Asma na Gestação

1. Asma na Gestação Alessandra Zille [email protected] Curso de Capacitação Atendimento a Gestante e Humanização do Parto

2. Definição Doença crônica inflamatória das vias aéreas - multifatorial Limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento Hiperresponsividade brônquica

3. Manifestações clínicas E pisódios recorrentes de sibilância, dispnéia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar

4. Prevalência – 10 a 20% 3 a causa de internação 120 milhões de reais 2,5 mil óbitos/ano Brasil – DATASUS 2004

5. 4 a 7% das mulheres grávidas 11 a 18% das grávidas asmáticas são atendidas em serviços de emergência pelo menos 1 vez na gestação 62% precisam de internação Asma e gestação

6. ↑ 20 a 25% consumo de oxigênio Hiperventilação fisiológica - 75% tem dispnéia (3º mês) ↓ capacidade residual no final da gravidez (diafragma) Fluxos inalterados Função respiratória na gestação

7. 35 a 42% pioram – PG F2 33 a 40% estáveis 38% melhoram – progesterona , cortisol livre , PG E2 Evolução

8. Exacerbações – 24 e 36ª semana < intensidade nos últimos 4 meses Rara piora no trabalho de parto Evolução semelhante em sucessivas gestações 73% retornam ao padrão anterior 3 m após o parto Evolução

9. Pré - eclâmpsia Hiperemese gravídica HAS Sangramento vaginal Asma mal controlada Risco materno

10. ↑ m orte perinatal Baixo peso Prematuridade Hipóxia neonatal Asma mal controlada Risco fetal

11. Hipóxia por asma mal controlada Medicamentos ( teofilina ) Motivos

12. Tratamento

13. Avaliação periódica da mãe Controle ambiental Educação Tratamento medicamentoso Etapas do tratamento

14. Ausência ou ↓ de sintomas nenhuma limitação as atividades função pulmonar preservada prevenção de exacerbações Objetivos do tratamento

15. Uso mínimo de beta2 agonistas ↓ efeitos colaterais das medicações nascimento de uma criança saudável Objetivos do tratamento

16. Via de Tratamento e Pulmão Oral Circulação Pulmão Pulmão Circulação Inalatória

17. Via inalatória Maior concentração local Menor risco de efeitos sistêmicos Inalador pressurizado (HFA) Pó seco Nebulizadores

18. Técnica de uso 1. Preparar a dose (varia em cada dispositivo) 2. Expirar, soprando lentamente 3. Colocar o dispositivo na boca 4. Inspirar o mais forte e profundo possível 5. Parar de respirar e “pensar” até 10 6. Lavar a boca, bochechar com água e cuspir

19. NEBULÍMETROS

20. Aerolizer / Aerocaps

21. Diskus

22. Turbuhaler

23. MEDICAÇÕES

24. Medicação de Controle Corticóides inalatórios - indispensáveis à reversão ou estabilização do processo inflamatório da asma Medicação de Alívio B eta 2 agonistas - indispensáveis no alívio do broncoespasmo

25. Medicamentos e gestação Classe Medicamento Risco Beta2 agonistas salbutamol C terbutalina B Salmeterol C Formoterol C Anticolinérgicos ipatrópio B Corticóides inalatórios Budesonida B Beclometasona C Fluticasona C Triancinolona C

26. Medicamentos e gestação Classe Medicamento risco Xantinas teofilina C Cromonas cromoglicato B Antileucotrienos Zafirlucast B Montelucast B

27. Beta agonistas – salbutamol 100 mcg salmeterol 25 ou 50 mcg formoterol 6 ou 12 mcg Dose semelhante a não grávidas Via oral ou parenteral não recomendada Beta agonistas

28. Corticóides inalatórios Mecanismos de ação  reduz os sinais patológicos de inflamação da via aérea  melhora progressivamente a HRB

29. Papel terapêutico mais efetivo antinflamatório no tratamento da asma Melhora a função pulmonar (A) Diminui a HRB (A) Diminui os sintomas e o uso de medicação de alívio (A) Diminui crises induzidas pelo exercício em crianças (A) Diminui frequência e severidade das crises (A) Melhora a qualidade de vida (A) Corticóides inalatórios

30. Corticóide inalatório – tratamento de escolha Reduz risco de exacerbações em grávidas e melhora função pulmonar Não aumenta risco de mal formações Budesonida - preferência Corticóides inalatórios

31. Efeitos adversos Locais candidíase oral disfonia tosse Sistêmicos (dose, potência e metabolismo do corticóide) alterações da pele supressão adrenal diminuição da densidade óssea catarata e glaucoma (?) Corticóides inalatórios

