ASMA Bronquial..........................

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1. ASMA Y CRISIS ASMÁTICA Dra Brenda Romero Martínez Residente 2do año Medicina Interna COORDINADORES Dr Alfonso Carus Sánchez Residente 3er año Medicina Interna Dr Bravo Ramírez José Pablo Residente 4to año Medicina Interna

2. AGENDA Definición Epidemiología Factores asociados y desencadenantes del asma Fisiopatología Fenotipos Diagnóstico Tratamiento Control del asma Seguimiento Exacerbación

3. DEFINICIÓN Enfermedad heterogénea con diversos fenotipos, que se caracteriza por la inflamación crónica de las vías respiratorias, así como: Antecedentes de síntomas respiratorios, que varían con el tiempo y en intensidad. Limitación variable del flujo aéreo espiratorio que suele ser reversible pero en un subgrupo de asmáticos puede volverse irreversible. GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org Inflamación eosinofílica Otros tipos de inflamación Sin evidencia clara de inflamación Es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea. Se define por la historia de síntomas respiratorios, asi como sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos que varía en el tiempo e intensidad, así como limitación variable del flujo espiratorio.

4. EPIDEMIOLOGÍA GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org 8.5 millones de asmáticos en el país

5. FACTORES ASOCIADOS Factores del huésped (atopia, menarquia temprana, obesidad, hiperrespuesta bronquial, rinitis) Factores perinatales ( edad de la madre, preeclampsia, prematuridad, cesarea , ictericia neonatal, lactancia, consumo de tabaco durante la gestación,dieta , función pulmonar del neonato) Factores ambientales ( aeroalérgenos , alérgenos laborales, infecciones respiratorias, tabaco, contaminación ambiental) Fármacos ( paracetamol, antiácidos, antibióticos, terapia hormonal sustitutiva) GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

6. FACTORES DESENCADENANTES GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

7. FISIOPATOLOGÍA GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

8. Fenotipos del asma GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org Típico o prototipo, inicia en la infancia, con AHF de rinitis, asma, dermatitis atópica. Mediado por eosinófilos y tiene buena respuesta a esteroides.

9. Fenotipos basado en biomarcadores: asma grave La clasificación en fenotipos  Para recibir tratamiento especifico. No se dispone de biomarcadores específicos para cada fenotipo/ endotipo . FENOTIPO: característica observable del asma grave que puede estar asociada con mecanismo subyacente llamado ENDOTIPO. Fenotipo vs Comorbilidades GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

10. Fenotipos basado en biomarcadores: asma grave 3 Fenotipos de AGNC con implicaciones en la decisión terapéutica y pronósticas: GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023. Corresponde a un 40-50% de los asmas graves. Activación Th2 IL4, IL5, IL13 IgE Dx : requiere de la demostración de sensibilización a un alérgeno y el desarrollo de síntomas. Corresponde a un 25% de los asmas graves. Presencia de eosinófilos en biopsias bronquiales y esputo. Rinosinusitis crónica y pólipos nasales. Un subgrupo desarrolla EREA. Patogenia: alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico. IL5  inflamación eosinofílica en ausencia de mecanismo T2 mediado por alergia. Sin eosinofilia, con perfil paucigranulocítico , neutrofilia, escasa eosinofilia local, tiene poca respuesta a glucocorticoides. Limitación crónica del flujo aéreo. Tabaquismo. **Repetir hasta 3 veces eosinófilos en sangre cuando los síntomas empeoran antes de admin GCO y de asumir este fenotipo.

11. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

12. Diagnóstico GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org Síntomas y signos de sospecha  sibilancias, disnea, tos, opresión torácica (síntomas guía). Son variables en tiempo e intensidad, nocturnos, provocados por desencadenantes. Prueba objetiva diagnóstica Pruebas de función respiratoria. Interrogar rinosinusitis crónica con o sin pólipos, rinitis, dermatitis, AHF de asma o atopia. Exploración física: sibilancias, obtrucción nasal en la rinoscopia anterior, dermatitis, eczema. Síntomas agudos: anamnesis, exploración física iniciar tratamiento.

