Asepsia y antisepsia, HERIDAS, CICATRIZACIÓN. INFLAMACIÓN 2015

GENERALIDADES DE Asepsia y antisepsia, HERIDAS, CICATRIZACIÓN. INFLAMACION

1. Br. Joyce G. Urbina O. Prof. Pedro Valera ASEPSIA Y ANTISEPSIA-HERIDAS CICATRIZACIÓN-INFECCIÓN

2. Br. Joyce G. Urbina O. Prof. Pedro Valera ASEPSIA Y ANTISEPSIA

3. ASEPSIA: Conjunto de métodos aplicados para la conservación de la esterilidad. La presentación y uso correcto de ropa, instrumental, materiales y equipos estériles, sin contaminarlos en todo procedimiento quirúrgico practicado. ANTISEPSIA E l empleo de medicamentos o de sustancias químicas (antisépticos) para inhibir el crecimiento, destruir, o disminuir el número de microorganismos de la piel, mucosas y todos los tejidos vivos. 

4. HISTORIA Hipócrates (460-377a.C.): vino y agua hervida. NO al origen divino. Galeno (131-200a.C.)fuego en instrumentos Girolamo Fracastoro : 1546 contacto directo = infección. Ignaz Philipp Semmelweis : Lavado de manos. Lancet: 1867 asepsia y uso de batas.

5. Pasteur Demostró que la causa de numerosas enfermedades contagiosas son los microbios que se transmiten utilizando diferentes mecanismos. Lister Introdujo el concepto de ASEPSIA en la práctica Qx y la idea de prevenir la infección mediante los antisépticos, utilizó nebulizaciones con fenol para desinfectar el aire, el lavado de manos del cirujano, la desinfección de la zona quirúrgica. Von Bergmann se crearon las técnicas de esterilización por vapor.

6. «Si tuviera el honor de ser cirujano, jamás introduciría en el cuerpo de un hombre un instrumento cualquiera sin haberlo pasado por la flama antes de la operación» Louis Pasteur

7. CONCEPTOS Se considera como medio SÉPTICO cuando existen microorganismos patógenos, mientras que el medio será aséptico cuando está exento de ellos . Cuando el medio séptico quiere transformarse en aséptico, se precisa realizar una DESINFECCIÓN .

8. ANTISÉPTICO : Sustancia germicida para la desinfección de los tejidos vivos. Sustancia que hace inocuos a los microorganismos. SANITIZACIÓN : Reducción sustancial del contenido microbiano, sin que se llegue a la desaparición completa de microorganismos patógenos. DESINFECCIÓN: Proceso de destrucción de microorganismos patógenos, pero no de esporas y gérmenes resistentes. ESTERILIZACIÓN : Proceso de destrucción y eliminación de todos los microorganismos, tanto patógenos como no patógenos.

9. BACTERICIDA : Agente que destruye a las bacterias. BACTERIOSTÁTICO : Agente que inhibe el crecimiento bacteriano sin llegar a destruirlas. ESPORICIDA : Agente que destruye a las esporas. FUNGICIDA : Agente que destruye a los hongos.

10. Asepsia : Conjunto de procedimientos que impiden la llegada de microorganismos patógenos a un medio. Medidas generales de asepsia : Técnicas de aislamiento Indumentaria adecuada Cámaras de flujo laminar Desinfección Formación sanitaria del personal

11. Antisepsia: Acciones que conducen a la eliminación de los microorganismos patógenos presentes en un medio. Para conseguirlo se utilizan: LOS ANTISÉPTICOS , son sustancias germicidas de baja toxicidad que pueden utilizarse en la piel y tejidos vivos, LOS DESINFECTANTES , germicidas de mayor toxicidad que se emplean para objetos, ambiente y superficies.

12. ESTERILIZACION ESTERIL Todo objeto o sustancia libre de microorganismos e incapaz de producir cualquier forma de vida Técnicas de esterilización: Medios físicos Medios químicos Control de esterilidad Tubos de Browne Cinta de Dowie y Dick Cinta testigo

13. MEDIOS FÍSICOS: Esterilización por calor: CALOR SECO: Estufa.- aire caliente seco V: facilidad de instalación, de manejo y de poder esterilizar material dentro de recipientes cerrados. D: altas temperaturas = instrumentos deteriorados, No distribución homogénea de la temperatura. $$$ de energía eléctrica. CALOR HÚMEDO: Autoclave.- vapor de agua a presión. Mecanismo destrucción: coagulación de la proteína bacteriana, destruyendo los microorganismos más resistentes como las esporas.

