Asma: Antimuscarinicos y Costicoesteroides Inhalados

Farmacologia y aspectos practicos de los farmacos utilizados en el tratamiento del asma.

1. Antagonistas colinérgicos muscarínicos y Corticoesteroides UACJ Manuel Meléndez Mendoza

2. Anticolinérgicos muscarínicos. Bloquean acción de acetilcolina en receptores muscarínicos. Acetilcolina. CH3-CO-O-CH2-CH2-N-(CH3)3 Acetato + acetilcolina transferasa + colina= Ach Neurotransmisor. Sintesis aumentada por TNF-a Receptores. Nicotínicos. Muscarínicos. Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/acetilcolina.htm

3. Anticolinérgicos muscarínicos Regulación del tono bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): papel de los receptores muscarínicos F . ABAD SANTOS, J. NOVALBOS, S. GALLEGO SANDÍN, Mª A. GÁLVEZ MÚGICA Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

4. Usos clínicos. Agonistas B2 > anticolinérgicos muscarínicos. Efecto aditivo. EPOC > asma. Eficacia broncodilatadora. B roncodilatación en bronquios grandes/ medianos. Menor en los bronquiolos. A ctividad anticolinérgica independientemente de la causa de aumento del tono vagal . T ono colinérgico es mayor en EPOC. Regulación del tono bronquial en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): papel de los receptores muscarínicos F . ABAD SANTOS, J. NOVALBOS, S. GALLEGO SANDÍN Servicio de Farmacología Clínica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman & Gillman . 12va edición.

5. Efectos secundarios B ien tolerados. Ipratropio inhalado. S abor amargo. F allas en el apego terapeutico . G laucoma en personas de edad avanzada. B roncoconstricción paradójica. Administración por nebulizador. S oluciones nebulizadoras hipotónicas. A ditivos antibacterianos como el cloruro de benzalconio . Resequedad de boca. Tiotropio 9-15 % Ipratropio 10% Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman & Gillman . 12va edición.

6. Ipratropio Ipratropio . No selectivo. B loquea los receptores M 1 , M 2  y M 3.   Al bloquear ocasiona una reducción de la síntesis del GMPc . Indicaciones terapéuticas Broncoespasmo asociado a EPOC en ads . y niños > 6 años. Tx. de la obstrucción reversible de vías aéreas asociado con ß-adrenérgicos . Inicio de acción lento. Alcanza su máximo 30 a 60 min. Persiste 6 a 8 h. http://www.vademecum.es/principios-activos-ipratropio+bromuro-r03bb01

7. Absorción: Mínima absorción sistémica. Inicio : 15 min [plasmática máxima]: 0,06 ng / ml UPP 0-9% Metabolismo hepatico Metabolitos: N- isopropilnortropio metobromuro , ácido-N- isopropylnortropine -éster. Eliminación. Vida media: 2 hr Excreción: orina 46% http://reference.medscape.com/drug/atrovent-atrovent-hfa-ipratropium-343416#0

8. Contraindicaciones Hipersensibilidad a atropina o derivados. Ataque agudo. Predisposición a glaucoma de ángulo estrecho o con obstrucción del tracto urinario de salida. Fibrosis quística. Reacciones adversas: Bronquitis Exacerbación de EPOC Sinusitis Disnea Dolor de espalda Tos Mareos Nausea http://reference.medscape.com/drug/atrovent-atrovent-hfa-ipratropium-343416#0

9. Interacciones Efecto broncodilatador aumentado por: ß-adrenérgicos y derivados de xantinas . Aumenta acción de: anticolinérgicos. Riesgo incrementado de glaucoma agudo por betamiméticos .

10. Posología http://www.vademecum.es/principios-activos-ipratropio+bromuro-r03bb01 Forma Dosis Solución para inhalación. 6 años: 40 mcg c/6 hrs . Dosis máxima: 240 mcg/día Solución para inhalación con nebulizador. Adultos (>12 años): 250-500 mcg 3-4 veces/día. Ataque agudo (asociado a ß-adrenérgico), 500 mcg, repetir dosis hasta estabilización. Dosis máxima: 2 mg/día. 6-12 años: 250 mcg 3-4 veces/día.   Ataque agudo (asociado a ß-adrenérgico), 250mcg, se puede repetir dosis hasta estabilización.   Dosis máxima: 1mg/día. 0-5 años   ataque agudo de asma 125-250 mcg hasta estabilización,       máx. 1 mg/día y frecuencia no superior a 6 h.  

