Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)

Presentación de la Maestría en Salud Pública, Universidad de La Sabana.

Autor: Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, MSc, PhD
Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana

Sacado de: Hernández E. Atención Primaria y Determinantes Sociales en Salud en la formación de recursos humanos en Colombia para el mejoramiento de la salud de la población [tesis doctoral]. Alicante: Universidad Miguel Hernández, 2017

1. Atención Primaria Orientada a la Comunidad Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, Msc , PhD Centro de Estudios en Salud Comunitaria - CESCUS - Facultad de Medicina. Universidad de La Sabana

2. Tabla de contenido Pregunta exploratoria Presentación del tema. Mejoramiento en salud comunitaria. Explicación de proceso en salud comunitaria. Diagnóstico comunitario en salud. Técnicas para un diagnóstico comunitario en salud. Reflexión, acuerdos y cierre. 2

3. 1. Pregunta exploratoria 5 minutos: Conteste en la hoja la siguiente pregunta Qué entiende usted por salud comunitaria? 3

4. 1. Pregunta exploratoria 10 minutos: discusión 4

5. 2. Presentación del tema 40 minutos Pentagrama de la Salud Pública Atención Primaria Orientada a la Comunidad 5

6. Pentagrama de la salud pública Pentagrama de la salud pública: Actores involucrados para la resolución de las necesidades en salud [sacado y adaptado de Bolduc y la OMS (1,2) ] 1. Bolduc N, Grand P. Towars Unity for Health : Lessons for Health Development in Canada . Education for Health , 2007; 20(2) 2. World Health Organization (WHO). Towards Unity for Health: Challenges and opportunities for parthership in health development. A working paper. Geneva: World Health Organization (WHO); 2000. 6

7. Pentagrama de la salud pública Por lo anterior, resulta pertinente dirigir los esfuerzos en Colombia hacia un nuevo modelo en salud , el cual sea preventivo, integral y comunitario (Atención Primaria en Salud), y que sea abordado desde la comunidad ( Abajo hacia arriba ). 1. Serie: La renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), 2011. 2. Bolduc N, Grand P. Towars Unity for Health : Lessons for Health Development in Canada . Education for Health , 2007; 20(2) Tradicional 7

8. Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) La Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC): Organizar los recursos de salud. Abordaje centrado en la comunidad. Contemplando los principios mínimos definidos en la Declaración de Alma-Ata (1). La APOC: Permite identificar y resolver problemas y necesidades de la población de manera concertada y articulada desde la base comunitaria, la cual No sólo debe contemplar los servicios de salud, sino también requiere de la integración con la comunidad de referencia (2). La integración de la comunidad es necesaria para mejorar la salud de los individuos, familias y comunidad, incrementando la capacidad para generar cambios en los comportamientos y estilos de vida (3). 1. Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(2/3): p. 177-85. 2. Gofin J, Montaner I, Foz G. Metodología de la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Elementos para su práctica. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2003. 3. Foz G, Gofin J, Montaner G. Atención Primaria Orientada a la Comunidad. In Martin Zurro A, Cano P. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5th ed. España: Elsevier ; 2003. p. 345-64. 8

9. Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Elementos operativos de la APOC: Se fundamenta en los elementos de la IAP. Ciclo de trabajo (1-2): Definición y caracterización de la comunidad. Definición de comunidad. Información necesaria. Priorización de problemas. Diagnóstico comunitario. Implementación de programas de salud comunitaria. Vigilancia y evaluación de la intervención. Re-examen nueva situación. 1. Gofin J, Gofin R. Atención primaria orientada a la comunidad: un modelo de salud pública en la atención primaria. Rev Panam Salud Publica. 2007; 21(2/3): p. 177-85. 2. Gofin J, Montaner I, Foz G. Metodología de la Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). Elementos para su práctica. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria. 2003. 9

10. Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC) Roles en la APOC (1): Médico: Funciones clásicas: Educación, prevención, dx, tto y rehabilitación. Enfoque psicosocial: Determinantes sociales y diálogo de saberes. Participación individual y colectiva, y autoresponsabilidad en salud. Enfermera: Integrar y coordinar el equipo de APS. Trabajador Social: Establecer contacto con la comunidad. Identificación y enlace con los líderes comunitarios. Liderar la coordinación intersectorial. Otros profesionales de la salud: Todos: Formación en salud pública, educación en salud y orientación social y cultural. Articulación y reconocimiento de su rol. Fomentar abordaje intersectorial y la participación comunitaria. 1. Foz G, Gofin J, Montaner G. Atención Primaria Orientada a la Comunidad. In Martin Zurro A, Cano P. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. 5th ed. España: Elsevier ; 2003. p. 345-64 10

11. 3. Mejoramiento en Salud Comunitaria (SC) Después de Entender: APS y APOC: Experiencia de la Universidad de La Sabana 11

12. Antecedentes *Enfoque Institucional de Proyección Social (PS): Universidad de La Sabana

13. Antecedentes Universidad de La Sabana, Facultad de Medicina (14 Semestres) Centro de Estudios en Salud Comunitaria: desde 2013. Salud Pública y Proyección Social: Antes 2013. Medicina Familiar y Salud Comunitaria: VI Semestre: 1999-2 a 2006-2. XI Semestre: Desde 2009-2 a la Actualidad.

14. Antecedentes De 1999-2 a 2006-2: Escuelas Saludables* 30 comunidades educativas. Aprox. 3000 niños por semestre. 616 estudiantes y 19 internos. En 15 cohortes. Actualmente: Entornos Sanos y Seguros*. Atención Primaria en Salud (APS): Medicina Familiar Salud Comunitaria.

15. Antecedentes Desde 2009-2: Salud comunitaria . Ciclo de la salud comunitaria. 2 8 tipos de comunidades con distintos grados de vulnerabilidad (Def. Actualizada PDSP 12-21). Bogotá, Sabana Centro ( zona de influencia ) y Soacha. En 20 cohortes (a 2019-1) de salud comunitaria : 1060 estudiantes de pregrado. 45 médicos internos Desde 2016: residentes de Medicina Familiar y Comunitaria Equipo actual: 8 tutores y 1 9 sitios de práctica: Recambio de tutores: Senior y Junior . PDSP 2012-21 (Plan Decenal de Salud Pública).

16. Antecedentes Comunidad Adulto Mayor: Primera infancia: Instituciones educativas: Población en condición de discapacidad: Habitante de la calle: Comunidad indígena: Banco de alimentos: Salud materna: Universidad saludable: Ejemplo de Problemas Enf crónicas y salud mental. ERA, EDA o prevención primordial. Adicciones y sexualidad. Inclusión y conocimientos de cuidadores. Consumo, inclusión social, derechos. Salud intercultural. Hábitos saludables en afiliados. Factores de riesgo y educación. Universidad como entorno y hábitos desde la formación.

17. Hitos Fase 1 Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Espejo borroso Necesidades locales en salud Interés comunitario Investigación basada en comunidad Ciclo de la salud comunitaria Comunidades habilitantes por la salud 1999 a 2001 2000 a 2004 2001 a 2007 2004 a 2007 2005 a 2010* Desde 2009 Referentes de promoción de la salud Aplicación de guías nacionales Escuelas saludables Salud, educación y ambiente. Prioridades comunitarias Fuentes primarias y secundarias del territorio Elementos de salud pública basada en la evidencia Marco Lógico e IAP Definición de los elementos del ciclo de salud comunitaria. Aplicación del ciclo de la salud comunitaria Capacidades en líderes comunitarios 1. The pursuit of healthier communities through a community health medical education program; 2017

18. Ciclo de la S Comunitaria Ciclo de la Salud Comunitaria (1): Basado en los elementos de la APOC Enfoque de Investigación Acción Participativa (IAP) Dada la relevancia de la salud comunitaria, EE y DSS y la APS. Ciclo de la salud comunitaria basada en IAP y APOC 1. Lamus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud: El caso de la enseñanza de salud comunitaria en el programa de Medicina de la Universidad de La Sabana. Salud Uninorte , 2015: 31 (2) 18

19. Ciclo de la salud comunitaria A. Aprestamiento Establecimiento del Contacto . Acercamiento con la comunidad. Expectativas. Continuidad al trabajo previo*.

