Asma caso clinico & teoría

Internado Rotatorio en Peditría

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE PEDIATRÍA INTERNADO ROTATORIO AGOSTO-OCTUBRE 2015 Caso Clínico

2. Nombre: LEIG Expediente: 2544560 Sexo: Femenino Sala: Nutrición Edad: 4 años y 10 meses Cama: 11 Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2011 Raza: Mestiza Lugar de residencia: Tegucigalpa, col. 14 de marzo Informante: Madre y Padre Confiabilidad: Buena Historiadores: Grupo T5 Motivo de consulta : “Mi hija tuvo secreciones por la nariz el sábado, y el domingo tenia tos, le chiflaba el pecho y le costaba respirar ” Síntoma Principa l: Disnea, Tos y Sibilancias Madre refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días de evolución, acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolución y tos con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante, cuadro desencadenado después de la exposición al humo de cigarrillo, sin exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresión torácica. Es la segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatología , por lo cual preocupados por la situación de su hija, sus padres deciden traerla a este centro asistencial.

3. Funciones Orgánicas Generales ANTES DURANTE RELACIÓN APETITO 3 tiempos 0 tiempos Disminuyo SED 5 vasos NPB Disminuyo MICCIÓN 5 veces 3 veces Disminuyo DEFECACCIÓN 2 veces 0 veces Disminuyo SUEÑO 12 horas 5 horas Disminuyo Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas - General: Afirma fatiga, niega fiebre - C/P: Sibilancias, tos y disnea - SNC : Sin alteraciones - GI: Sin alteraciones - Cabeza: Sin alteraciones - Genitourinario : Sin alteraciones - Ojos: Sin alteraciones - M/E: Sin alteraciones - Oidos:Sin alteraciones - Hematológico: Sin alteraciones - Nariz: Afirma rinorrea - Piel y faneras : Sin alteraciones - ORL:Sin alteraciones - Cuello : Sin alteraciones

4. G:2 P:0 C:2 A:0 HV:2 HM:0 4 USG. Tomo acido fólico, prenatales y sulfato ferroso Cesárea electiva por desproporción cefalopelvica realizada en el bloque M aterno I nfantil del HEU Peso del RN: 8.5 lbs APGAR no recuerda pero lloro al nacer Tipo y Rh no recuerda Sostén cefálico a los 3 meses Pinza fina a los 4 meses Sedestación: 5 meses y medio Balbuceo a los 6 meses Habla-Dice mama: 13 meses Caminar: 15 meses Le pega la pelota a los Control de esfinteres: 3 años Antecedentes Prenatales, Natales Y Neonatales Crecimiento y Desarrollo

5. No porta carnet de vacunación Quirúrgicos: Negativos Traumáticos: Negativos Infecciosos: Negativos Transfusionales: Negativos Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches HTA, Cáncer, DM2, Epilepsia, Psiquiátricos: Negativos Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15 años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado. Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de la casa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sin presencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de agua potable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual total aproximado de 15,800 lps. Antecedentes Inmunológicos Antecedentes Patológicos Antecedentes Familiares Datos socioeconómicos

6. EXAMEN FISICO

7. Apariencia General al momento del Ingreso Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida, consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria, irritable y no colaboradora al interrogatorio. Signos Vitales: FC: 125x´ FR: 46 X´ Pulso: 125 x´ Temperatura: 37.6 Antropometría: Peso: 19 KG Talla: 98 cm Perímetro cefálico: 49 cm

8. Cabeza y Cráneo: Cráneo normocéfalo , fontanelas cerradas, no se palpan masas, cabello negro, escaso, limpio, de buena implantación sin áreas de alopecia, ni presencia de ectoparasitos . Ojos: Simétricos, color negro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales sin tinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejos fotomotor directo, consensual, y de acomodación. Sin signos de hipertensión endocraneana . Boca y ORL: Labios levemente deshidratados sin presencia de queilosis , queilitis. Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni pústulas, lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica de color rosado, hidratada con movimientos normales, sin ulceraciones. No se observó presencia de gingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posterior sin alteraciones. Cuello: Tráquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de adenopatías Tórax: Simétrico, entrada de aire asimetrica , respiración toracoabdominal, con tiraje intercostal y subcostal, expansibilidad pulmonar disminuida, resonancia pulmonar a la percusión, murmullo vesicular disminuido, con presencia de sibilancias espiratorias e inspiratorias en ambas bases pulmonares. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural . Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas

9. Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y visceromegalias. Genitales: Sin malformaciones ni alteraciones Endocrino: Sin alteraciones Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias, parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros, cadera y rodillas Piel y Faneras : Palidez de mucosas, Sin presencia de rash, úlceras , tinte ictérico .

