ASFIXIA en pediatria, factores de riesgo, daignostico y tartamiento.pptx

ASFIXIA PERINATAL. PEDIATRIA. IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

1. ASFIXIA PERINATAL Posgrado de Pediatria Segundo año Docente: Dr Santiago Chavez Estudiante: Dra Paola Vinces

2. Definición de Terminología Intercambio gaseoso/ sanguineo deficiente Hipoxemia progresiva e hipercapnia Antes, durante o posterior al parto Asfixia Neonatal Encefalopatía Neonatal Manifestación clínica y neurológica del daño cerebral secundario a la asfixia moderada o grave. Encefalopatía Hipóxico Isquémica García-Alix, A., Martínez Biarge , M., Arnaez , J., Valverde, E., & Quero, J. (2008). Asfixia intraparto y encefalopatía hipóxico–isquémica [Protocolo]. Asociación Española de Pediatría. https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/26.pdf American Academy of Pediatrics ; American Heart Association . (2021). Neonatal Resuscitation Program (NRP) 8th edition . https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/neonatal-resuscitation-guidelines Cuadro clínico inmediato I nsuficiente respiración, bradicardia y bajo tono muscular P uede deberse a un trastorno metabólico, infección, exposición a fármacos

3. Criterios de Asfixia AAP/ACOG SENeo pH arterial umbilical < 7.0 < 7.0 Déficit de base ≥ –12 mmol/L ≥ –12 mmol/L Apgar a los 5 minutos ≤ 3 ≤ 5 Alteración neurológica Encefalopatía neonatal moderada o grave Encefalopatía neonatal moderada o grave Compromiso multisistémico Fallo de al menos un órgano extra-cerebral Fallo de al menos un órgano extra-cerebral Tiempo para evaluar pH Al nacimiento (cordón umbilical) Al nacimiento (cordón umbilical) o primera hora de vida American Academy of Pediatrics ; American Heart Association . (2021). Neonatal Resuscitation Program (NRP) 8th edition . https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/neonatal-resuscitation-guidelines American College of Obstetricians and Gynecologists . (2021). Committee Opinion No. 819: Obstetric care consensus on neonatal encephalopathy and hypoxic-ischemic encephalopathy . Obstetrics & Gynecology , 137 (2), e18–e33. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000004221 Sociedad Española de Neonatología. (2023). Protocolo diagnóstico y tratamiento de encefalopatía hipóxico-isquémica en recién nacidos . https://www.seneo.es/documentacion/protocolos

4. Etiologia Factores de riesgo A. Los factores de riesgo previos a la concepción E dad materna ≥35 años, APF de enfermedad neurológica y tratamiento de la infertilidad. B. Los factores de riesgo anteparto : enfermedad tiroidea materna, diabetes, preeclampsia, la gestación múltiple, las anomalías genéticas, RCIU, los traumatismos maternos y las hemorragias. C. Los factores de riesgo intraparto : Acontecimientos centinela: desprendimiento de la placenta, prolapso del cordón umbilical, la rotura uterina, la hemorragia fetomaterna y la distocia shoul-der F iebre materna con o sin corioamnionitis. D. Los factores de riesgo postnatales incluyen lesiones secundarias a fallos cardiorrespiratorios, cardiopatías congénitas y anomalías neurológicas. Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

5. González, M. A., Rodríguez, R. M., & Pérez, J. L. (2019). Terapia combinada frente a la encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal: Efectos de la melatonina y la hipotermia terapéutica. Revista de Neurología , 68 (6), 251–258. https://doi.org/10.33588/rn.6806.2019301730 Martinez-Biarge , M., & Cowan , F. M. (2021). The pathophysiology of neonatal hypoxic-ischaemic brain injury . Seminars in Fetal and Neonatal Medicine , 26(4), 101261. https://doi.org/10.1016/j.siny.2021.101261 FISIOPATOLOGIA

6. PRESENTACIÓN CLÍNICA Lesión del SNC Del nacimiento – 12 horas : Estupor profundo o coma, hipotonía difusa con movimientos mínimos, convulsiones clónicas sutiles o focales entre las 6 y las 12 horas De 12 a 24 horas . En casos menos critico mejora el nivel de alerta, aparecen convulsiones graves, y apnea. De 24 a 72 horas: Estupor profundo o al coma y la parada respiratoria. Se producen alteraciones pupilares y oculomotoras por afectación del tronco encefálico Después de 72 horas : estupor de leve a moderado, Persiste hipotonía difusa o hacerse evidente una hipertonía. Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

