Asma y el embarazo

Asma y el embarazo

1. asma relacionado con el EMBARAZO Dra. Edda Leonor Velásquez de Cortez R1 de neumología

2. Conocer cuales son los cambios fisiológicos que ocurren en la función respiratoria durante el embarazo. Conocer los efectos del asma materna sobre el embarazo. Conocer los efectos del embarazo sobre el asma. Conocer las posibles complicaciones cuando el asma no se controla para el feto y para la madre. Conocer los cuatro pilares del tratamiento del asma en el embarazo. OBJETIVOS

3. CAMBIOS EN LA FUNCION PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO

4. C. Nelson- Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

5. C. Nelson- Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy El embarazo induce cambios profundos en la madre, dando lugar a alteraciones significativas en la fisiología normal . Los cambios anatómicos y funcionales afecta los sistemas respiratorio y cardiovascular principalmente.

6. C. Nelson- Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

7. C. Nelson- Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

8. Durante el embarazo, el mayor requerimiento de oxigeno, determinado por el feto, provoca cambios respiratorios significativos. En la fisiología de la respiración se describen 4 volúmenes: A) Volumen corriente B) Volumen inspiratorio de reserva C) Volumen espiratorio de reserva D) Volumen residual CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO C. Nelson- Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

9. Y cuatro capacidades: Capacidad pulmonar total Capacidad vital Capacidad inspiratoria Capacidad residual funcional C. Nelson- Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

10. Embarazada (ml) No embarazada (ml) Capacidad Pulmonar Total 4000 4200 Volumen Corriente 600 450 Capacidad Inspiratoria 2650 2500 Volumen de Reserva Espiratoria 550 700 Volumen Residual 800 1000 Volumen de Reserva Inspiratoria 2050 2050 Capacidad Residual Funcional 1350 1700 Capacidad Vital 3200 3200 Posición Diafragmática Elevado 4 cms Elevado 2 cms CAMBIOS EN LA FISIOLOGÍA PULMONAR DURANTE EL EMBARAZO

11. C.Nelson-Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

12. C.Nelson-Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

13. El incremento de progesterona durante el embarazo ha sido asociado con aumento del volumen Tidal o corriente (450 a 600 ml) resultando en una elevación de la ventilación minuto de 40 a 50%, que es el cambio más significativo en el embarazo. C.Nelson-Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

14. Ventilación Alveolar Valor mas importante de la función pulmonar. Corresponde aproximadamente al volumen corriente menos el volumen del espacio muerto anatómico (tráquea y árbol bronquial ). Este representa al aire que se pone en contacto con los alvéolos, es decir, donde la sangre básicamente adquiere oxigeno y desprende anhídrido carbónico. C.Nelson-Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

15. Consumo oxígeno aumenta en un 20%. Aumento de la oferta es de 60% debido al aumento volumen minuto respiratorio y cambios hemodinámicos. Hiperventilación, necesidad aire o Pseudo disnea Concentración alveolar de anhídrido carbónico es menor con una PCO2 29- 31 mmHg (40mmhg), efecto de los altos niveles de Progesterona que estimulan al centro respiratorio. C.Nelson-Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

16. Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica 5ta Edicición E.Cruz y R. Moreno

17. Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica 5ta Edicición E.Cruz y R. Moreno

18. MECÁNICOS El diafragma se eleva 4 cms. El diámetro transversal de tórax también aumenta 2 cms y la circunferencia torácica 6 cms. Respiración gestante tipo costal sobre abdominal. Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica 5ta Edicición E.Cruz y R. Moreno

19. CAMBIOS ANATOMICOS EN EL EMBARAZO Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica 5ta Edicición E.Cruz y R. Moreno

20. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine DE LA FUNCIÓN PULMONAR

21. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine El aumento de la circunferencia de la caja torácica permite la capacidad vital permanecer sin cambios, y la capacidad pulmonar total disminuye sólo mínimamente a término. Los cambios hormonales no afectan significativamente la función de la vía aérea. El embarazo no parece cambiar el cumplimiento de pulmón, pero la pared torácica y el cumplimiento total de las vías respiratorias se reducen a término.

22. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

23. Aparatato respiratorio y Fisiologia y Clinica 5ta Edicición E.Cruz y R. Moreno

24. C.Nelson-Piercy . Thorax 2001; 56:325–328. Respiratory diseases in pregnancy . Asthma in pregnancy

25. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

26. ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

27. Volumen Tiempo Volumen corriente Volumen de Reserva Inspiratoria Volumen de Reserva Espiratoria Capacidad Pulmonar Total Volumen Residual VR Capacidad Vital Capacidad Inspiratoria Capacidad Residual Funcional

28. ASMA Y EL EMBARAZO

29. EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN EL EMBARAZO La mayoría de las mujeres con asma tienen embarazos normales y el riesgo de complicaciones es pequeño en aquellos con asma bien controlada. El embarazo puede afectar el curso del asma y el asma y su tratamiento pueden afectar los resultados del embarazo. BTS, Asma y el Embarazo, 2013

30. EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN EL EMBARAZO “El Asma es la más común y potencialmente la más grave condición médica, que complica el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres Embarazadas” Prevalencia Población General 4 – 5 % Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 % Complicaciones en el Embarazo 4 -8% Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000 Mitchell P. Dombrowski , MD, MichaelSchatM American Collegeof ObstetriciaGynecologists .

31. EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA EN EL EMBARAZO La historia natural del asma durante el embarazo es extremadamente variable. En un meta análisis de 14 estudios se concluyo que el asma empeora durante el embarazo en un tercio de las pacientes, mejora en otro tercio y finalmente no se ve modificada en el otro tercio de los pacientes. Los estudios sugieren que 11-18% de las mujeres embarazadas con asma tendrá por lo menos una visita al servicio de urgencias por asma aguda y de estos el 62% requerirá hospitalización. BTS, Asma y el Embarazo, 2013

32. LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO Posibles Mecanismos Hipoxia materna Inflamación materna Uso de Medicamentos Tratamiento corticosteroides Exacerbaciones de asma Función placentaria alterada Madre fumadora Sexo del feto Pre Eclampsia Embarazo Pre termino Hemorragia Uterina Cesárea Aspectos Maternos. Eur Respir J 2005; 25:731-750

33. LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO Posibles Mecanismos Hipoxia Materna Función placentaria alterada Flujo Sanguíneo Placentario Madre fumadora Sexo del feto Liberación de mediadores Bioactivos – productos Inflamatorios de la madre Parto Prematuro Anomalías Congénitas Crecimiento Fetal Pobre Bajo Peso Aspectos sobre el feto Eur Respir J 2005; 25:731-750

34. EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA Embarazo y Asma Empeora 35% Igual en 33% Mejora 28% Posibles Mecanismos : Hormonas Maternas ( cortisol , Estradiol, progesterona) Prostaglandina E, F.N.A Respuesta de β 2 Adrenoreceptores Alteración de la función inmune Eur Respir J 2005; 25:731-750

35. Progesterona, provoca broncodilatación por ser un potente relajante del músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos. Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminasa circulante. El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias. Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando broncodilatación . FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA

36. Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias. Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial. Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del embarazo. Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación. Descenso del feto en las últimas 4 semanas. FACTORES QUE MEJORAN EL ASMA

37. Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol, que compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona . Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción. Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q. Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar. FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA

38. Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal. Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas durante las exacerbaciones. Aumento del RGE, que exacerba el asma. Aumento del Stress. Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre. FACTORES QUE EMPEORAN EL ASMA

39. DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves. Presente en el 50 a 70% de las mujeres embarazadas, en el primero y segundo trimestre. DISNEA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO. DISNEA, paroxística o persistente. Sibilancias, opresión del pecho, tos producción de esputo. El diagnóstico se basa: Historia de síntomas y Dx . Previo. Espirometría: VEF1 < 80% CLINICA Y DIAGNOSTICO

40. Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg . VEF1 Mejoría del VEF1 >12% al administrar Beta 2 de acción corta confirman el diagnóstico de Asma Bronquial En el embarazo: VEF1 < 80% y CVF < 12% de lo normal = Riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer. (menor de 32 semanas y menor de 2,500 grs .) PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

41. En la interpretación de los gases en sangre arterial en el embarazo se debe recordar: Que el aumento de la progesterona induce un aumento en la ventilación minuto puede provocar hipocapnia relativa y una alcalosis respiratoria , y una mayor PaO 2 , pero la saturación de oxígeno se mantiene inalterable. GASES ARTERIALES

42. NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES EMBARAZADAS Variable Controlada Parcialmente Controlada No controlada Frecuencia de Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Síntomas durante el día Frecuencia de Síntomas Nocturnos ≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces / semana Limitación de sus actividades Ninguna Alguna Limitación severa de sus actividades Uso de B2 de corta acción por Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces / día FEV1 o FEP (% del predicho) > 80 60 – 80 % < 60 % Exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos. 0 – 1 en los 12 meses Pasados. ≥ 2 en los pasados 12 meses. Datos de National Asthma Educatión and Prevention Program N. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.

43. CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD ASMA SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS NOCTURNOS FLUJO PICO FEP o VEF1 LEVE INTERMITENTE < 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normal Variabilidad >20 LEVE PERSISTENTE > 2 veces/semana No diario > 2 veces / mes 80 % del valor normal o más. Variabilidad 20 – 30% MODERADA PERSISTENTE Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal y < 80% Variabilidad > 30% Medicamentos diarios ASMA SEVERA Síntomas continuos Exacerbaciones frecuentes Síntomas frecuentes 60 % del normal o menos Variabilidad > 30% Uso regular esteroides National Asthma Education Program Obst . Y Ginecol 108: Sept. 2009

44. Medición objetiva de la Función Pulmonar. Educación a la paciente. Control de los Factores de Riesgo o Factores Desencadenantes. Terapia Farmacológica CUATRO PILARES FUNDAMENTALES TRATAMIENTO BTS, Asma y el Embarazo, 2013

45. TRATAMIENTO El tratamiento del asma aguda en el embarazo puede verse afectada por preocupaciones sobre los efectos dañinos de los medicamentos sobre el feto. BTS, Asma y el Embarazo, 2013 En los cinco investigaciones confidenciales sobre las muertes maternas en el Reino Unido (que abarca desde 1994 hasta 2008) hubo 22 muertes por asma.

46. TRATAMIENTO El oxígeno debe ser usado para mantener la saturación de 94-98 %. El tratamiento farmacológico se debe administrar como una paciente no embarazada con asma aguda, incluyendo agonistas β2 inhalados y la administración temprana de esteroides orales . BTS, Asma y el Embarazo, 2013 Monitoreo fetal continuo se debe realizar cuando el asma no está controlada o es severa , o cuando la evaluación fetal al ingreso no es tranquilizadora.

47. TRATAMIENTO BTS, Asma y el Embarazo, 2013 En general, los medicamentos utilizados para tratar el asma son seguros en el embarazo. Un estudio de casos y controles de gran población del Reino Unido no encontró aumento del riesgo de malformaciones congénitas en hijos de mujeres que reciben tratamiento para el asma en el año anterior o durante el embarazo.

48. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA) CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION A Medicamentos con seguridad demostrada en estudios clínicos con grupo testigo Agonistas B2 Inhalados Seguros B Medicamentos no sometidos a investigación rigurosa, pero que han estado lejos de tener efectos adversos en estudios con animales y humanos. Br. Ipratropiun Crom. de Sodio Terbutalina Montelukast Zafirlukast Budesonida Seguro Seguro Seguro Seguro C Medicamentos que hayan mostrado efectos adversos en fetos de animales sanos, pero todavía no en humanos Teofilina Prednisona Beclometazona Budesonida Fluticasona Salmeterol /Formoterol Seguro Seguro Seguro Seguro Seguro Seguros D Medicamentos que han mostrado efectos adversos en fetos humanos Acetato de Triamcinolona No debe prescribirse en Embarazadas.

49. TRATAMIENTO El riesgo de dañar al feto al usar medicamentos para el asma es menor que cualquier efecto no deseado de estos medicamentos. BTS, Asma y el Embarazo, 2013

50. TRATAMIENTO BTS, Asma y el Embarazo, 2013 B2 AGONISTAS No existió asociación. No se ha demostrado entre las malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos y la exposición β2 agonistas de corta acción. En un estudio prospectivo de 259 pacientes embarazadas con asma que utilizaban broncodilatadores comparados con 101 pacientes embarazadas con asma que no utilizaron broncodilatadores , y 295 embarazadas no asmáticas , no hubo diferencias en la mortalidad perinatal, anomalías congénitas, prematuridad, peso medio al nacer, puntuaciones de Apgar, ni en las complicaciones durante el parto. CORTA ACCION

51. TRATAMIENTO BTS, Asma y el Embarazo, 2013 B2 AGONISTAS LARGA ACCION Con respecto a los agonistas de acción prolongada β2 acción prolongada, pruebas de monitoreo de eventos receta sugiere que el Salmeterol es seguro en el embarazo. Y aunque hay algunos datos sobre Formoterol, los estudios son pocos. Una revisión sistemática de los estudios incluidos 190 exposiciones a LABA no demostró aumento riesgo de malformaciones congénitas, parto prematuro o pre-eclampsia.