10. Sin alteraciones. Glasgow 15/15 Examen Neurológico

11. Escala de Wood- Downes

12. Hemograma Valores al i ngreso RBC 4.67 millones/mm3 HGB 10.9 g/dL HCT 36,3 % MCV 77,8 fL MCH 25,26 pg WBC 12,75 células por mm3 % NEUTRO % LYMPH % MONO % EOS % BASO 55 % - 7012 cel./mm3 30 % - 3825 cel./mm3 5 % - 638 cel./mm3 5 % - 638 cel./mm3 3% - 382 cel./mm3

13. Diagnostico Etario: Pre- Escolar de sexo Femenino Diagnostico Inmunitario: No porta carnet de vacunación Diagnostico Nutricional: Sobrepeso Diagnostico Socioeconómico: No Pobre Diagnostico patológico: Crisis Asmática Severa Anemia Ferropenica Impresión diagnostica

14. MARCHA DIAGNOSTICA

15. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: Evolución del proceso: Agudo Crónico Órgano o Sistema Afectado: Aparato Cardiovascular Aparato Pulmonar Región Anatómica Afectada: Parénquima Pulmonar Espacio Pleural Alteraciones de la pared torácica Alteración de los músculos respiratorios Obstrucción de la vía aérea Porción de la vía aérea afectada: Vía Respiratoria Superior Vía Respiratoria Inferior

16. Síntomas acompañantes: Rinorrea Polipnea Taquicardia Tos Sibilancias Etiología Probable: Viral Bacteriana Objeto extraño Alérgica Antecedentes de importancia: - Padre Fumador Crónico - Padre con antecedentes de asma - Segundo episodio TCN Diagnostico: Asma Bronquial

17. - Metilprednisolona : 10 mg/kg IV c/12 horas - Sulfato de Magnesio: 500 mg IV c/6 horas (# 4 dosis) - Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada hora -Ranitidina 20 mg/c12 horas - Nebulizar con salbutamol 0.6cc + 3 cc de SSN c/12 horas - Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de SSN c/6 horas - Líquidos IV 480 cc de SMixto 0.45% + 4.8 ml de KCl IV c/8 horas a 20 gotas por minuto MANEJO

18. ASMA BRONQUIAL El asma es un síndrome caracterizado por episodios de obstrucción de las vías respiratorias, hiperreactividad bronquial e inflamación que generalmente son reversibles.

19. Factores de riesgo y elementos desencadenantes en el asma       Factores predisponentes del huésped   Genéticos • Genes que predisponen a la atopia • Genes que predisponen a la hiperreactividad de la vía aérea Obesidad Sexo (Genero)         Factores ambientales   Alérgenos • Intradomiciliarios: Los ácaros, animales domésticos, (perros, gatos, ratones), alérgenos de la cucaracha, hongos, levaduras • Extradomiciliario: Pólenes, hongos, levaduras Infecciones (predominantemente virales) Senbilizantes ocupacionales Humo del tabaco Dieta

20. Fisiopatología El asma es un desorden de las vías aéreas cuyos síntomas son resultantes de la hiperactividad bronquial y la obstrucción de las vías aéreas y cuya clave está en el proceso inflamatorio en las vías aéreas que producen limitación del flujo aéreo, a través de los siguientes 4 mecanismos: Broncoconstricción aguda Edema de la pared bronquial Formación de tapones de moco Remodelación de las vías aéreas

21. Manifestaciones Clínicas Los síntomas característicos del asma son estertores secos (sibilancias), disnea y tos variables. El paciente puede señalar dificultad para llenar de aire sus pulmones. En algunos sujetos aumenta la producción de moco, que es espeso, pegajoso y difícil de expectorar. Frecuentemente se acompaña de hiperventilación y empleo de los músculos accesorios de la respiración

22. Diagnostico: 3 o más episodios de sibilancias + Antecedentes familiares de eccema o asma Antecedente de sibilancias precoces sin relación con resfríos + rinitis alérgica + Eosinifilia >4 % Prueba a la metacolina positiva Presentación clínica: Disnea, Tos y Sibilancias, Opresión Torácica.

23. Clasificación del Asma La Global Initiative for Asthma (GINA) estableció un sistema práctico de clasificación, considerando aspectos clínicos y funcionales como frecuencia de los síntomas respiratorios diurnos y nocturnos, así como la función pulmonar; su combinación permite establecer la gravedad clasificando al asma como intermitente y persistente (leve, moderada y grave). Recientemente, se ha propuesto clasificar al asma de acuerdo al grado de control en: controlada, parcialmente controlada y no controlada. Los parámetros que se emplean en este sistema son: frecuencia de síntomas respiratorios diurnos y nocturnos, limitación de actividades, uso de medicamentos de rescate, determinación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) o flujo espiratorio máximo (PEF) y la aparición de exacerbaciones.