14. Vapor a presión de alta velocidad: Esterilizador relámpago . esterilización con autoclave por medio del método sin envoltura, usando vapor a 132°C durante 3 minutos Radiaciones: Para equipo que no puede esterilizarse de otra manera como mobiliario y equipo de quirófano. Cobalto 60 o aceleradores de protones.

15. MÉTODOS QUÍMICOS: GAS: oxido de etileno/ diclorofluorometano . Eficacia comprobada. $$$$ >tiempo y necesita aireación después. LÍQUIDOS: glutaraldehido activado. Bactericida virucida 10min esporicida 3hrs.

16. DESINFECCIÓN Destrucción de agentes infecciosos en superficies o dispositivos que no pueden esterilizarse FISICOS Y QUIMICOS BACTERICIDAS VIRUCIDAS GERMICIDAS ESPORICIDAS

17. MEDIOS FISICOS: Agua en ebullición > practica pero < efectiva Radiaciones UV > usado en quirofano y mobiliario interno

18. MEDIOS QUÍMICOS: Alcoholes: Etanol al 70% o isopropanol al 90%. Coagulación de las proteínas celulares. Cloro: agua. Formaldehido: Coagulación de las proteínas celulares. Glutaraldehido : al 2%. Desnaturalización de proteínas

19. Yodóforos : yodo + detergente. Oxidación de enzimas Mercurio: ligan enzimas bacterianas, inhiben crecimiento sin destruirlas. Fenoles: coagulación de proteínas Amonio cuaternario: cloruro de benzalconio . Alteraciones en la membrana celular Ácidos: ácido acético. Apósitos quirúrgicos

20. Agentes oxidantes: peróxido de hidrogeno al 3%. Actua al liberar oxígeno molecular. Antiséptico tópico. Jabones: rompen la tension superficial de la membrana celular. Combinado con otros agentes para magnificar su efecto.

21. Características de un Desinfectante Poder germicida Amplio espectro Estabilidad Soluble en agua y grasas No tóxico Inodoro Penetrante y no teñir ni decolorar.

22. FACTORES DEL CIRUJANO Uniforme quirúrgico: Uso solo en quirofanos Se cambia al penetrar liquidos o sangre No mas de 8hrs Ceñido al cuerpo Fajado Colores claros

23. Gorros: Cubrir la totalidad del cabello o cabeza Una vez puesto el uniforme no debe cepillarse el pelo

24. Cubrebotas: Carecen de tracción al piso Protección de derrames derivados de quirófano Cubreboca: Naso-buco ò Tapa Bocas No existe evidencia que sean innecesarios Protegen al equipo de los contactos contaminados

25. Protección de los ojos: Sin proteccion el contacto se observa en 1.3% y con lentes disminuye a 0.1% Bata quirurgica : Barrera Impermeable X40

26. Guantes quirúrgicos: Proteccion al personal y al paciente Contacto con secresiones Látex natural o sintetico Prelubricados con talco

27. FACTORES TÉCNICOS: Tricotomía: Si es necesario se realiza inmediatamente antes de la intervención Tiempo quirúrgico: Duración y drenajes Limpieza de quirófano Profilaxis antimicrobiana Concentración de antimicrobiano en suero, tejido y herida durante el tiempo que está abierta.

28. Preparación de piel: lavado con yodo alcohol triclosán , etc disminuye X9 la colonización bacteriana Lavado quirúrgico: Mecánico: microorganismos transitorios y suciedad por fricción Químico: reduce e inactiva flora residente Mas usado: yodopovidona Centro a periferia, 10 min, retirar exceso Colocación de campos quirurgicos

29. Lavado de manos : 2-5min hasta codo Mas efectivos clohexedina y proyodina Cepillos 4 caras de cada dedo pulgar a meñique Superficie dorsal y palma de manos Muñeca y antebrazo en tercios hasta terminar 5cm proximal al codo Noregresar el lavado por el area lavada, no bajar los brazosescurrir agua hace lo no lavado

30. PRINCIPALES DESINFECTANTES OXIDANTES Cloro y derivados Cloro. Hipocloritos. Utilizados en el tratamiento de las aguas, en desinfección de suelos, vidrio, cerámica, material con sangre. Yodo y derivados Desinfección de piel y mucosas, heridas, lavado quirúrgico. Desinfección de urgencia. Agua oxigenada Desinfección de heridas, mucosas. Potente frente a anaerobios. Peróxido de hidrógeno Se utiliza para desinfectar instrumental quirúrgico y superficies.

