Artrosis de hombro su estudio para manejo quirurgico

desgaste de hombro y su manejo

1. Artrosis de hombro Dr. Carlos Grimaldi Valencia R3 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA. HGL

2. Neer en 1974, describe la artrosis glenohumeral como limitación de la movilidad del hombro, perdida del espacio articular, presencia de osteofitos en la cabeza humeral en ausencia de ruptura del manguito rotador. 29/05/2023

3. La artrosis glenohumeral, es la 3er causa de dolor articular crónico. Se caracteriza por disminución del rango de movilidad articular y dolor. Su prevalencia aumenta con la edad y predomina en mujeres. Estudios demuestran en >65 años, cambios radiográficos de OAGH en 16.1-20% Se clasifica en primaria / secundaria. 29/05/2023

4. Recuento anatómico: Se conforma por clavícula ( ant ), escapula (post), humero proximal ( lat ). Se conforma por 3 articulaciones verdaderas y 2 accesorias. Glenohumeral. Acromioclavicular. Esternoclavicular. Escapulo- toracica . Acromio-humeral. Grupos musculares. 29/05/2023

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6. Biomecánica: Articulación con rangos de movilidad en 3 planos, más inestable. Plano frontal: flexo-extensión. Plano sagital: abducción y aducción. Eje vertical: Rotación interna y externa. Porción glenohumeral incongruente, por lo tanto, inestable, logra congruencia con: ESTABILIZADORES. Estáticos: Cavidad glenoidea, labrum , Lig . Glenohumerales ( ant,med , inf )., lig . Coracohumeral . Dinámicos: Manguito rotador, Deltoides. 29/05/2023

7. Artrosis Primaria: Predominio en adultos mayores (>60 años), mujeres. Se asocia a factores idiopáticos, aunque presente relación con genes: Cx43, Cox-2, Versican , Colageno I, ADAMTS 5, MMP-3, TNF-ALFA. Considerar factores actividad del pacientes y escala funcional. 29/05/2023

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9. 1. El desgaste posterior de la glenoides y la subluxación posterior de la cabeza del húmero están presentes hasta en el 45% de los hombros afectados por artrosis primaria. 2. Los tejidos blandos anteriores, entre ellos la cápsula anterior y el subescapular, presentan cierto grado de contractura y limitan la rotación externa. 3. El estrechamiento del espacio articular y la formación de osteofitos periarticulares se dan con más frecuencia en las zonas inferiores de la cabeza del húmero, dando como resultado una apariencia en “barba de chivo.”. 4. Las roturas completas del manguito de los rotadores son poco frecuentes (5% a 10%) en la artrosis primaria. 29/05/2023

10. Artrosis Secundaria: Predomina en pacientes jóvenes, secundario principalmente a enfermedad autoinmune, traumáticos, posquirúrgicos. Artritis reumatoides. Inestabilidad crónica. Osteólisis posquirúrgica. 29/05/2023

11. Clínica: Al no ser articulación de carga, su presentación es tardía e insidiosa. DOLOR, progresivo, relacionado con la actividad y referido en región posterior, aparición nocturna. En etapas crónicas, se presenta en reposo, con compromiso del rango articular pasivo y activo. Chasquido. Bloqueo. Trastornos cognitivos y psiquiátricos. 29/05/2023 Estadios Avanzados.

12. Diagnostico: Clinico : Dolor articular posterior, predominio nocturno. Rigidez. Limitación funcional. HC ANTECEDENTE TRAUMATICO / ENF. AUTOINMUNE SE ASOCIA CON APARICIÓN TEMPRANA. Evaluar: Arcos de movilidad comparativos. Maniobra de Neer / Hawkins / Pba . Aducción cruzada, pueden ser positivas (Sospecha). 29/05/2023

13. Radiografías: Piedra angular en el diagnóstico y estadificación, se pueden presentar los siguientes hallazgos: Presencia o disminución del espacio articular. Esclerosis subcondral. Presencia de osteofitos en cabeza humeral (Barba de cabra). 29/05/2023

14. Proyecciones: AP verdadera (Oblicua o Grashey ): Px. Con rotación de 35-45 grados, dorso afectado sobre detector de imágenes. Proyección Axilar: paciente sentado, se coloca sobre detector de imágenes con brazo en abducción (axila sobre el case) tubo de rayos se dirige hacia abajo con angulación de 5-10° 29/05/2023

15. Angulo de la cabeza Humeral : Formado por intersección de línea del eje diafisario del humero con la línea que parte de desde la mitad de la base de la cabeza humeral hasta la superficie articular. VALOR NORMAL: 130-145° Angulo de declinación de la cabeza 30° Angulo de inclinación: 45° 29/05/2023

16. Angulo Glenohumeral: Intersección entre el eje diafisario del humero con el eje del plano glenoideo. Valor: 2° Espacio Glenohumeral: Espacio entre el borde anterior de la glenoides y borde medial de la cabeza humeral. Valor normal 0-6° Luxación: >6° 29/05/2023

17. Curvatura de las superficies articulares Superficie glenoidea concava en plano vertical, su arco mide 75° Superficie articular de la cabeza del humero, tiene forma de un tercio de esfera con un arco de 155° 29/05/2023

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19. TAC Estudio ideal para planeación preoperatoria. Evalua lo siguiente: Erosión glenoidea. Subluxación de la cabeza humeral. Versión glenoidea. Morfología de la glenoides. Clasificación de Walch 29/05/2023

