Ateneo diabetes gestacional

diabetes gestacional

1. ATENEO DIABETES GESTACIONAL 19 de mayo de 2015 Dra. Luciana Bonfrisco Dra. Sofía Saccone Asistente Dra. Rosa Finozzi Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

2. 33 años . Ama de casa. Procedente de Montevideo. Vive con esposo e hijos. Secundaria incompleta. MC: control Diabetes Gestacional

3. AF: madre con DM2 , obesidad, HTA, hipotiroidismo. AP: tabaquista 20 cigarrillos/día, dislipemia, obesidad. AGO: menarca 12 años, CR 4/28. IRS a los 14 años. No ETS. 3 GESTAS: - 1 AE de13 sem EG (01/2014) con rutinas del primer trimestre que evidenciaba glicemia ayuno = 96 mg/dl. DG . -2 CST última 2007, no DG, no macrosómicos, no EHE.

4. EA: Derivada a policlínica de Diabetes y embarazo 16/12/2014 por PTOG alterada Cursando 4 gesta, embarazo deseado, no planificado. 9 semanas de edad gestacional: - Eco precoz (28/11/2014) de 6 semanas. FUM acorde 12/10/2014. Niega: -internaciones - genitorragia, hidrorrea, flujo genital. -SUB, dolor abdominal .

5. Examen físico : 9 sem . EG Talla 1.49 cm , P eso 79.9, IMC 35.9 - Obesidad * Aumento de peso durante las 9 sem EG: 900 gr. PyM: normocoloreadas, no acantosis nigricans. Cuello: no se ve ni palpa tiroides. CV: PA 110/60, RR 70 CPM RBG s/soplos. Polo gineco-obstetrico : s/p.

6. PTOG 5/12/2014 = 7 sem de EG (solicitada por ginecólogo en la primera consulta): Glicemia basal: 94 mg/dl Glicemia 2 hs pos carga: 77 mg/dl. ► Se realiza diagnostico de DG

7. CONDUCTA: Valoración por nutricionista (presente en la consulta) . Indica plan de alimentación con: 2000 Kcal/día. 250 gr. de hidratos de carbono fraccionados en 4 comidas mas dos o tres colaciones diarias. Automonitoreo con glucemia capilar 2 a 3 veces por día pre comida o 1 hora postprandial. Se solicita: HbA1c, glicemia, TSH. Vitamina D Pase a odontólogo y policlínica de cese de tabaquismo. Control en 1 semana.

8. Controles: 20/1/15 27/1/15 10/2/15 10/3/15 24/3/15 21/4/15 5/5/15 EG 14 15 17 20 23 26 28 Peso 80 80.150 80.900 81.000 82.600 84.450 85.500 PA 110/70 120/70 130/80 130/70 110/60 100/60 100/60 Glicemia 105 HbA1c 5.6 5.1 TSH 2.83 VD 13 22 Percentil Perímetro abd 75-90 Urocultivo - + VD 5000 U/día x10. Luego 2000 U/día VD 2500 U/día ATB

9. Automonitoreo Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 21/1 81 61 65 24/1 66 67 68 26/1 62 83 76 28/1 66 85 97 30/1 67 76 64 1/2 69 74 67 3/2 71 61 98 6/2 69 62 9/2 59 78 12/2 72 65 87 15/2 75 67 16/2 64 70 OBJETIVOS : Glicemia en ayuno: 70-90 mg/dl Glicemia 1 hora post prandial : 90-140 mg/dl Glicemia 2 horas post prandial : 70-120 mg/dl Glucemia fuera de objetivo. Bajas

10. Automonitoreo: Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 18/2 76 95 19/2 81 105 20/2 70 80 21/2 75 76 22/2 70 85 23/2 76 74 24/2 68 66 25/2 71 77 26/2 74 86 27/2 66 63 28/2 70 55

11. Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 1/3 102 74 2/3 73 86 3/3 72 85 4/3 62 73 5/3 81 83 12/3 73 18/3 87 70 19/3 61 20/3 73 107 21/3 84 81 24/3 65 91 26/3 93 115 29/3 74 94 31/3 73 63

12. Pre D Post D Pre A Post A Pre C Post C 1/4 87 93 4/4 71 80 9/4 84 67 12/4 70 60 16/4 72 87 19/4 77 104 23/4 61 106 26/4 75 97 29/4 81 83 1/05 80 96 3/05 95 85 5/5 108 92

