ATA protocolos de la Asociación Americana de Tiroides.ppt

ATA Asociación Americana de Tiroides

1. ATA 2014
UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS
CÁTEDRA DE RADIOTERAPIA Y
MEDICINA NUCLEAR
Andrés Calles

2. 2014 American ThyroidAssociationManagement GuidelinesforPatientswith
ThyroidNodulesand DifferentiatedThyroidCancer
TheAmerican ThyroidAssociation(ATA) GuidelinesTaskforceonThyroidNodulesand
DifferentiatedThyroidCancer
Bryan R. Haugen, M.D.1 (Chair)*, Erik K. Alexander, M.D.2, Keith C. Bible,
M.D., Ph.D.3, Gerard M. Doherty, M.D.4, SusanJ. Mandel, M.D., M.P.H.5, Yuri
E. Nikiforov, M.D., Ph.D.6, FurioPacini, M.D.7, Gregory W. Randolph, M.D.8,
Anna M. Sawka, M.D., Ph.D.9, Martin Schlumberger, M.D.10, KathrynSchuff,
M.D.11, Steven I. Sherman, M.D.12, JulieAnn Sosa, M.D.13, David L.
Steward, M.D.,14 R. Michael Tuttle, M.D.15, and Leonard Wartofsky, M.D.16

3. FUERTE DÉBIL NO RECOMENDADO
TIPOS DE RECOMENDACIONES

4. Las ventajas claramente pesan más que daños y cargas.
Pacientes:Lamayoríaquerríaelcursode
acción;unapersonadeberíasolicitarla
discusiónsilaintervenciónnoesofrecida
Clínicos:lamayorpartedepacientes
deberíanrecibirelcursodeacción
recomendado
Responsablesdeformularlapolítica:la
recomendaciónpuedeseradoptadacomo
lapolíticaenlamayorpartede
circunstancias
Fuertemente Recomendado (FR)

5. Ventajas estrechamente equilibradas con daños
y cargas
Pacientes: muchos querrían el curso de
acción pero unos no pueden -una decisión
puede depender de circunstancias
individuales
Clínicos:Opcionesdiferentesserán
apropiadasporpacientesdiferentes-la
decisióndeladireccióndeberíaser
compatibleconlaspreferenciasdelos
pacientesycircunstancias
Responsables de formular la política : la
formulación de la política a seguir por un
partido requerirá la consideración
cuidadosa
Débilmente Recomendado (DR)

6. El equilibrio de ventajas y riesgos no puede ser determinado
Las decisiones basadas en pruebas no
pueden ser hechas
NO Recomendado (NR)

7. TIPOS DE RECOMENDACIONES
Basado en Evidencia
Descripción de soporte de Evidencia
Alta calidad de Evidencia
Puede aplicarse a la mayor parte de pacientes en la
mayor parte de circunstancias sin reservas

8. Limitaciones importantes o pruebas fuertes, de estudios de observación
TIPOS DE RECOMENDACIONES
Basado en Evidencia
Descripción de soporte de Evidencia
Moderada calidad de Evidencia
Puede aplicarse a la mayor parte de pacientes en la mayor parte de
circunstancias sin reservas

9. “Estudios observacionales/caso de observación”
Pruebas insuficientes para recomendar
TIPOS DE RECOMENDACIONES
Basado en Evidencia
Descripción de soporte de Evidencia
Baja calidad de Evidencia

11. Metas de la terapia del Cáncer
Diferenciado de Tiroides
•Mejorar la supervivencia global y específica de la
enfermedad.
•Reducir el riesgo de enfermedad persistente y
recurrente.
•Permitir la estatificación exacta de la enfermedad
y la estratificación del riesgo,

12. 1. Extirpacióndel tumor primario.
2. Reducir al mínimo el riesgo de recurrencia de la
enfermedad y la diseminación metastásica.
3. Facilitar el tratamiento postoperatoriocon yodo
radiactivo
Los objetivos específicos de la terapia inicial son los
siguientes:

13. •4. Permitir la clasificación exacta y la estratificación de
riesgo de la enfermedad.
•5. Permitir precisa vigilancia a largo plazo.
•6. Reducir al mínimo la morbilidadrelacionada con el
tratamiento.
Los objetivos específicos de la terapia inicial son los
siguientes:

14. RECOMENDACIÓN 32
•A) La linfadenectomiase recomienda para todos los pacientes
sometidos a tiroidectomía totalpor enfermedad maligna o
sospecha de malignidad (citológica o molecularmente).
(Recomendación fuerte, Calidad de evidencia moderada)
•B) PAAF eco-guiada de los ganglios sospechosos (> 8-10 mm)
se debe realizar para confirmar la malignidad. (Recomendación
fuerte, Calidad de evidencia moderada)

15. •El carcinoma diferenciado de tiroides (especialmente carcinoma
papilar) implica metástasis ganglionares cervicales en el 20-50% de
los pacientes
•La frecuencia de micrometástasis puede acercarse a 90%,
dependiendo de la sensibilidad del método de detección
RECOMENDACIÓN 32

16. •Características ecográficas sospechosas de malignidad de los ganglios
linfáticos.
•Pérdida del hilio graso.
•Forma redondeada en lugar de forma oval, Eje> 5 mm (96%).
•Hipoecogenicidad.
•Colecciones quísticas, calcificaciones, y la vascularización periférica.
(100%)
RECOMENDACIÓN 32

17. •Citologia de quistes.(TgB <10ng)
•Falso positivo de lavado Tg se puede producir, sobre
todo en los ganglios linfáticos en el compartimiento
central cuando la glándula tiroides está todavía
presente.
RECOMENDACIÓN 32