13. Pruebas de función respiratoria Benitez Perez R, Torre Bouscoulet Luis. Espirometria : recomendaciones y procedimiento. Neumología- Ciurgía de Tórax. INER, Vol 75: Num 2:173. Abril Junio 2019. Recomendaciones antes de la prueba: No fumar 2 horas antes Sin ropa apretada en tórax Suspender la última dosis de broncodilatadores mínimo 4 horas para SABA y 12-14 horas para LABA. Evitar el ejercicio antes de la prueba. Criterios de aceptabilidad: Elevación abrupta y vertical en la cruva F/V de forma triangular. Exhalación de al menos 6 segundos. Lograr una meseta de un segundo: sin cambios >0.025L por lo menos 1 segundo en curva V/T Libre de artefactos: terminación temprana, esfuerzo variable, tos en el primersegundo , cierre glótico, exhalaciones repetidas, obstrucción de la boquilla, fugas del sistema.

14. Pruebas de función respiratoria Criterios de repetibilidad: Se obtienen 3 maniobras aceptables, se evalua la repetibilidad de la prueba. Diferencia entre los dos valores más altos de FEV1 y los dos valores mas altos de FVC < o igual 200ml. La repetibilidad es un indicador de la consistencia de la medición.  menor error. 8 maniobras es un limite práctico, en pacientes con hiperreactividad bronquial las maniobras repetidas pueden causar disminución de flujos. Benitez Perez R, Torre Bouscoulet Luis. Espirometria : recomendaciones y procedimiento. Neumología- Ciurgía de Tórax. INER, Vol 75: Num 2:173. Abril Junio 2019.

15. Pruebas de función respiratoria GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org Principales alteraciones funcionales: obstrucción al flujo aéreo, reversibilidad, variabilidad, hiperrespuesta bronquial. Espirometría: Prueba Dx de primera elección. FEV1 Capacidad vital forzada. Los valores de referencia se adecuan a la edad y etnia/raza. Obstrucción: FEV1/FVC por debajo del límite inferior de los valores de referencia (0.7)  Z-score FEV1 reducido = obstrucción Para la prueba de broncodilatación: 4 inhalaciones sucesivas de 100mcg de salbutamol con un inhalador presurizado con cámara espaciadora y posterior repetir la espirometría en 15 minutos. Aumento del FEV1 > o igual 12% y > o igual a 200ml al valor basal. La reversibilidad puede ser identificada por una mejoría del FEV1 o del flujo espiratorio máximo tras 2 semanas de tx con glucocorticoides sistémicos con 40mg de prednisona o equivalente o 2-8 semanas con GCI con 1.500-2.000mcg/día de propionato de fluticasona.

16. GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

17. Revista de Alergología de México: 2017; 64 . ¿Qué sucede si no tengo espirometría?

18. Diagnóstico diferencial GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

19. Tratamiento GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

20. Paso 1 y 2 Indicaciones: * Síntomas menos de dos veces al mes * Sin factores de riesgo de exacerbación * Tratamiento escalonado para pacientes cuyo asma está bien controlada con CSI o (LTRA) antagonistas de receptores de leucotrienos habituales. Dosis: Dosis habitual de budesonida-formoterol de uso inmediato en el asma leve es una inhalación única de 160/4.5 mcg . La dosis máxima corresponde a un total de 54 mcg de formoterol . GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

21. Paso 1 y 2 Indicaciones: * Síntomas menos de dos veces al mes * Sin factores de riesgo de exacerbación * Tratamiento escalonado para pacientes cuyo asma está bien controlada con CSI o (LTRA) antagonistas de receptores de leucotrienos habituales. Dosis: Dosis habitual de budesonida-formoterol de uso inmediato en el asma leve es una inhalación única de 160/4.5 mcg . La dosis máxima corresponde a un total de 54 mcg de formoterol . Antes de considerar un paso adelante: Técnica incorrecta del inhalador. M ala adherencia y exposiciones ambientales. Confirmar que los síntomas se deben al asma. GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

