 1g IV pp en 3-4h dos dosis en dos semanas aparte Efectos adversos: Reacción de infusión; Largo plazo: Recurrencia de Infecciones

82. INHIBIDOR DE IL-6 83 TOCILIZUMAB: Inhibe la liberación de mediadores proinflamatorios, activación de CelT, inhibe la secreción de IG´s. Dosis usual: 4mg/kg Inicio de acción en 4-8 semanas Efecto adverso: Infecciones oportunistas, plaquetopenia, elevación de las transaminasas, neutropenia y elevación del perfil lipídico

83. INHIBIDOR DE IL-1 ANAKINRA OTROS INMUNOMODULADORES AZATIOPRINA CICLOSPORINA CICLOFOSFAMIDA D-PENICILAMINA SALES DE ORO 84

84. TRATAMIENTO DURANTE EMBARAZO 85 Complicado Alivio sintomático en el embarazo pero no es universal Todo FARMES se debe detener en el embarazo y la lactancia Probablemente la HCQ es la más segura Teratogénicos: MTX y Leflunomida Corticoides a bajas dosis no se ha demostrado que sea lesivo

85. REDUCCIÓN DEL ESTRÉS ARTICULAR Reducción de peso Mantener actividad física leve Uso de ortesis o aparatos de apoyo MANEJO QUIRÚRGICO Sinovectomía Reemplazo total de articulación Artroplastía 86

86. BIBLIOGRAFÍA Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 87 16 ed. HARRISON Principios de Medicina Interna. Kasper et. Al. Cap .301, pág 2166 http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra- pathophysiology-2/ http://www.hopkinsarthritis.org/arthritis-info/rheumatoid-arthritis/ra- symptoms/ Core Management principles in RA to help guide managed care profesionals. Sandeep Agarwal MD. JMCP, Vol.17 No.9-b, Nov-Dec2011 Diagnosis and management of Rheumatoid Arthritis. Amy Wasserman. AmFam Physician. 2011; 84(11):1245-1252 Rheumatoid Arthritis Disease Activity Measures: ACR Recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care & Research Vol.64, No.5 May 2012 pp640-647

87. Dr.H.Martín - Artritis Reumatoide 88