20. Ciclo de la salud comunitaria B. Confianza y credibilidad Construcción de relaciones C. Apreciando la Situación Diagnóstico comunitario en salud Definición del Problema

21. Ciclo de la salud comunitaria Diagnóstico Territorial Diagnóstico Organizacional Marco normativo y teórico Necesidades S/O (cuantitativos y cualitativos) Problemas en salud Priorización Inventario de Problemas y Recursos Problema Definición del Problema: 1. Fuentes de datos primarias. 2. Fuentes de datos secundarias. 3. Inclusión de todos los actores

22. Ciclo de la salud comunitaria Priorización: Matriz (1) o proceso de discusión y concertación . Magnitud: Número. Gravedad: Morbi -mortalidad. Eficacia: Capacidad Actual. Factibilidad: Posibilidad. PROBLEMA MAGNITUD GRAVEDAD EFICACIA FACTIBILIDAD PUNTUACIÓN A B C D (A+B) CxD MODELO: PRIORIZACIÓN SEGÚN HANLON* 10 10 1,5 1 30 (1) Asua y Taboada, 2007

23. Ciclo de la salud comunitaria E. Haciendo el trabajo

24. Ciclo de la salud comunitaria F. Valorando y ajustando Reflexión del proceso. Valoración y evaluación intermedia Comprensión de los fenómenos. Ajuste de los planes de mejoramiento y su alcance .

25. Ciclo de la salud comunitaria G. Compartiendo el trabajo Socialización comunitaria y académica (póster, artículos y eventos). H. Mejorando y sosteniendo el trabajo Continuidad e inicio nuevo ciclo

26. Ciclo de la salud comunitaria Ciclo de la salud comunitaria . Salud Uninorte , 2015 Evolución histórica. Educ Health , 2017 Detalle del ciclo y líderes comunitarios. Medicc Rev , 2017 2015 2017 2017 2017-18

27. Limitaciones Capacidad instalada y participación de la comunidad Pacientes atendidos pueden ser diferentes a los de las organizaciones (aseguramiento). Fragmentación entre el municipio y los servicios de salud. Cuando hay integración esta depende de la Universidad (no es su función misional). Se requiere de un enfoque de redes integradas.

28. 4. Explicación de Proceso en Salud Comunitaria 10 minutos 28

29. Preguntas Relevantes Cuál es el problema? Qué sabemos sobre la importancia del problema? Cuales son los factores condicionantes? A qué población afecta? Cuáles son las intervenciones efectivas para resolver o reducir el problema? Qué objetivos queremos alcanzar de acuerdo a las necesidades identificadas? 29

30. Preguntas Relevantes Cuáles son las alternativas más adecuadas, eficientes y factibles en nuestro contexto? Qué debemos hacer para llevar a cabo las intervenciones y alcanzar los objetivos? Qué servicios y profesionales se verán implicados en el desarrollo de las actuaciones? Cuáles son los factores limitantes y los facilitadores que influyen en el grado de desarrollo de las actuaciones? 30

31. Preguntas Relevantes Problema: Salud. EJ: cáncer, trastornos mentales, enf . cardiovasculares, tabaquismo, consumo PSA, etc. Servicios. EJ: listas de espera, atención inadecuada, insuficiencia en la capacidad asistencial, descoordinación entre niveles y servicios, etc. Factores condicionantes: FR relacionados con los problemas en salud. Ej : hábitos, estilos de vida, condiciones de trabajo, entorno medioambiental, etc. Utilización de servicios y capacidad de resolución. EJ: accesibilidad, distribución de recursos, competencia profesional, etc. 31

32. Salud Comunitaria Mes 1: Selección de comunidad. Contacto con la comunidad. Diagnóstico comunitario en salud. Mes 2: Presentación del diagnóstico comunitario en salud. Corrección del diagnóstico comunitario. Mes 3: Presentación del propuesta de mejoramiento en salud. Acciones basadas en la evidencia. Presentación de estrategia educativa para el plan. Corrección del propuesta de mejoramiento en salud. Consolidación documento completo: recomendaciones y conclusiones.