22. Paso 3 GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

23. Paso 4 GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

24. Paso 5 Class Name Age* Asthma indication* Other indications* Anti-IgE Omalizumab (SC) ≥6 años Asma alérgica severa Poliposis nasal, urticaria espontánea crónica Anti-IL5 Anti-IL5R Mepolizumab (SC) Reslizumab (IV) Benralizumab (SC) ≥6 años ≥18 años ≥12 años Asma tipo 2/ eosinofílica severa Mepolizumab: Síndrome hipereosinofílico Anti-IL4R Dupilumab (SC) ≥6 años Asma tipo 2/ eosinofílica severa , o OCS de mantenimiento Dermatitis atópica moderada-severa Anti-TSLP Tezepelumab (SC) ≥12 años Asma severa GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

25. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Tratamiento por fenotipos AGNC

26. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023. Tratamiento no farmacológico EDUCACIÓN DEL ASMA: Deshabituación tabáquica  Primer objetivo del control ambiental. Evitar la exposición a contaminantes ambientales y exposición pasiva al humo de tabaco. Evitar uso de AINES u otro grupo de analgésicos. Disminuir niveles de exposición a alergenos. Uso de fundas de colchón impermeables. Inmunoterapia por vía subcutánea con extractos alergénicos. Vacunación contra influenza y antineumocócica.

27. Clasificación- severidad GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

28. Adherencia al tratamiento GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

29. Seguimiento Espirometría después de suspender los BDs (4 h para SABA, 24 h para ICS-LABA dos veces al día, 36 h para ICS-LABA una vez al día) o durante los síntomas. Comprobar la variabilidad entre visitas del FEV1 y la respuesta broncodilatadora. Si sigue normal  otros diagnósticos. Si la FEV1 es >70% del valor previsto  reducir el tratamiento de control y volver a evaluar en 2-4 semanas,  prueba de provocación bronquial o repetir la respuesta a los BDs . Si la FEV1 <70% del valor previsto  intensificar el tratamiento de control durante 3 meses y, a continuación, volver a evaluar los síntomas y la función pulmonar. Inicialmente 1-3 meses Posteriormente 3-12 meses Espirometría control 3-6 meses de iniciado el tratamiento Espirometría posteriormente cada 1-2 años Hay mejoría de la PEF a las 2 semanas de iniciado el tratamiento GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

30. Control del asma Es evaluado por 2 dominios

31. Control del asma

32. Control del asma El segundo, ayuda a identificar si el paciente está en riesgo de tener resultados adversos del asma como: GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

33. Control del asma GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

34. Control del asma GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

35. Control del asma GINA 2023. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention NHLBI/WHO Workshop Report. 2023. https://ginasthma.org

36. CRISIS ASMÁTICA

37. Definición Episodio de deterioro de la situación clínica basal de un paciente que implica la necesidad de administrar tratamiento específico, puede ocurrir con un diagnóstico preexistente o como primera presentación de asma. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

38. 8.5 millones de mexicanos viven con asma, enfermedad respiratoria crónica que hasta antes de COVID-19 se ubicaba como la primera causa de atención en el Servicio de Urgencia. 3,226 mil acudieron a urgencias 348 ameritan hospitalización En México… Epidemiologia Asma, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), Secretaría de Salud ,08 de julio de 2022 .

39. Factores desencadenantes Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

40. Factores de riesgo vital Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

41. Clasificación GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

42. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

43. Tratamiento: Crisis leve Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

44. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

45. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

46. Tratamiento: Crisis moderada- grave GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

47. Tratamiento: Crisis moderada- grave SatO 2 93-95% Prednisona VO /Hidrocortisona 2g en infusión por 20 min Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

48. GEMA 5.3. Guía Española para el Manejo del Asma, Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, 2023.

49. Estudios de laboratorio y gabinete Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

50. NO se recomienda… Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

51. Seguimiento y control Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2023.

52. GRACIAS