13. Automonitoreo Abril- Mayo (EG 24-28) Hiperglicemia pre prandiales

14. En suma: 33 años 4º gesta 28 semanas FR DG: AF madre con DM AP DG embarazo previo AP pobre historia obstétrica Dislipemia IMC pre gestacional ≥ 27 DG en tratamiento con dieta

15. Revisión: DMG

16. ↓ preeclampsia , macrosomia y distocia de hombro. Desventaja para el sistema de salud: - ↑ nº de consultas. Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz y apropiado de DMG minimiza la morbididad materna y neonatal . Up to date abril 2015

17. Epidemiología DMG Prevalencia 1- 14% ( 5%) Si seguimos criterios de el IADPSG se duplica o triplica el diagnostico DMG. Prevalencia 18%. Saturación sistema sanitario Diabetes care 2011. Patterns of glicemia in normal pregnancy Up to date abril 2015

18. Objetivo : identificar resultados adversos maternos y neonatales asociados a hiperglicemia materna, con valores de glicemia menores a los utilizados para catalogar a DMG. Población : - 25.505 mujeres embarazadas entre 24 y 32 semanas d gestación - captadas en 15 centros asistenciales de nueve países - julio 2000 a abril 2006. - Se les realiza PTOG con 75 gramos.

19. VARIABLES Primarias Peso al nacer para la EG ˃percentil 90 (> 4 kg ) Primer parto por cesárea Hipoglucemia neonatal Péptido C en la sangre del cordón umbilical ˃percentil 90 (hiperinsulinemia). Secundarias P arto pre término 37 s EG N ecesidad de cuidados intensivos neonatales Hiperbilirrubinemia ► Se correlacionan principalmente con glicemias postprandiales ( pp ). Preeclampsia Distocia de hombro ► Se correlacionan con glicemias basales y pp.

20. Glicemia Basal HGT 1 hora PP 2 horas PP 1 ˂75 105 90 2 75-79 106-132 91-108 3 80-84 133-155 109-125 4 85-89 156-171 126-139 5 90-94 172-193 140-157 6 95-99 194-211 158-177 7 ˃100 212 ˃178 ► Asociación contínua entre niveles de glucosa maternos y eventos adversos buscados.

21. Principal objetivo del diagnóstico y del tratamiento de la DG -prevención de la morbilidad perinatal N uevos criterios para el diagnóstico y la clasificación de la hiperglucemia en el embarazo: 1 valor de glucosa plasmática en ayunas ≥ 92 mg/dl 1 valor de glucemia plasmática -1hs postcarga de PTOG ≥ 180 mg/dl -2hs postcarga de PTOG ≥ 153 mg/dl WHO-IADPSG ____ HAPO

22. ӿ Valor a 1 hora ≥ 180 mg/dl ӿӿ Si FR solicitar PTOG en la primera consulta ӿӿӿ Glicemia ayuno 3er trimestre Otro criterio: Glicemia al azar ≥ 200mg/dl mas síntomas o PTOG a las 2hs ≥ 200 mg/dl Guía en salud sexual y reproductiva MSP Uruguay 2014 IADPSG

23. Control y seguimiento materno METAS Glicemia ayuno : 70 - 95 mg/dl * 70-90 mg/dl Glicemia 1 hora post prandial ӿ : 90 – 140 mg/dl Glicemia 2 horas post prandial : 70 – 120 mg/dl Cetonuria negativa ante glicemia elevada > 160 mg/dl ó descenso de peso HbA1c ˂ 6 % ӿ Mejor indicador de resultados del RN – Macrosomía Up to date abril 2015 ALAD

24. Ganancia de Peso adecuada IMC al inicio del embarazo Kg a aumentar ˂ 18,5 12, 5 - 18 18,5 – 24,9 11,5 - 16 25 – 29,9 7 – 11,5 ≥ 30 6 - 7 Ritmo de ganancia: 1er Trimestre 2- 3 kg, a partir de 2do trimestre ˂ de 400 gr./sem. Si > 400 gr/sem a partir 2º trimestre → descartar patología asociada. No se recomienda descenso de peso independientemente del IMC previo. Excesiva ganancia de peso aumenta el riesgo de GEG, pre término y CST. Ganancia de peso sub optima aumenta el riesgo de PEG Up to date abril 2015