31. G

32. Br. Joyce G. Urbina O. Prof. Pedro Valera HERIDAS

33. HERIDAS Son lesiones traumáticas de la piel con solución de continuidad de la misma, generalmente se deben a traumatismos o desgarros en la piel. CLASIFICACION Según la causa De acuerdo a su profundidad. Según su riesgo de infección. Químicas . Quirúrgicas.

34. Punzantes Por objetos puntiagudos Cortantes Por objetos con filo Punzocortantes Por objetos puntiagudos y filosos Abrasiones Raspones, causados por fricción Laceraciones Lesiones producidas por desgarros del tejido Avulsión Lesión con desgarro y destrucción del tejido, suele ser producida por maquinaria, las mordidas pertenecen a esta clase de lesiones. Amputación Pérdida de un fragmento o una extremidad 1. TIPOS DE HERIDAS SEGÚN LA CAUSA

35. PUNZO-CORTANTES ABRAZACIONES

36. LACERACIONES AVULSIÓN

37. HERIDAS POR AMPUTACION

38. 2. TIPOS DE HERIDAS SEGÚN SU PROFUNDIDAD Superficiales (Abiertas) Solo atraviesan la piel Profundas (Abiertas) Atraviesan tejido subcutáneo. Penetrantes (Abiertas) Penetran alguna cavidad como: boca, abdomen, vagina, ano. Perforantes (Abiertas) Atraviesan el cuerpo

39. 3. TIPOS DE HERIDAS SEGUN EL RIESGO DE INFECCIÓN Herida no infectada Herida limpia , de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos extraños ni zonas necróticas. Herida infectada CON MAS DE 12H DE EVOLUCION Bordes con afección, no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños, zonas necróticas. Heridas por armas de fuego. Heridas por mordedura (humana o de animales)

40. 4. TIPOS DE HERIDAS QUIMICAS En piel o otros tejidos superficiales pueden aplicarse sustancias químicas para denudar la zona. • Estas sustancias causan inflamación y reepitelizacion de la superficie • Este procedimiento se utiliza con frecuencia en los descamados faciales de la cirugía plástica o la cirugía dermatológica.

41. Las heridas operatorias son de cuatro clases, de acuerdo con la estimación clínica de la contaminación microbiana y al riesgo de infección subsecuente. Heridas limpias: El 75% de todas las heridas (que generalmente son electivas) pertenecen a esta clase. Estas incisiones electivas se realizan en condiciones estériles y no tienen propensión a infectarse. Las heridas limpias se cierran por unión primaria y generalmente no se deja drenaje. (La unión primaria es el método más deseable de cierre, e implica los procedimientos quirúrgicos más simples y el riesgo menor de complicaciones posoperatorias). 5. TIPOS DE HERIDAS QUIRURGICAS

42. Heridas limpias-contaminadas: Las apendicetomías y las operaciones vaginales pertenecen a esta clase, así como las heridas normalmente limpias que se contaminan por la entrada en una víscera que ocasiona una mínima salida de su contenido. Estas heridas operatorias tienen la flora habitual normal sin contaminación inusual .

43. Heridas contaminadas: Estas incluyen: heridas traumáticas recientes como laceraciones de tejidos blandos, fracturas abiertas, y heridas penetrantes; procedimientos operatorios en los que hay salida abundante del tracto gastrointestinal; procedimientos en el tracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectada; y operaciones en las que se viola la técnica aséptica (como en el masaje cardíaco abierto de urgencia). Los microorganismos se multiplican tan rápido que en seis horas una HERIDA CONTAMINADA PUEDE ESTAR INFECTADA .