33. 5. Diagnóstico Comunitario en Salud 60 minutos 33

34. Determinación de Necesidades Contempla dos fases: 1. Identificación de los problemas de salud: Recolección de la información. Medición del estado de salud actual. 2. Análisis e interpretación de: Problemas de salud identificados. Definición de necesidades en salud. 34

35. Identificación y Análisis de las Necesidades: 1. Definición del propósito y alcance del proceso: n población, recursos, participantes. 2. Recolección y análisis de la información: 2.1. Recolección de la información: Estado de salud de la población: datos demográficos e indicadores de salud. Determinantes de la salud: B, A, C, y SS. Programas y servicios de salud: estructura, proceso y resultado. Otros: políticas, economía, investigación. 35

36. Identificación y Análisis de las Necesidades: 2.2. Elaboración de la información: Demografía e información socioeconómica. Número de habitantes, estado civil, sexo, edad, ingresos, desempleo, actividad económica, nivel educativo, vivienda. Estado de salud. Morbilidad, mortalidad, discapacidad, expectativa de vida, percepción estado de salud. Recursos en salud. Recursos disponibles: humanos, financieros, físicos. 36

37. Identificación y Análisis de las Necesidades: 2.3. Identificación de las necesidades y prioridades en salud: A. Análisis cuantitativo: tendencias, total. B. Análisis cualitativo: grupos focales, encuestas poblacionales, expertos. C. Establecimiento de prioridades: definición de criterios, ponderación, aplicación y jerarquización. D. Resultados y Evaluación. 37

38. 1. Elementos del Dx Comunitario Apreciando la Situación (1) (2): Elementos que se pueden considerar para establecer el diagnóstico Definición de la Comunidad (20). Contacto (20): Descripción del contacto. Construcción de confianza. Apreciando la situación (40): Aspectos demográficos, epidemiológicos y ambientales. Diagnóstico social: determinar lo que quiere y necesita la comunidad (observaciones, encuestas, entrevistas u otras). Recursos disponibles (humanos, físicos, de salud, insumos, financieros, etc ). Diagnóstico educativo y organizativo: determinar qué hacer para cambiar los factores demográficos, epidemiológicos, ambientales y sociales (por ejemplo nivel de conocimiento o participación). * 1 a 4: es posible usar referentes teóricos y del estado del arte sobre el tema para la exploración. Listado de problemas y necesidades (20). 1. Lamus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud: El caso de la enseñanza de salud comunitaria en el programa de Medicina de la Universidad de La Sabana. Salud Uninorte . 2015; 31(2). 2. Pría M, Louro I, Fariñas A, Gómez H, Segredo A. Guía para la elaboración del análisis de la situación de salud en la atención primaria. Rev Cubana Med Gen Integr . 2006; 22(3). 38

39. 1. Elementos del Dx Comunitario 1. Lamus F, Correal C, Hernández E. Construcción de entornos saludables en el marco de la atención primaria en salud: El caso de la enseñanza de salud comunitaria en el programa de Medicina de la Universidad de La Sabana. Salud Uninorte . 2015; 31(2). Listado de Problemas y Necesidades Fuentes (Justificación) 1.   2.   3.   4.   5.   Apreciando la Situación (1): Resultante. 39

40. 6. Técnicas para un Diagnóstico Comunitario en Salud 60 minutos 40

41. Técnicas para un Dx Comunitario (1) Para realizar un diagnóstico comunitario en salud se recomienda: Definir a la comunidad. Identificar los asuntos y problemas de la comunidad. Caracterizar a los actores, informantes claves y población beneficiaria. Buscar evidencia sobre los asuntos identificados. Describir las barreras y recursos para abordar los asuntos identificados. (1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-necesidades

42. Técnicas para un Dx Comunitario (1) Definición de comunidad Contacto con la comunidad Foros públicos Grupos de enfoque Encuestas Identificación de bienes y recursos Uso de servicios Evaluación Epidemiológica Rapida . Modelo precede-procede. Observación participante Observación controlada Entrevistas Análisis DOFA Métodos cualitativos. Sistemas de Información Geográfica Libretas de informes comunitarios Registros públicos e información de archivo Foto voz ( photovoice ) (1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-necesidades