32. Dose baixa – 200 a 600 mcg Dose média – 600 e 1200 mcg Dose alta – acima de 1200 mcg Usual – 400 mcg inalatória de 12/12 horas Budesonida – dose diária

33. Exacerbações que não regridam com ß 2 agonistas Asma persistente grave sem controle com inalatório Dose diária por via oral 40 a 60 mg de prednisona por 5 a 10 dias Corticóide oral na gestação

34. Efeitos colaterais Piora dos sintomas de RGE Atravessa placenta – taquicardia , irritabilidade e vômitos no RN Ação inferior aos BD de longa duração Teofilina

35. Seguro Raros efeitos colaterais Ação inferior ao CI 4 x dia Cromoglicato

36. Grávidas com asma de maior gravidade e com benefício prévio Antileucotrienos

37. CORTICÓIDES INALATÓRIOS DROGA DOSES BAIXAS (mcg ∕ dia) DOSES MÉDIAS (mcg ∕ dia) DOSES ALTAS (mcg ∕ dia) Beclometasona 100 - 250 250 - 500 > 500 Budesonida 200 - 600 600 - 1200 > 1200 Fluticasona 100 - 250 250 - 500 > 500 Ciclesonida 80 - 160 160 - 320 > 320

38. SEVERIDADE DA ASMA Global Iniciative For Asthma-National Institutes of Health –NHLBI/WHO - Gina 2008 – www.ginasthma.com Sintomas diurnos Sintomas noturnos PF ou VEF1 Intermitente < 1 vez ∕ semana Assintomático entre as crises ≤ 2 vezes ∕ mês ≥ 80% Persistente leve 1 vez ∕ semana, porém < 1 vez ∕ dia Crises podem afetar atividades > 2 vezes ∕ mês ≥ 80% Persistente moderada Diários Afetam atividades > 1 vez ∕ semana 60 - 80% Persistente grave Diários Limitação das atividades físicas Frequentes ≤ 60%

39. Classificação de severidade - NHLBI % de pacientes ASMA Asthma in America 1998: www.asthmainamerica.com/statistics.htm n = 2509 (a:1788 e c:721) Persistente 60

40. GRAVIDADE Tratamento de manutenção Intermitente Persistente leve Preferencial - doses baixas de CI Alternativas – antileucotrieno ou cromoglicato Persistente moderada Preferencial - doses baixas ∕ médias CI + BD longa duração Alternativo – CI doses altas + BD longa duração + antileucotrieno ou teofilina de ação prolongada Persistente grave Preferencial - doses altas CI + BD longa duração e se necessário corticóide oral Aleternativo - doses altas CI + BD longa duração + corticóide oral + antileucotrieno ou teofilina de ação prolongada Para todos os casos: BD de curta duração usado para alívio dos sintomas NAEPP Expert Reference Report. Managing Asthma During Pregnancy .

41. Níveis de Controle da Asma

42. Ausência ou mínimos * sintomas diurnos Ausência de limitações nas atividades Ausência de sintomas noturnos Necessidade ausente ou mínima de medicação de resgate Função pulmonar normal Ausência de exacerbações * Minimos = igual ou inferior a duas vezes por semana Controle Clínico da Asma

43. Consultas frequentes – intensidade e frequência dos sintomas Uso correto dos inaladores Identificar complicações Monitoração

44. Espirometria simples* PFE Radiografia (complicações) Monitoração

45. Exposição à poeira / mofo / inseticidas Tabagismo Contato com animais domésticos RGE ß bloqueadores Infecções virais e bacterianas Exacerbações

46. Avaliação repetida de sinais e sintomas Controle da saturação de O 2 materno Monitoramento da atividade fetal → O 2 para manter saturação > 95% 2 a 4 jatos de BD de curta (3 x de 20/20 min) Corticóide oral – função pulmonar Exacerbações - Tratamento

47. Sem melhora ou com piora dos sintomas Manter medicação ou corticóide endovenoso : metilprednisolona 30 a 125 mg 6/6 horas ou hidrocortisona 200 a 500 mg a cada ou 6 horas . Internação

48. Salbutamol spray 100 mcg 2 jatos ou nebulização se dispnéia Budesonida 200 ou 400 mcg 2 x dia podendo associar com formoterol 6 ou 12 mcg 2 x dia Tratamento de manutenção

49. 20% das gestantes Controle dos sintomas beneficia tratamento da asma Escolha – corticóides intranasais Loratadina e cetirizina Evitar descongestionantes nasais no 1º trimestre Rinite

50. OBRIGADA!