44. Heridas sucias e infectadas: Estas heridas han estado muy contaminadas o clínicamente infectadas antes de la operación. Incluyen vísceras perforadas, abscesos, o heridas traumáticas antiguas en las que se ha retenido tejido desvitalizado o material extraño. La infección presente en el momento de la operación puede aumentar la velocidad de infección de cualquier herida un promedio de cuatro veces.

45. COMPLICACIONES DE UNA HERIDA. Infección : Penetración de microorganismos tales como bacterias, virus, hongos o parásitos en un organismo (el cuerpo humano), con permanencia o multiplicación posterior . Hemorragia : Salida de sangre de la circulación vascular que destruye la integridad del sistema circulatorio. Dehiscencia: Es una separación parcial o total de las capas de los tejidos de la piel por encima de la fascia en una herida de mala cicatrización; puede ocurrir en cualquier tipo de incisión.

46. EVISCERACION Se define como la separación de las capas musculo-aponeuróticas de la pared abdominal, después de una laparotomía Puede ser total, condicionando la salida al exterior del contenido abdominal, o parcial/subcutánea, en la que el plano cutáneo - subcutáneo sirve de sujeción al contenido abdominal

47. CLASIFICACIÒN PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO CUANDO NO ALCANZA EL NIVEL DE LA PIEL CUANDO UN SECTOR DEL DIAMETRO VICERAL SUPERA LA CUBIERTA CUTANEA SI EL BORDE VICEROMESENTERICO SOBREPASA LA LINEA DE LA PIEL

48. Se denomina drenaje al medio artificial por el cual se asegura la salida de líquidos o aire desde una cavidad, víscera, herida o absceso hasta el exterior cuya permanencia en el organismo seria nociva para el paciente. Los líquidos drenados con mas frecuencia son pus, sangre, orina, secreciones y su evacuación es necesaria siempre que exista la posibilidad de infección, dehiscencia de una sutura, hemorragia o aumento de la presión intracavitaria. DRENAJES

49. Profilácticos o preventivos. Terapéuticos . Pasivos: Actúan por capilaridad o caída libre, y son muy frecuentemente usados en cirugía abdominal . Penrose (normalmente de látex). „ Jackson – Pratt (normalmente de silicona) „ Drenaje de Delbet o tejadillo „ Drenaje en T o Kehr Activos: Actúan por aspiración (con vacío incorporado o conectados a un aspirador). Clasificación de drenajes Según objetivos Mecanismo de acción

50. Drenajes pasivos

51. Drenajes pasivos

52. DRENAJES ACTIVOS

53. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE HERIDAS Anestesia (local o general según caso) Limpieza hacer lavado de la herida y tejido circundante con sustancias antisépticas seguido de irrigación a presión con solución fisiológica Desbridamiento y escisión. Se recortan los bordes de la herida y tejidos necróticos para mantener un margen uniforme Sutura Se podrá realizar la sutura primaria hasta 24 horas después de ocurrida la lesión, si se administra un antibiótico sistémico. Entre 24 y 36 horas después de la injuria se podrá intentar la sutura previo reavivamiento de los bordes. Las heridas profundas se suturarán por planos. Las suturas se retiran en cara 5-7 dias, miembros y tronco 7-10 dias, en mano, planta de pie, cuero cabelludo: 10°-15° día Profilaxis antitetánica . En el caso de mordeduras, profilaxis antirrábica. Medidas generales . Antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos , vitaminas , otros. Curaciones frecuentes . Cada 24-48 horas, para asegurarse un correcto control de la evolución de la herida.

54. Br. Joyce G. Urbina O. Prof. Pedro Valera CICATRIZACION

55. CICATRIZACION Es el poder de autorreparación que tienen todos los seres vivos. Una vez producida la herida comienza el proceso de cicatrización el cual se caracteriza por ser un proceso de reparación ordenado con secuencia de eventos biológicos dentro de un tiempo determinado. Integridad Anatómica Función

56. CLASIFICACION Cicatrización por primera intención  Es aquella herida que después de suturada cura sin infectarse o sin que se separen los bordes. Cicatrización por segunda intención  Es aquella herida en la que los bordes no están afrontados, como consecuencia se forma mucho tejido de granulación durante el proceso de cicatrización y la cicatriz que resulta puede ser grande. Cicatrización por tercera intención  (cierre diferido primario) Se aproximan los bordes separados de la herid que ha granulado por segunda intención Cicatrización por Cuarta intención  (Injertos)