43. Modelo Precede-Procede (1,2) Modelo Precede-Procede es un modelo de planeación diseñado por Lawrence Green y Marshall Kreuter para la educación en salud y para los programas de promoción de la salud . Se apoya en el principio de que la mayoría de los cambios de comportamientos son voluntarios por naturaleza. Ese principio se refleja en el sistemático proceso de planeación que intenta empoderar a los individuos con: comprensión, motivación y habilidades para que participen activamente en la resolución de los problemas de la comunidad con el fin de mejorar la calidad de vida Este modelo es práctico: Varios demuestran que los cambios en el comportamiento perduran mas cuando las personas han participado activamente en estos y la toma de decisiones acerca del cambio se hace a lo largo del proceso. En este proceso, los individuos toman decisiones saludables a través del cambio de su comportamiento y a través del cambio de políticas que influyen en sus comportamientos (1) Universidad de Kansas, 2005 (2) Earth Institute Columbia University , 2001

44. Modelo Precede-Procede (1,2) Precede: Fase 1: Diagnóstico social: determinar lo que quiere y necesita la comunidad para mejorar su calidad de vida. Fase 2: Diagnóstico epidemiológico: determinar los problemas de salud u otros asuntos que afectan la calidad de vida de la comunidad (incluye factores de comportamiento y ambientales). Fase 3: Diagnóstico educativo y organizativo: determinar qué hacer para cambiar los factores ambientales y de comportamiento. Factores de predisposición (conocimiento, actitudes, creencias, valores y confianza). Factores facilitadores (disponibilidad de recursos, accesibilidad de servicios, leyes y políticas gubernamentales, habilidades relacionadas al tema). Factores de refuerzo (en gran medida la influencia de los pares en el ambiente social) Fase 4: Diseñando programas o intervenciones y el apoyo para ellos a través de un diagnóstico administrativo y de políticas: determinar (y abordar) los factores administrativos internos y factores políticos internos y externos que pueden afectar el éxito de la intervención Procede: Fase 5: Implementación: llevar a cabo la intervención. Fase 6: Evaluación del proceso: determinar si la intervención está realmente tomando las medidas previstas. Fase 7: Evaluación del impacto: determinar si la intervención está teniendo los efectos deseados en los comportamientos y/o el ambiente. Fase 8: Evaluación de resultados: determinar si la intervención finalmente provoca las mejorías en la calidad de vida identificadas por la comunidad como su resultado deseado.

45. Modelo Precede-Procede (1) (1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-necesidades

46. Técnicas para un Dx Comunitario (1) Individualmente se revisarán los siguientes temas, y luego espacio de 5 a 10 minutos se le presentará a toda la clase (Caja de Herramientas Comunitarias de la Universidad de Kansas, Capítulo 2. Valorar las necesidades y los recursos comunitarios) (1): Entender y describir la comunidad Realizar entrevistas Realizar encuestas Métodos cualitativos para evaluar asuntos comunitarios Usar registros públicos y datos de archivo Identificar bienes y recursos de la comunidad Llevar a cabo foros públicos y sesiones de escucha Análisis DOFA: fortalezas, debilidades, oportunidades y riesgos. (1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-necesidades

47. Técnicas para un Dx Comunitario (1) De la información revisada deberá contestar lo siguiente: En qué consiste la técnica Elementos y recomendaciones para su aplicación. Utilidad Principales desafíos y limitaciones para su aplicación. 60 minutos: lectura y elaboración. Elaborar en formato libre la cartelera. Comentarios al final desde una mirada crítica y reflexiva (auto y hetero-evaluación) (1) https://ctb.ku.edu/es/valorar-las-necesidades

48. 7. Reflexión, acuerdos y cierre 10 minutos 48

49. Recomendaciones Plataforma virtual: Contenidos y actividades disponibles. Lecturas, enlaces y videos. Formativa y revisión de la literatura. Actividades de soporte para el Dx Comunitario y profundizar en los temas del primer encuentro. Segundo encuentro: Realimentación 1mer mes. Temas: Redes Integradas. Presentación del Dx Comunitario. Propuestas de Mejoramiento. Técnicas Educativas.

50. Atención Primaria Orientada a la Comunidad Erwin Hernando Hernández Rincón, MD, Msc , PhD