20. Clasificación de Walch . TIPO A: A1: erosión glenoidea mínima. A2: Erosión central, genera forma de cúpula. Tipo B: B1: Subluxación posterior, sin erosión posterior. B2: Erosión posterior significativa, genera biconcavidad glenoidea con retroversión. B3: Glenoides monoconcava , erosión posterior, 15° de retroversión glenoidea y/o 70% de subluxación posterior. TIPO C: glenoides displasica , con 25% de retroversión, no causada por erosión. TIPO D: Glenoides con cualquier grado de anteversión o subluxación glenoidea anterior de al menos 40%. 29/05/2023

21. Erosión glenoidea: Distancia en MM: línea perpenticular entre el borde posterior erosionado de la glenoides a la tangente de la glena. Indice en %: calculo de la tasa CF/AF NO PRESENTA UN VALOR NORMAL A CONSIDERAR. 29/05/2023

22. Subluxación Humeral: METODO DE FRIEDMAN: Se calcula el índice D/E, trazando la línea de Friedman. Se traza una línea a lo largo del eje longitudinal de la escapula desde la punta del borde medial hasta el centro de la fosa glenoidea. 29/05/2023

23. 29/05/2023 Versión glenoidea: Valor entre 2 a -9°, hombres mayor tendencia a retroversión. Método de Friedman, retroversión en glenoides bicóncava Linea AB: Paleoglena , mide versión de la glena original, resultando en el angulo formado entre LINEA AB/LINEA DE FRIEDMAN. Linea AC: glena intermedia, su retroversión será el resultado entre la línea AC y la línea de Friedman. Linea BC: Neoglena , angulo formado entre líneas BC y línea de Friedman.

24. Tratamiento: Conservador: Analgésicos: Paracetamol. COX 2* Prednisolona Oral.** APLICACIÓN INTRAARTICULAR DE ESTEROIDES O ACID. HIALURONICO. Varios estudios realizados Esteroides Vs. Acid . Hialuronico Vs. Placebo. Ambos con mejoría similar del dolor al 1er mes. Acido Hialuronico , mejor manejo analgésico hasta por 6 meses. Rehabilitación + terapia cognitiva Trabajar síntomas psiquiátricos y expectativas del paciente. 29/05/2023

25. Manejo quirúrgico: Artroscopico . Revestimiento con injerto autólogo Hemiartroplastia . Artroplastia total de hombro. Artroplastia reversa de hombro. 29/05/2023

26. Resurfacing : 1980 se inicia este tratamiento. Indicado en pacientes jóvenes, 50-60 años en promedio. Desgaste glenoideo mínimo y con manguito rotador intacto, se puede utilizar también en pacientes con necrosis avascular y congruencia articular periférica. Busca disminuir o evitar la erosión por el contacto metal-hueso = minimizando erosión glenoidea y mejorando el dolor. Injerto de Fascia Lata ( Burkhead and Hutton, 1980), tendón aquileo , menisco lateral* Mejoría del dolor, paso previo a una ATH. 29/05/2023

27. ARTROPLASTIA: Indicaciones: Absolutas: fractura de cabeza humeral con separación significativa o desplazamiento del fragmento articular >40%, fx . Conminuta, Necrosis avascular, Osteoartrosis glenohumeral, Artritis reumatoide, tumores óseos, infecciones Relativas: Fracturas de cabeza humeral en 3 o 4 fragmentos. Otras: osteoporosis, >3 fragmentos, ausencia de sangrado en sitio de fractura transquirurgico , imposibilidad de reconstrucción de cabeza humeral en cirugía, edad avanzada. Contraindicaciones: Riesgo anestesico alevado , mal estado de partes blandas, infección local. Posibilidad de reconstrucción anatómica de la cabeza. Paciente no colaborador. 29/05/2023

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30. Técnica: Paciente en posición silla de playa. Anestesia general. Abordaje deltopectoral . 29/05/2023

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32. Se hace marcaje a nivel del Proceso coracoides Diafisis humeral a nivel del vertice de la axila . Considerar rama del nervio axillar. 29/05/2023

33. En base a referencias se realiza : Incisión de 12-14 cm, RECTA O CURVA. En caso de artroplastia , se puede realizar incision a nivel del acromioclavicular. 29/05/2023

34. Se realiza incision piel , tejido cellular subcutaneo identificar : Surco deltopectoral. Vena cefalica . Incidiendo fascia para localizer vena cefalica y grasa periferica a esta . 29/05/2023

35. Se retrae hacia lateral vena cefalica , grasa y deltoides . Se expone facia clavipectoral. Identificar proceso coracoides . Ligamento coracoacromial. Biceps braquial . 29/05/2023

36. Se retrae la fascia, se coloca separador tipo Hohmann, para evitar lesion iatrogenica del nervio axillar. Se expone : Tendon de la cabeza larga del biceps. Tendon subscapular. Complejo Arteria/vena circunfleja anterior. Tuberosidad menor . 29/05/2023

37. Realizar incisión por delante del tendón de la porción larga del bíceps. Tener como referencia punta del proceso coracoides. Realizar Tenotomía del tendón subscapular.. Referenciando al tendón del bíceps y el complejo arteria/vena. 29/05/2023

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