57. ETAPAS 1. INFLAMATORIA Las plaquetas son las células más importantes en este primer momento y dan lugar a los procesos de activación, adhesión y agregación . Trombina y fibras de colágenos expuestas Fibrinógeno Fibronectina Factor VIII de Von Willebrand Coagulación Se lleva a cabo mediante dos vías Formación de trombina Fibrinógeno FIBRINA Abarca de 0 a 4 días

58. Vía Intrínseca Se activa por contacto de la sangre con el endotelio dañado y produce la activación del factor X (Stuart Prower o autoprotrombina III), la enzima requerida para la formación de trombina. Vía Extrínseca Comienza cuando el factor VII o proconvertina ( glucoproteína circulante) es activado por la tromboplastina (factor tisular proteico), liberada por el endotelio y otros tejidos dañados y termina con la formación de trombina. Coagulo Hemostasia Fibronectina MATRIZ El aflujo de leucocitos al área dañada es lo que caracteriza y le da nombre a esta etapa de la cicatrización

59. Los neutrófilos son los primeros en llegar atraídos por los factores quimiotácticos liberados en la cascada de la coagulación, como la calicreína y fibrinopéptidos . Los monocitos al alcanzar el tejido afectado se transforman en macrófagos tisulares y participan en la descontaminación de la herida. 2. PROLIFERATIVA O FIBROBLÁSTICA Abarca de los 4 a 12 días Reepitelización . Uno de los mayores objetivos del cuerpo durante la reparación de una herida cutánea es restablecer la piel como barrera funcional. La epidermis reacciona a la lesión dentro de las 24 horas.

60. 3. MODELADO Es la tercera etapa de la cicatrización y consiste en la degradación de sustancias de la matriz y los cambios que ésta sufre con el tiempo. Angiogénesis. Fibroplasia . El tejido de granulación está constituido principalmente por los vasos de neoformación que migran al lecho capilar y luego proliferan y por los fibroblastos, que son las células más importantes para la formación de la matriz dérmica . Contracción de la herida . Las fuerzas contráctiles producidas por el tejido de granulación derivan de las proteínas contráctiles de los miofibroblastos , los que se alinean dentro de la herida siguiendo las líneas de contracción.

61. FACTORES LOCALES Y GENERALES QUE INFLUYEN EN LA CICATRIZACIÓN La Nutrición. Es un factor altamente influyente en la curación de las heridas. El déficit de proteínas y especialmente la carencia de vitamina C inhiben la síntesis de colágeno, retrasando la cicatrización. El estado metabólico puede alterar la curación de las heridas. Los pacientes con DM presentan retraso de la cicatrización   Las hormonas, como los glucocorticoides, tienen efectos antiinflamatorios que influyen sobre la inflamación y la fibroplasia e inhiben la síntesis de colágeno. GENERALES- SISTEMICOS La infección, que es la causa aislada más importante de retraso de la curación. Los factores mecánicos (movilización precoz de las heridas) pueden retrasar la curación. Los cuerpos extraños.

62. Cicatrización Patológica. Queloides . son cicatrices que contienen exceso de colágeno y sobrepasan en forma y tamaño a la lesión original. Superficie verrucosa , lisa y brillante. Distorsionan sin invadir las estructuras normales. Tendencia por la raza negra. Tórax, región deltoides, porciones laterales del cuello, cara y pabellones auriculares. Cicatriz Hipertrófica: Cualquier parte del cuerpo, cualquier edad. Consecuencia de la aproximación inadecuada de los bordes de la piel, por suturas de bajo tensión, por músculos cercanos o por tendencia hereditaria. Nunca rebasan los limites de la incisión original, tienden a mejorar con el tiempo.