7. Disfunción multiorgánica Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

8. DIAGNOSTICO Se puede realizar el diagnóstico de la asfixia perinatal antes del parto, durante el parto y después del parto. - Antes del parto • Historia clínica de la madre = factores de riesgo. • Ecografía = RCIU o anomalías estructurales . • Monitorización de frecuencia cardiaca fetal. • Doppler = circulación entre el feto y la placenta; entre la placenta y el útero American Academy of Pediatrics ; American Heart Association . (2021). Neonatal Resuscitation Program (NRP) 8th edition . https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/neonatal-resuscitation-guidelines Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

9. DIAGNOSTICO Se puede realizar el diagnóstico de la asfixia perinatal antes del parto, durante el parto y después del parto. -Durante el parto • Monitoreo continuo de la frecuencia cardiaca fetal durante el trabajo de parto; se deben considerar los factores de riesgo maternos, el progreso del trabajo de parto y otros síntomas que estén asociados a la asfixia. • Gasometría del cordón umbilical . • Control tocográfico ayuda a valorar la actividad uterina. • Presencia de meconio en el líquido amniótico. American Academy of Pediatrics ; American Heart Association . (2021). Neonatal Resuscitation Program (NRP) 8th edition . https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/neonatal-resuscitation-guidelines Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

10. DIAGNOSTICO Se puede realizar el diagnóstico de la asfixia perinatal antes del parto, durante el parto y después del parto. − Después del parto • El primer signo de alarma que se debe tener en cuenta es la falta de tono muscular, y la dificultad para iniciar con la respiración. • El Apgar = herramienta para evaluar de forma rápida la adaptación cardiorrespiratoria del recién nacido al nacimiento. Apgar ≤ 3 a los 5 min puede deberse a múltiples causas: depresión por medicamentos maternos, prematuridad, malformaciones, infecciones, etc. American Academy of Pediatrics ; American Heart Association . (2021). Neonatal Resuscitation Program (NRP) 8th edition . https://cpr.heart.org/en/resuscitation-science/cpr-and-ecc-guidelines/neonatal-resuscitation-guidelines Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

11. American Academy of Pediatrics ; American Heart Association . (2021). Neonatal resuscitation : 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care . Pediatrics , 147 ( Suppl 1), e2020038503E1–e2020038503E31. https://doi.org/10.1542/peds.2020-3652G Caracteristicas de la muestra para la gasometria Asa de cordón de 10-20 cm de la zona más proximal a la inserción del cordón en el RN La toma de muestra: Inmediata al nacimiento o dentro de los primeros 20 minutos de vida > a los 30 min la muestra no es apta La muestra debe ser de sangre arterial Procesamiento: inmediato, no debiéndose mantener la muestra de sangre a temperatura ambiente más de 1 hora

12. Exploración física Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

13. ESCALA DE SARNAT MODIFICADA Gillam -Krakauer, M., Shah , M., & Gowen Jr., C. W. (2024). Birth asphyxia . In StatPearls [Internet] . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430782/ Desarrollada para aplicar en las primeras 6 horas de vida útil para identificar rápidamente candidatos a hipotermia terapéutica

14. TRATAMIIENTO

15. Depresión neonatal leve: • Antecedentes de sufrimiento fetal agudo. • Apgar < 6 al minuto y ≥ 7 a los 5 minutos. • ph de cordón >7,18 y EB entre –10 y –11,9. • Asintomático a los 10 minutos . Observación por 2-3 horas, control gases- Dx - Hto si se mantiene asintomatico enviar con su madre Lo ideal es prevenir la asfixia. Importante una vigilancia adecuada del bienestar fetal. Navarro F., F. (2016). Asfixia perinatal . En Guías Clínicas de Neonatología (Guía San José 51). Hospital San José de Puerto Montt. Recuperado de http://www.neopuertomontt.com/guiasneo/Guias_San_Jose/GuiasSanJose_51.pdf

16. Depresión neonatal moderada • Antecedente de sufrimiento neonatal más: • Apgar < 6 al minuto y ≤ 6 a los 5 minutos. • ph de cordón entre 7,0 – 7,18 o EB entre - 12 y -15,9 • Asintomático a los 10 minutos, puede evolucionar con Encefalopatia leve (grado I), sin compromiso de otros órganos). Hospitalizar 24-48, evaluar presencia de EHI Monitorización de signos vitales cada 4 horas. Según el reflejo de succión y patron repriatorio iniciar alimentación a las 24 horas de vida. Controlar gases, Hto y Glicemia a las 6-12 y 24 horas de vida. En relación a la acidosis metabolica no se recomienda corregir activamente. No usar bolos de bicarbonato. Si evoluciona a algún daño de órgano: asfixia severa. Navarro F., F. (2016). Asfixia perinatal . En Guías Clínicas de Neonatología (Guía San José 51). Hospital San José de Puerto Montt. Recuperado de http://www.neopuertomontt.com/guiasneo/Guias_San_Jose/GuiasSanJose_51.pdf