18. •A) La utilización preoperatoria de los estudios de imágenes (CT, MRI)
con contraste intravenoso se recomienda como un complemento a
la ecografía en pacientes con sospecha clínica de enfermedad
avanzada. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
•B) No se recomienda de rutina preoperatoria PET-FDG.
(Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
RECOMENDACIÓN 33

19. •No se recomienda la medición preoperatoria de la Tg
sérica o anticuerpos Tg. (Recomendación débil, evidencia
de baja calidad)
RECOMENDACIÓN 34

20. Para los pacientes con:
•Tamaño tumoral> 4 cm
•Extensión extratiroidea(T4 clínica)
•N1 o M1
El procedimiento quirúrgico inicial debe incluir una tiroidectomía total
y extracción de todo el tumor primarioa menos que existan
contraindicaciones para este procedimiento. (Recomendación fuerte,
evidencia de moderada calidad)
RECOMENDACIÓN 35

21. •Si se elige la cirugía para los pacientes con cáncer de tiroides <1cm
sin extensión extratiroideay cN0, el procedimiento quirúrgico inicial
debe ser una lobectomía.
(Recomendación fuerte, moderada calidad de la evidencia)
RECOMENDACIÓN 35

22. •A) Se debe realizar tiroidectomía totalen los pacientes con ganglios
centrales positivos (nivel VI) para mejor visualización del
y su posterior disección.(Recomendación fuerte, evidencia de moderada
calidad)
RECOMENDACIÓN 36

23. •B) La disección profilacticadel compartimiento central (ipsilateralo
bilateral) debe ser considerado en pacientes con tumores primarios
(T3 o T4), clínicamente ganglios comprometidos laterales de cuello
(CN1B ). (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
RECOMENDACIÓN 36

24. •C) La tiroidectomía sin disección profiláctica puede ser apropiado
para tumores pequeños (T1 o T2), no invasivo, clínicamente
ganglios negativos. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada
calidad)
RECOMENDACIÓN 36

25. La disección lateral se debe realizar cuando hay ganglios positivos del
nivel en cuestión. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada
calidad)
RECOMENDACIÓN 37

26. •A) La tiroidectomía de complemento se debe ofrecer a los pacientes en los que se
habría recomendado una tiroidectomía bilateral inicial. (Recomendación fuerte,
evidencia de moderada calidad)
•B) Ablación con yodo radiactivo en lugar de completar la tiroidectomía no se
recomienda de forma rutinaria. (Recomendación débil, de baja calidad de la
evidencia)
RECOMENDACIÓN 38

27. •Antes de la cirugía, el cirujano debe comunicarle al
paciente los riesgos quirúrgicos, a través de un
consentimiento informado. (Recomendación fuerte,
de evidencia moderada)
RECOMENDACIÓN 39

28. •Todos los pacientes sometidos a cirugía de tiroides deben tener
evaluación preoperatoria de la voz como parte de su examen físico
preoperatorio.(evaluación del médico foniatra). (Recomendación
fuerte, Calidad de evidencia moderada)
RECOMENDACIÓN 40

29. •Examen laríngeo preoperatoria debe realizarse en todos los
pacientes con:
•A) anomalías de voz preoperatoria (Recomendación fuerte,
Calidad de evidencia moderada)
B) Historia de la cirugía torácica o cervical superior
(Recomendación fuerte, Calidad de evidencia moderada)
•C) Conocido cáncer de tiroides . (Recomendación fuerte,
evidencia de baja calidad)
RECOMENDACIÓN 41

30. •A) Se requiere la identificación visual del nervio laríngeo recurrente
(NLR) durante la disección en todos los casos.(Recomendación fuerte,
Calidad de evidencia moderada)
•B) La estimulación neural intraoperatoria(con o sin seguimiento)
puede ser considerada para facilitar la identificación del nervio y
confirmar la función neural. (Recomendación débil, evidencia de baja
calidad)
RECOMENDACIÓN 42

31. •Las glándulas paratiroides y su suministro de sangre deben
preservarsedurante la cirugía de tiroides. (Recomendación
fuerte, evidencia de alta calidad)
RECOMENDACIÓN 43

32. •Si la glándula no puede ser localizada, el cirujano debe intentar
diseccionar la cápsula tiroidea y ligar la arteria tiroidea inferiormuy
cerca de la tiroides, ya que la mayoría de las glándulas paratiroides
reciben suministrode sangre de este recipiente.
•Si las glándulas paratiroides se eliminan de forma inadvertida las
glándulas pueden autotransplante en el esternocleidomastoideo.
RECOMENDACIÓN 43

33. •Se debe evaluar la voz de los pacientes en el período postoperatorio.
•Además se debe realizar examen laríngeo si la voz es anormal
(Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad)
RECOMENDACIÓN 44

34. •Hallazgosy detalles de los cuidados postoperatorios deben ser comunicados por el
cirujano. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)
Entre los elementos importantes de la comunicación incluyen:
•1) Hallazgos anatómicos y quirúrgicos, incluyendo NLR y el estado paratiroidea.
•2) Las conclusiones quirúrgicas, incluyendo evidencia de propagación extratiroidea, la
presencia y distribución de la enfermedad ganglionar.
•3) El estado postoperatorio, incluyendo voz / examen de la laringe, los datos de
laboratoriorelativos a los niveles de la hormona de calcio / paratiroides y sus necesidades
de calcio y / o suplementos de vitamina D, y el informe de patología quirúrgica.
RECOMENDACIÓN 45