63. Cicatriz Hipertrófica Cicatriz Queloidea Más frecuente en superficies de flexión (Articulación, Abdomen) Casi siempre en zona de tención Aparece precozmente después de la cirugía Tamaño se relaciona en la injuria Limities dentro de la cicatrización inicial Tendencias a mejorar espontáneamente con el tiempo Desaparece con terapia compresiva Recidiva rara después de cirugía Más frecuente en oreja, hombros. Región preesternal , etc. No relaciona directamente con tensión cutánea Puede aparecer meses después de la cirugía Tamaño es desproporcionado respecto a la injuria Limites sobrepasan la cicatriz inicial No mejora con tiempo de evolución No desaparece con terapia compresiva Recidivas frecuentes por cirugía

64. Cicatriz retráctil o deformante: Es fibrosa, extensa de los tejidos blandos que rodean un orificio natural o que cubra las articulaciones. Puede limitar los movimientos o fijación permanente que ocasiona incapacidad física y consecuencias estéticas. Distorsiona la forma y el tamaño de la piel. Cara anterior del tórax, palma de la mano, articulaciones en general y los parpados. Ulceración: Lesión que no completa su cicatrización por que no forma epitelio que cubra y aislé del medio externo. La causa más común es la obstrucción parcial de la circulación arterial o venosa.

65. Fístula: Trayecto anormal que comunica a un tejido enfermo, incompletamente cicatrizado con un órgano o estructura interna o externa. Pueden salir líquidos como orina, bilis, material purulento, materia fecal, u otras sustancias.

66. Br. Joyce G. Urbina O. Prof. Pedro Valera INFECCIÒN

67. INFECCION Es la penetración, desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo . TIPOS Infección Local O Superficial Infección producida por bacterias en un punto del organismo, en la que los gérmenes permanecen y se multiplican hasta que son eliminados. Presentan calor en el lugar de la infección, rubor o piel enrojecida , inflamación y presencia de pus. Infección Profunda Son infecciones que incluyen fascia, musculo o cavidad abdominal, surgen adyacente a la fascia abdominal o Cursan con fiebre y leucocitosis. Infección Generalizada Son infecciones que logran diseminarse desde el área de localización original a otros sistemas utilizando el mismo organismos como medio de diseminación

68. ALGUNAS INFECCIONES DE LA PIEL ABSCESO Es una acumulación de material purulento localizada y rodeada por tejido inflamatorio. Un absceso cutáneo puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo. Cursa con: Fiebre o escalofrío, en algunos casos Inflamciòn local alrededor del punto afectado Endurecimiento del tejido Lesión cutánea que puede ser una úlcera abierta o cerrada o un  nódulo abultado Enrojecimiento, sensibilidad y calor en el área Drenaje de líquido Dolor Agente causal: * Staphylococcus aureus * Streptococcus

69. CELULITIS Es una inflamación, no contagiosa, de la piel y el tejido subyacente a ella, como resultado de una infección bacteriana. Cursa con : Dolor, sensibilidad, inflamación, calentamiento y enrojecimiento de la piel. Fiebre (puede estar acompañada de escalofrío y sudoración) Malestar general. Pueden haber adenopatías palpables cercanos al lugar de la infección Agente causal: * Staphylococcus aureus * Streptococcus

70. FURUNCULO Es una inflamación de la piel causada por la infección de un folículo piloso y el tejido subcutáneo circundante. Los forúnculos se suelen presentar en áreas pilosas húmedas del cuerpo como cara, cuello, axilas, ingle, piernas y mamas, especialmente donde se produce roce con la ropa . Cursa con: Inicia como un área firme, inflamada, sensible y de color rojo o rosáceo en la piel. Con el tiempo, se sentirá como un globo lleno de agua o quiste . El dolor empeora a medida que éste se llena con pus y tejido muerto y mejora cuando el forúnculo drena. Éste puede drenar por sí solo. Con mucha frecuencia es necesario abrirlo para que drene. Agente causal: * Staphylococcus aureus

71. HIDROSADENITIS FLEBITIS La  flebitis  es una inflamación de una vena. La tromboflebitis es cuando aparece un coágulo de sangre que causa la inflamación. La flebitis puede ser superficial (en la piel), o profunda (en los tejidos bajo la piel). ANTRAX E s una infección cutánea por estafilococos formada por una agrupación de forúnculos  con extensión de la infección al tejido subcutáneo. Las lesiones presentan supuración profunda, son de lenta curación y producen cicatrices. La hidrosadenitis supurativa (HS) es una enfermedad inflamatoria crónica que suele manifestarse en zonas cutáneas con gran densidad de glándulas apocrinas (axilas, ingles , región perianal, perineal, submamaria , etc.). Suele iniciarse en mujeres durante la pubertad

72. BIBLIOGRAFIA

73. GRACIAS…

74. Gracias… GRACIAS…