11. Presentación. PRESENTACIÓN: 300 DOSIS CONCENTRACIÓN: 0.286MG/1GR Precio: $174 PRESENTACIÓN:10 AMPOLLETAS. CONCENTRACIÓN:0.500MG/2.5MG/2.5ML. Precio: $148

12. ATROALDO   c/ pulverización inhalada: 20.0 mcg

13. Tiotropio Tiotropio . Selectivo por M 1  y M 3. U til como Tx de mantenimiento de primera línea para la EPOC .

14. Absorción Biodisponibilidad : 19.5% Inicio : 30 min Duración :> 24 horas Tiempo para el efecto máximo: 1-4 horas Distribución UPP: 72% Metabolismo hepático por CYP450-dependiente y posterior conjugación de glutatión Eliminación Vida media: 5-6 días Aclaramiento corporal total: 880 ml / min Excreción : orina

15. Contraindicaciones Hipersensibilidad a tiotropio , atropina o derivados. Advertencias y precauciones I.R . moderada-grave, valorar beneficio/riesgo. Glaucoma de ángulo estrecho. Hiperplasia prostática, obstrucción del cuello de la vejiga. Precaución en Px con : IAM recientes (< 6 meses ). No usar mas de 1 vez/día.

16. Efectos adversos. Infecciones de vias respiratorias altas Boca seca Sinusitis Dolor abdominal Reacción alérgica. Cataratas Constipación Edema Epistaxis

17. Posologia Forma Dosis Solución para inhalación. Tx. broncodilatador de mantenimiento 5 mcg c/24 hrs Polvo para inhalación. > 6 años: mantenimiento, 40 mcg 3-4 veces/día,   máx. 320 mcg/día. Ataque agudo 40 mcg, repetir a los 5 min si es necesario, mín. 2 h hasta siguiente dosis.

18. Envase con 1 inhalador + 1 cartucho de 60 dosis SPIRIVA RESPIMAT Sol. para inhal . 2,5 mcg equivalente a 3,124 microgramos de bromuro de tiotropio monohidrato

19. CORTICOESTEROIDES INHALADOS

20. MECANISMO DE ACCIÓN Al unirse al receptor de glucocorticoides antagonizan los efectos de activación de los factores de transcripción pro inflamatorios Inhiben potentemente las vías MAP cinasa a través de la introducción de MKP-1 que pueden inhibir la expresión de genes inflamatorios

21. EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS EN EL ASMA Incrementa transcripción de genes anti inflamatorios e inhibe a los pro inflamatorios Disminuyen las células inflamatorias en el epitelio y submucosa favoreciendo la cicatrización Inhibe la síntesis y liberación de citocinas por macrófagos, linfocitos y mastocitos Aumenta la apoptosis en eosinófilos en las vías respiratorias Cuando se administran junto con agonista β 2 ocurre un efecto de potenciación por lo que es común que se asocien

22. Tiene efecto inhibidor sobre la permeabilidad capilar por lo que evita el edema, la secreción de moco y disminuye la respuesta hiperreactiva crónica Los corticoesteroides suprimen la inflamación pero no curan la patología causal por lo que al suspenderse causan recaída

23. ICS EN EL ASMA Están indicados para el tratamiento de asma persistente (contraindicados en el asma leve) s i usa un agonista β 2 > 2 veces / semana Se utilizan tanto en niños como en adultos C ada 12-24 hrs

24. EFECTOS SECUNDARIOS Supresión del eje HHS “síndrome de abstinencia a esteroides”: dolor músculo-esquelético, astenia, adinamia y en ocasiones fiebre A largo plazo: acumulación de líquidos, aumento de apetito, osteoporosis, cataratas, psicosis y reactivación de enfermedades Efectos de los ICS: adelgazamiento de la piel, cataratas, fragilidad capilar, disfonía, irritación faríngea y tos. GOODMAN y GILMAN, " Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica". Ed. McGraw-Hill Interamericana 12va edición

25. ICS Y COMBINACIONES

26. BECLOMETASONA PRESENTACIÓN Inhalador:50-100-200-250mcg/accionamiento DOSIS > 12 años: 200-1200mcg/24hrs 5-12 y > 65años: 100-600mcg/24hrs CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmático Diagnostico y manejo del asma. Guia de práctica clínica del consejo de salubridad general 2013

27. INTERACCIONES Incrementa los efectos de la vacuna BCG con organismos vivos A umenta la toxicidad de leflunomida I ncrementa los efectos hipokalémicos de los diuréticos tiazídicos y de asa. EFECTOS ADVERSOS >10%: faringitis, cefalea e infecciones de vías respiratorias altas 1-10%: Rinitis, disfonía, sinusitis. Clasificación C de la FDA FARMACOCINETICA UPP: 95% 20% de biodisponibilidad T ½: 2.5hrs Inicio de efecto: 1-3 semanas Metabolismo: Pro fármaco hidrolizado por CYP3A Excreción: Heces (90%) y orina (10%)