24.   CARACTERISTICA   CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO     NO CONTROLADO Síntomas Diurnos   No (2 o </ Semana) Más de 2 veces/semana   Limitación actividades   NO Alguna     Sx Nocturnos/ Despiertan al PX   NO   Alguna 3 o más características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana. Necesidad medicamentos de rescate No (2 o </ Semana) Más de 2 veces/semana   Función Pulmonar (PEF/FEV 1) Disminuido   Normal < 80% valor predictivo o mejor valor personal   Exacerbaciones NO Una o más/ año Una vez/semana

25. Manejo crónico del asma GINA2014 Control ambiental Limpieza del piso con aspiradora y /o trapo húmedo (el niño debe permanecer fuera de la habitación cuando se realiza la limpieza) Lavado frecuente de frazadas, cortinas, muñecos de peluche (lo ideal es evitar estos juguetes) Cubrir colchones y almohadas con fundas impermeables de tila tipo avión. Ventilar adecuadamente las habitaciones sobre todo donde el niño duerme o pasa gran parte de su tiempo. No fumar en el hogar . ¿A qué niños debe prescribir un tratamiento de control del asma? El patrón de los síntomas del niño sugiere un diagnóstico de asma y los síntomas respiratorios no están controlados Los episodios de sibilancias con frecuentes o no muy frecuentes pero graves Cuando existen dudas sobre el Dx de asma y el tratamiento con SABA (Agonistas B2 de acción corta) tienen que repetirse con frecuencia más de 1 o 2 veces por semana.

26. CLASIFICACIÓN DE CRISIS SEGÚN SCORE DE WOOD-DOWNES 1-2=Crisis leve= Manejo ambulatorio 3-4 = Crisis moderada= Observación 5 o más = Crisis severa= Hospitalización

27. 1-2 puntos con Sat02>93%: Manejo ambulatorio CON SALBUTAMOL INHALADO: 100 MCG CADA 8-12 HORAS ESTEROIDE VÍA ORAL POR 5 DÍAS ( PREDNISONA – PREDNISOLONA) BECLOMETASONA 50-100 MCG INHALADO CADA 12 HORAS HASTA POR 4 SEMANAS

28. 3-4 puntos: Observación MANEJO AMBULATORIO Salbutamol 3 puff(100 ug) cada 10 minutos por 5 veces ó Nebulización de salbutamol con SSN (Al 0.9%) a 0.03 m/kg/ cada 20 minutos por 3 veces (Cada 20 minutos) dosis máxima de 1 ml ( 1 ml=5mg/1 gota= 250 ug) HOSPITALIZACIÓN Salbutamol 3 puff(100 ug) cada 10 minutos por 5 veces ó Nebulización de salbutamol con SSN (Al 0.9%) a 0.03 m/kg/ cada 20 minutos por 3 veces) dosis máxima de 1 ml ( 1 ml=5mg/1 gota= 250 ug) Cualquiera de los anteriores más esteroide Prednisolona: 1 mg/kg/STAT Hidrocortisona: Carga 4-8 mg/kg STAT EVALUACIÓN EN UNA HORA SWD <3 Y SATO2 > 92% SWD ENTRE 3-4 SWD MAYOR DE 4

29. MANEJO AMBULATORIO SWD 1-2 SATO2 > 92% SWD DE 3 O MÁS EVALUACIÓN EN DOS HORAS HOSPITALIZACIÓN: SEMIFOWLER LÍQUIDOS IV O2 EN PUNTAS NASALES MONITOREO SIGNOSVITALES ESTEROIDES: HIDROCORTISONA 1-2MG IV CADA 6 HORAS METILPREDNISOLONA: CARGA 1-2 MG/KG STAT LUEGO 0.5 MG/KG CADA 12-24 HORAS DEXAMETOSONA 0.15 KG/24 HORAS NEBULIZACIÓN CON SALBUTAMOL NEBULIZACIÓN CON BROMURO DE IPRATROPIO Aminofilina: Carga 5-6 mg por kg de peso corporal, Mantenimiento: De 0.4-0.9 mg por kg de peso corporal en infusión ­intravenosa** Sulfato de magnesio: 25-75 mg/kg/dosis (dosis máxima: 2 g) IV a lo largo de 20 min.** VENTILADOR MECANICO SI PA02< 60 CON FIO2 MAYOR A 60. ** si medidas superiores no son efectivos