52. TRATAMIENTO BTS, Asma y el Embarazo, 2013 LABA debería utilizarse con un corticosteroide inhalado, idealmente como una combinación productos. Los datos sobre el uso de los productos de combinación en el embarazo son escasos aunque no hay razones teóricas por estos serían dañinos que los mismos agentes administrados por separado. Hay algunos datos sobre la seguridad de Seretide (salmeterol / fluticasona ), pero con un pequeño numero de pacientes. B2 AGONISTAS LARGA ACCION

53. TRATAMIENTO ESTEROIDES INHALADOS BTS, Asma y el Embarazo, 2013 No existe asociación, ni se ha demostrado que con el uso de esteroides inhalados se presente: malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos. Un meta-análisis de cuatro estudios sobre el uso de corticosteroides inhalados en el embarazo no mostró aumento en el tasa de malformaciones, parto prematuro, bajo peso al nacer o hipertensión. El tratamiento antiinflamatorio inhalado ha demostrado reducir el riesgo de un ataque agudo de asma en el embarazo.

54. TRATAMIENTO TEOFILINA N o existió asociación, ni se ha demostrado entre las malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos y la exposición a metilxantinas. Para las mujeres que requieren la teofilina para mantener el control del asma, se recomienda la medición de los niveles de teofilina. Dado que la unión a proteínas disminuye durante el embarazo, lo que resulta en un aumento de los niveles de fármaco libre, un rango terapéutico inferior es probablemente apropiado. Utilice teofilinas orales e intravenosos de manera normal. BTS, Asma y el Embarazo, 2013

55. TRATAMIENTO ESTEROIDES ORALES BTS, Asma y el Embarazo, 2013 Hay mucha literatura publicada que demuestra la que las tabletas de esteroides no son teratogénicas. Pero se ha presentado una ligera preocupación acerca de su asociación con hendiduras orales. Los datos de varios estudios no han podido demostrar esta asociación con su exposición durante el primer trimestre del embarazo. La asociación, por tanto, no es definitiva e incluso si es real, el beneficio para la madre y el feto de los esteroides para el tratamiento de una enfermedad peligrosa para la vida justifica el uso de esteroides en el embarazo.

56. TRATAMIENTO ESTEROIDES ORALES BTS, Asma y el Embarazo, 2013 La prednisolona es ampliamente metabolizado por enzimas placentarias tan sólo el 10% llega al feto, haciendo de este el esteroide oral de elección para el tratamiento de asma materna en el embarazo.

57. TRATAMIENTO ANTAGONISTAS DE RECEPTOR DE LEUCOTRIENOS BTS, Asma y el Embarazo, 2013 Los datos relativos a la seguridad de los antagonistas de los leucotrienos (ARLT) en el embarazo son limitados. E n un estudio de casos y controles, con 96 casos expuestos a ARLT no encontró aumento del riesgo de malformaciones mayores entre las mujeres con asma expuestos a ARLT y mujeres con asma tomando sólo beta agonistas. Una revisión sistemática no encontró aumento del riesgo de malformaciones o parto prematuro . Si se requieren ARLT para lograr un control adecuado del asma entonces no deben ser negados en el embarazo.

58. TRATAMIENTO CROMONAS BTS, Asma y el Embarazo, 2013 No existió asociación se ha demostrado entre las malformaciones congénitas mayores o los resultados perinatales adversos y la exposición a cromonas. Utilice cromonas forma normal durante el embarazo.

59. TRATAMIENTO INMUNOMODULADORES BTS, Asma y el Embarazo, 2013 No existen todavía datos clínicos sobre el uso de omalizumab para el asma alérgica moderada-grave en el embarazo. Hay algunos estudios en animales tranquilizadores acerca de su teratogenicidad (clasificados como FDA en la categoría B). Se está realizando un registro de las exposiciones durante el embarazo.

60. TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO Los ataques agudos de asma son muy raros en el trabajo, tal vez debido a la producción de esteroides endógenos. Las mujeres con asma pueden usar sin peligro todas las formas de analgesia en el parto normal. BTS, Asma y el Embarazo, 2013 En ausencia de asma aguda grave, reservar cesárea para las indicaciones obstétricas habituales. Si se requiere anestesia, el bloqueo regional es preferible a la anestesia general en mujeres con asma.

61. TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO BTS, Asma y el Embarazo, 2013 Las mujeres que recibieron comprimidos de esteroides en una dosis superior a 7,5 mg de prednisolona por día durante más de dos semanas antes del parto deben recibir hidrocortisona parenteral 100 mg cada 6-8 horas durante el parto. En las mujeres que recibieron comprimidos de esteroides hay un riesgo teórico de la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal maternal.

62. TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO El riesgo de exacerbación del asma después del parto se aumenta en mujeres que tienen cesárea. Esto puede relacionarse con la gravedad de su asma en lugar de la elección de la cesárea , o a factores tales como dolor postoperatorio, hipo ventilación o atelectasia. BTS, Asma y el Embarazo, 2013

63. La prostaglandina F2a (Carboprost / hemobate®) utilizada para tratar la hemorragia postparto debido a la atonía uterina puede causar broncoespasmo. Por lo tanto debe utilizarse con precaución. La ergometrina puede causar broncoespasmo en particular en asociación con anestesia general, pero esto no es un problema que se presenta cuando la se utiliza en combinación con oxitocina para la profilaxis de la hemorragia posparto. BTS, Asma y el Embarazo, 2013 TRATAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO

64. TRATAMIENTO MADRES LACTANTES Los medicamentos utilizados para tratar el asma, incluyendo los esteroides orales, son seguros de utilizar. BTS, Asma y el Embarazo, 2013 Menos de 1% de la dosis materna de teofilina se excreta en la leche materna. La prednisolona se secreta en la leche materna, pero las concentraciones de leche de prednisolona son sólo 5-25% La proporción de una dosis oral o intravenosa de prednisolona recuperado en la leche materna es menos de 0,1 %, para dosis maternas de al menos 20mg una o dos veces al día.

65. Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Educación de Asma Control Ambiental Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN Opciones de Controladores Seleccionar Uno Seleccionar Uno Agregar uno o mas Agregar uno o ambos CSI dosis Bajas (A) CSI dosis Bajas + LABA (A) CSI dosis Mediana o Alta + LABA (A) CS Oral (dosis mas baja)(D) Anti- Leucotrienos (A) CSI dosis Mediana o Alta (A) + AL (A) Anti-IgE (A) CSI dosis baja + AL (A) +Teofilina de Lib. Prolong (B) CSI dosis baja + Teofilina (B) TERAPIA ESCALONADA

66. DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS MEDICAMENTO DOSIS Albuterol MDI 2 – 8 inhalaciones según sea necesario Salmeterol MDI 2 Inhalaciones BID Fluticasona y Salmeterol DPI 1 inhalación dos veces al día, la dosis depende de la severidad del asma Montelukast 10 mgs . 1 tableta por la noche Zafirlukast 20 mgs. 2 veces al día Prednisona 20 – 60 mgs./día para síntomas activos Teofilina 10 mgs./día oral, niveles en suero de 5-12 mcgrs/ml. Ipratropiun MDI Nebulizado 4 -8 Inhalaciones si es necesario 3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego Cada 2 – 4 hrs . Si necesario Cromolyn MDI 2 – 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al día. N Eng J MED 360:18, April 30, 2009 New Guidelines Issued for Management of Asthma during Pregnancy Medscape Medical News 03/08/2009

67. PUNTOS DESTACADOS

68. BIBLIOGRAFIA Obstreticia de Schwarcz , quinta impresión, 1999. Capítulo 4. N Engl J Med 2009;360:1862-9. Asthma in Pregnancy . Gema 2009, Asma y embarazo. Thorax 2001; 56 :325–328, Asthma in pregnancy . Inmunol Allergy Clin N Am. 26 (2006) 9 – 102, Asthma in Pregnancy . Gina 2014. BTS 2013. National Asthma Education Program Obst . Y Ginecol 108: Sept. 2006.