25. AUTOMONITOREO → INDIVIDUALIZADO Tto solo Higiénico Dietético: -4 veces/día alternando pre y postprandiales (1 hora). - Si buen control ↓ HGT. * Glucemia 92-100 –3 v/ semana alternando pre y pp Tto con insulina: 3 – 6 veces/ día alternando pre y pp Up to date abril 2015

26. SEGUIMIENTO CLINICO Y PC Frecuencia Controles: - Si tto higiénico dietético: Cada 15 días - Si tto con Insulina: Al inicio 3- 7 días, luego cada 15 días según evolución. Próximo a termino cada 7 días. En cada consulta consignar: PA Altura Uterina Edemas Peso FCF Varices MMII Auto monitoreo Movimientos fetales Paraclínica : - HbAIC Mensual - Urocultivo Perfil lipídico Cetonuria si glicemia ˃ 180

27. TRATAMIENTO Educación Plan de alimentación Ejercicio Fármacos

28. Plan de alimentación Terapia nutricional individualizada, guiada por nutricionista Metas: Normoglucemia Prevenir cetosis Adecuada ganancia de peso según IMC IMC Kcal / Kg / día Normal 30 Sobrepeso 22-25 Obesidad 12-14 Enflaquecida 40 Promedio 1800-2500 Kcal/día. Carbohidratos ˂ del 40% del total de Kcal. Ajustar según automonitoreo, apetito y ganancia de peso. Up to date abril 2015

29. Ejercicio Aeróbico moderado 30 minutos o mas diarios. Especialmente de MMSS. Mejora control glicemico: aumenta sensibilidad a la insulina. Contraindicado: si desencadena CUD embarazo múltiple, durante hipo/ hiperglicemia con cetosis, AP de IAM o arritmia, EHE. Up to date abril 2015

30. Fármacos INSULINA → Tto aconsejado y mas efectivo Indicación: Luego de 1 o 2 semanas de tto nutricional estricto , 2 o + valores se encuentren por encima de objetivos. Valores muy elevados desde el inicio. Evidencia de hiperinsulinemia fetal (circunferencia abdominal ˃ P75 en el 3er trimestre). Tipos de Insulina : Humanas: NPH, Cristalina Análogos lentos: Detemir (levemir) Análogos rápidos: Aspártica (novorapid), Lispro (humalog) Up to date abril 2015

31. VENTAJAS ANALOGOS vs HUMANAS Menos hipoglicemias Mejor control glicémico postprandial Administración post comida (imp. en hiperémesis gravídica) Dosis Insulina → Individualizado Comenzar con 0,2 U/ kg peso actual / día BT Luego se adecua la dosis y el momento de aplicación según necesidades de cada paciente EG (semanas) Dosis de Insulina (U/Kg/día) ˂ 12 0.7 13-26 0.8 27-36 0.9 37-40 1.0

32. ADO Metformina Cruza placenta. No teratogénesis demostrada Categoría B (FDA) Elevada tasa de fracasos (50%). Necesidad de asociar Insulina. Dosis: 1000- 2550 mg/ día Indicaciones: DMG con IR severa ( SOP, acantosis nigricans, sd. metabólico) SOP no diabéticas tratadas con metformina que se embarazan SOP no diabéticas con antec de abortos espontáneos a repetición

33. Glibenclamida Cruce placentario discutido. No teratogénesis demostrada Cat B (FDA) Dosis: 2,5- 20 mg/día Debe ser suspendida en los últimos días previo al parto, por el riesgo de hipoglicemias Fracaso 4-16%. Necesidad de asociar Insulina. METFORMINA vs. GLIBENCLAMIDA Menor ganancia de peso materno durante el embarazo Menor macrosomia IDPP 4 → en estudio

34. POST PARTO Mayoría normaliza glicemia ► NO REQUIERE INSULINA RECLASIFICACION: A las 6 a 12 semanas postparto PTOG 75 gramos Utilizando criterios estándar de diagnostico DM Riesgo de DM : - pre DM 20%. - DM, asociado a IMC materno, si IMC ˃30=50.75%, normo peso=25%, a 5 años. - Monitoreo ulterior MINIMO CADA 3 AÑOS. Riesgo de DMG en embarazos posteriores : - 33-66% asociado al IMC Programar embarazos ulteriores .

35. LACTANCIA Incentivar PDE Puede utilizarse Insulina (atraviesa leche materna) Puede utilizarse Metformina (Cat B) No puede utilizarse Glibenclamida (Cat C)

36. Importancia de la vitamina D

37. GRACIAS !!!!