17. Depresión neonatal severa - Asfixia: • Apgar al minuto < 3 o Apgar a los 5 minutos < 5. • NRP • Gases cordón o gases arteriales antes de 1 hora de vida pH ≤ 7,0 ó BE < - 16mEq/L • Signos de compromiso asfíctico de uno o más órganos. Compromiso multisistemico Encefalopatía Hipoxico-Isquemica (EHI) (67%) Compromiso miocárdico (25%) Compromiso Función Renal (50%) Trastorno Coagulación Compromiso Hepático Compromiso Gastrointestinal (2,8%) Compromiso Respiratorio (23% ATENCION INMEDIATA: Reanimación neonatal según AAP y AHA adecuada (NRP), Evitar SAM (aspirar meconio), Tomar gases cordón, consignar APGAR, administrar O2 adecuado (usar blender , evitar Hiperoxia), identificar precozmente la presencia EHI, Identificar factores de riesgo Infección Ante recién nacido reanimado, nacido con Apgar 0 al primer minuto considerar suspensión de maniobras si persiste a los 10 minutos sin ninguna actividad vital. American Academy of Pediatrics & American Heart Association . (2021). Neonatal Resuscitation Program (NRP) 8th edition : 2021 AAP/AHA guidelines for neonatal resuscitation . Pediatrics , 147( Supplement 1), e2021051521C. https://doi.org/10.1542/peds.2021-051521C

18. Mane jo general

19. Cuna Procedimiento apagada, cabeza línea media, Fowler 30°. Manipulación mínima (contacto, ruido, estimulo visual) Termorregulación: dejar en hipotermia pasiva hasta definir si cumple criterios de ingreso a Hipotermia terapéutica ( T° 35-36°), evitar hipertermia. Neurológico NPO, SOG a caída libre. Iniciar aporte enteral lo mas pronto posible según laCondición clínica del paciente (24-48 hrs ) En hipotermia realimentar posterior a la fase de recalentamiento 72 hrs ). No recomiendan el uso rutinario de bomba de protones. Digestivo Evitar sobrecarga volumen (iniciar 40-50 ml/kg, ajustar según balances) Vigilar diuresis horaria, balance hídrico c/12 hrs , control metabólico (glicemia, electrolitos, calcio iónico) Renal Solo si es necesaria ventilación mecánica (insuficiencia respiratoria global o colapso cardiovascular). Respiratorio Adecuada Hemodinamia (PAM) Monitorización Cardiorespiratoria (Saturación Pre y Postductal ) Cateterizar vasos umbilicales (CAU-CVU) Cardiológico Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

20. HIPOTERMIA Tratamiento estándar para los recién nacidos con EHI moderada o grave Atenúa el fallo energético Disminuye el metabolismo cerebral, la inflamación, la excitotoxicidad, el daño oxidativo y la apoptosis celular. Control preciso y continuo de la temperatura central, con mantas o cascos termorreguladores Enfriamiento durante 72 horas 33–34 °C (corporal total) o 34–35 °C (selectiva) R ecalentamiento controlado en 6–12 h

21. Hipotermia Edad gestacional : ≥ 36 semanas (considerar en ≥ 35 semanas si se cumplen otros criterios) Tiempo : < 6 horas de vida Criterios bioquímicos pH de cordón ≤ 7.0 o déficit de base ≥ –16 mmol/L O pH entre 7.01–7.15 o déficit de base –10 a –15.9 combinado con: historia de evento perinatal agudo. Apgar ≤ 5 a los 10 minutos o necesidad de ventilación por ≥ 10 minutos Encefalopatía moderada a grave : Convulsiones o presencia de según examen neurológico. CRITERIOS DE INCLUSION Canadian Paediatric Society . (2023). Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy : Position statement . CPS. Recuperado de CPS posición sobre hipotermia

22. Hipotermia < 35–36 semanas Anomalías graves Coagulopatía activa Hemorragia intracraneal III- IV CRITERIOS DE EXCLUSION Canadian Paediatric Society . (2023). Hypothermia for newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy : Position statement . CPS. Recuperado de CPS posición sobre hipotermia