28. BUDESONIDA PRESENTACION N ebulización : 125-250mcg/ml ámpula Polvo para inhalación: 100-200-400mcg/accionamiento DOSIS Nebulización: < 12 años 125-1000mcg/24hrs >12 años 500-2000mcg/24hrs Polvo para inhalación : 200-800mcg/24hrs CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmático Diagnostico y manejo del asma. Guia de práctica clínica del consejo de salubridad general 2013

29. FARMACOCINETICA UPP : 90% 10 % de biodisponibilidad T ½: 2-3 hrs Inicio de efectos: 1 día a 2 semanas Metabolismo : hepático por CYP3A4 Excreción : Orina 60% y heces 40% EFECTOS ADVERSOS >10%: Infección respiratoria, rinitis y otitis media 1-10%: nasofaringitis, congestión nasal, faringitis. Clasificación B de la FDA

30. FLUTICASONA PRESENTACION Aerosol: 50-250mcg/accionamiento Nebulización: 0.5-2mg/2ml ámpula DOSIS >4 años Aerosol: 100-500mcg/24hrs ( 800/día) Nebulización: 100-250-500-1000mcg/12hrs vía oral ( 1000mcg/12hrs) INTERACCIONES Los inductores del CYP3A4 disminuyen el efecto de la fluticasona como el itraconazol, ketoconazol, isoniacida, quinidina, etc. Diagnostico y manejo del asma. Guia de práctica clínica del consejo de salubridad general 2013

31. CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmático. Tuberculosis activa, infecciones no tratadas EFECTOS ADVERSOS >10%: Candidiasis oral, irritación de garganta, infecciones del tracto respiratorio superior, fatiga y cefalea <10%: Congestión nasal, tos y sinusitis Clasificación C de la FDA en embarazo FARMACOCINETICA UPP: 99% 30% de biodisponibilidad T ½: 11-12hrs Inicio de efectos: 1 día a 2 semanas Metabolismo: hepático por CYP3A4 Excreción: Heces 95% y orina 5%

32. MOMETASONA PRESENTACION Inhalador: 100-200mcg/accionamiento Polvo para inhalación: 100-200-400mcg/accionamiento DOSIS >12 años Inhalador: 200-400mcg/12hrs Polvo para inhalación: 220-440mcg/12hrs 4-11 años Polvo para inhalación: 100-200mcg/24hrs CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmático. Tuberculosis activa, infecciones no tratadas INTERACCIONES Aumenta el riesgo de toxicidad de las quinolonas

33. EFECTOS ADVERSOS >10%: Cefalea, faringitis y epistaxis <10%: Tos, infecciones del tracto respiratorio superior y dismenorrea Clasificación C de la FDA en embarazo FARMACOCINETICA UPP: 99% <1% de biodisponibilidad T ½: 6hrs Inicio de efectos: 1-3 días Metabolismo: hepático por CYP3A4 Excreción: orina y bilis Inhaled Corticosteroids . Medscape 2014

34. BUDESONIDA/FORMOTEROL PRESENTACIÓN Aerosol : 80-160/4.5mcg/accionamiento DOSIS > 12 años Aerosol: 160-320/9mcg/12hrs INTERACCIONES No se administra con medicamentos antiarrítmicos por su efecto en la prolongación del segmento QT, verapamilo, procainamida, amiodarona, quinidina, Sotalol REACCIONES ADVERSAS Cefalea, faringitis, sinusitis, dolor estomacal Clasificación C del embarazo CONTRAINDICACIONES Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmático. Se reserva para cuando otras alternativas no logran el control del asma Diagnostico y manejo del asma. Guia de práctica clínica del consejo de salubridad general 2013

35. FLUTICASONA/SALMETEROL PRESENTACIÓN Polvo para inhalación: 250-500/50mcg/accionamiento Aerosol: 50-125-250/25mcg/accionamiento DOSIS > 12 años Polvo para inhalación: 250-500/50mcg/12hrs Aerosol: 100-400/25-50mcg/12hrs INTERACCIONES Retrovirales como el lopinavir, nelfinavir aumentan la toxicidad del salmeterol así como antidepresivos como la Amitriptilina Diagnostico y manejo del asma. Guia de práctica clínica del consejo de salubridad general 2013

36. EFECTOS ADVERSOS Dolor de cabeza, faringitis, irritación de garganta, candidiasis Categoría C del embarazo según la FDA CONTRAINDICACIONES No se usa en menores de 12 años, Hipersensibilidad o como primer tratamiento en un broncoespasmo agudo o ataque asmático. Se reserva para cuando otras alternativas no logran el control del asma Inhaled Corticosteroids . Medscape 2014