23. Blennow , M., Hellström-Westas , L., & Cowan , F. M. (2024). Neuroprotection for neonatal hypoxic – ischaemic encephalopathy : Current evidence and future directions . Nature Reviews Neurology , 20 (1), 10–25. https://doi.org/10.1038/s41582-023-00822-5 Doyle, L. W., Roberts, G., & Anderson, P. J. (2023). Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic ischaemic encephalopathy : A review of clinical trials and emerging therapies . The Lancet Child & Adolescent Health , 7 (3), 145–156. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(23)00015-8 Tratamiento Mecanismo propuesto Estado actual Eritropoyetina (EPO, dosis altas) Efectos antiapoptóticos , antiinflamatorios y promueve la neurogénesis/ oligodendrogénesis . En estudio/adyuvante : no adoptada universalmente; precisa más RCTs con desenlaces funcionales a 2 años. Usada únicamente en protocolos/investigación. Melatonina Antioxidante potente, modula inflamación y reduce estrés oxidativo; favorece reparación oligodendrocítica . Prometedor / en ensayos : candidato a adyuvante a HT; todavía experimental fuera de protocolos. Gases nobles (Xenón — y en investigación: Argón) Antagonista NMDA, reduce excitotoxicidad; efectos sinérgicos con hipotermia en modelos animales. En investigación translacional : interesante adyuvante, no disponible de rutina; uso en ensayos. Terapia con células madre / MSC (cordón umbilical, Wharton’s jelly ) Modulan respuesta inflamatoria, secretan factores trophic /antiinflamatorios y promueven reparación; efecto paracrino más que reemplazo neuronal directo. Fase temprana / prometedor : uso restringido a protocolos clínicos y centros con experiencia. No estándar. Allopurinol (materno o neonatal) Inhibidor de xantina oxidasa → disminuye producción de radicales libres durante reperfusión; efecto antioxidante. En investigación : candidato barato y fácil de implementar si se demuestra eficacia; actualmente en ensayos.

24. PRONOSTICO Según la Gravedad de la encefalopatía : Leve: generalmente buen pronóstico, recuperación casi completa sin secuelas neurológicas. Moderada: riesgo variable de secuelas motoras (parálisis cerebral), cognitivas, visuales y auditivas. Grave: alta probabilidad de discapacidad motora severa, retraso global del neurodesarrollo, epilepsia y mortalidad. Factores predictivos adicionales: Resultados RM en las primeras 2 semanas (lesiones en ganglios basales, tronco encefálico, córtex). Convulsiones en electroencefalograma posterior al alta. De difícil manejo. American Academy of Pediatrics (2023). Neurodevelopmental Follow -up of Neonates with Hypoxic-Ischemic Encephalopathy . Pediatrics , 151(2), e2022056778. https://doi.org/10.1542/peds.2022-056778 Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

25. FRECUENCIA DE CONTROLES Mensuales a trimestrales Según severidad Primer año Cada 3-6 meses Evaluación del desarrollo motor y cognitivo. 1 a 3 años Cada 6-12 meses Evaluación neuropsicológica >3 años Secuelas tardías (dificultades de aprendizaje, trastornos del comportamiento) Seguimiento a largo plazo American Academy of Pediatrics. (2015). Guidelines for developmental screening in early childhood . Pediatrics, 135(1), e20150051. https://doi.org/10.1542/peds . 2015-0051 Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

26. Escalas a utilizar en el seguimiento Evaluación neurodesarrollo Escala de Desarrollo Psicomo-tor de Bayley ( Bayley -III o Bayley -IV) : De1-42 meses. Escalas de Denver II o de Ages and Stages Questionnaire (ASQ): tamizaje de desarrollo rutinario Escalas específicas según edad escolar: Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI), y a partir de primaria la Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC). American Academy of Pediatrics. (2015). Guidelines for developmental screening in early childhood . Pediatrics, 135(1), e20150051. https://doi.org/10.1542/peds . 2015-0051 Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill.

27. Escalas a utilizar en el seguimiento American Academy of Pediatrics. (2015). Guidelines for developmental screening in early childhood . Pediatrics, 135(1), e20150051. https://doi.org/10.1542/peds . 2015-0051 Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill. Evaluación de funciones sensoriales Evaluación auditiva (PEA) y visual periódica para descartar déficit sensorial.

28. Escalas a utilizar en el seguimiento American Academy of Pediatrics. (2015). Guidelines for developmental screening in early childhood . Pediatrics, 135(1), e20150051. https://doi.org/10.1542/peds . 2015-0051 Gomella , T. L., Eyal , F. G., & Bany -Mohammed, F. (Eds.). (2020). Neonatal encephalopathy ( Capítulo 110 ) en Neonatology : Management, procedures , on-call problems , diseases , and drugs (8.ª ed.). McGraw-Hill. Evaluación motora Escala de clasificación funcional de la parálisis cerebral (GMFCS) para pacientes con compromiso motor.

29. Gracias