Ateneo Pionefrosis

Ateneo clinico-imagenologico realizado por los Dres. Bassosns Sebastian, Diaz Natalia, Allegretti Lisandro, Fontana Natalia, Chamali Laura, Vera Garcia Camilo, del servicio de diagnostico por imagenes del HIGA Guemes de Haedo, provincia de Buenos Aires.

1. Bassons Sebastian
Allegretti Lisandro
Diaz Natalia
Fontana Natalia
Chamali Laura
Vera Garcia Camilo

2. •Paciente femenina de 88 años con antecedentes
de HTA en tratamiento, con marcapasos definitivo,
colecistectomizada hace 15 años , ITU a repetición
(mas de 3 al mes en el ultimo mes) tratada con
ciprofloxacina, que consulta por presentar dolor
abdominal a predominio flaco izquierdo y fiebre.
Presenta:
Sedimento urinario patológico
(células epiteliales escasas, hematies 1 por cpo,
leucocitos abundantes, gérmenes abundantes)
Laboratorio
GB 13.700
glu 118
urea 49 (h 44)
creat0.8 (0.6-1.3)

3. RD con imagen quistica de 28x25
Ecografía abdominal

4. RI aumentado de tamaño (DL 145mm),
con imágenes quisticas multiples,
la dominante de 46x44mm.

5. Se interna por persistir febril con Diagnóstico de
abdomen agudo en estudio.
Laboratorio
GB 12.700
Urea 34
Cr 1.4 (h 1.3)
Ecografía abdominal
RD con quiste de 34x28mm
RI multiples imágenes anecoicas que impresionan confluir,
entre si con contenido particulado en su interior que genera
un nivel con distinta ecogenicidad.

7. “ MODO M “

8. La ecografía en modo M, representa los
cambios de la amplitud y posición del eco
(reflectores móviles) en función del tiempo.
Se utiliza el brillo para evaluar la intensidad de
la señal reflejada.
Produce una imagen similar a un trazado, más
que a una verdadera imagen.
La evaluación de la posición del eco es útil en
estructuras que se mueven rápidamente, como
en el caso de las valvular cardiacas o las paredes
de las cámaras del corazón.

9. Se le coloca sonda vesical.
Se le transfunden 6u de GR e intercurre con escalofríos.
Signos de mala perfusión periférica que se interpreta como
anafilaxia post transfusión.
Laboratorio
-Continua con GB elevados (GB 20.600)
-Cr 1.7
-Urea 65
Estudios:
-Se realiza urocultivo
-Inicia tratamiento empírico con Ciprofloxacina.
“Se Interpreta como abdomen agudo
medico secundario a ITU.”

10. Se aísla E. Coli en urocultivo por lo que se
rota ATB según sensibilidad a
ceftazidime.
Persiste con registros febriles.
Se realiza TAC
- RD con imagen quística.
- RI con dilatación pielocalicial

41. RD concentra y elimina adecuadamente el
contraste, con imagen quistica cortical de
30 mm
RI presenta una mal rotación y un retardo en
la concentración del contraste con
respecto al contralateral. Se destaca
ademas una severa dilatación del sistema
pielocalicial que genera un adelgazamiento
del espesor parenquimatoso.
No se observa eliminación del contraste EV
en la adquisición tardía. El ureter izquierdo
no logra identificarse pudiendo encontrare
de calibre conservado…..
›No se evidencia continuidad de uréter.

43. Nefrostomía percutánea
Procedimiento a través del cual se introduce un catéter hasta la
vejiga.
Dos finalidades:
•Evacuar la orina de un riñón que tiene dificultades para hacerlo
por vía natural.
•Introducir contraste para estudiar la morfología de la vía
urinaria.
Se realiza
bajo guía
ecográfica,
fluoroscopía o
TC.

44. Es un tubo de diámetro pequeño, de silicona por
lo general, que recibe su nombre por la forma
que tiene de enrollamiento de sus extremos.

45. La función del catéter doble J, es asegurar el paso
de orina del riñón hacia la vejiga cuando el uréter
está obstruido, comunmente por una piedra,
aunque puede ser por otras causas
(malformaciones, tumores, otras enfermedades).
Este catéter flexible se coloca normalmente de
forma endoscópica (mediante cistoscopia en la
mayor parte de los casos, aunque puede
colocarse vía nefrostomía o a través de otros
procedimientos quirúrgicos), localizando uno de
los extremos en el riñón y otro en la vejiga.
Ambos enrollamientos permiten que el catéter no
migre en dirección proximal o distal.

47. Imagen lineal hiperecogénica en pelvis renal, correspondiente
A catéter doble J

48. Imágenes obtenidas
Intraquirófano con
Arco en C.

50. Presenta episodio de falla ventilatoria
secundario a sobrecarga hídrica (EAP).
Se interna en UTI. Con diagnostico de
sépsis severa a foco urinario con falla
multiorgánica.
Requiriendo intubación O-T y ARM
Impresión dx: ITU alta a germen
resistente.

51. Continúa febril
Se realizan:
›Hemocultivo: positivo x 2 para E. Coli.
›Urocultivo: positivo para E. Coli.
Se rota ATB a imipenem.

53. RI con dilatación
severa

70. RD con imagen quística de 30mm.
RI con adelgazamiento del espesor
cortical, con uronefrosis severa, con
disminución de dilatación pielocalicial
comprada con TC previa.
Se observa sobre uréter izquierdo
catéter que llega hasta la vejiga.
Podría existir un acodamiento sobre el
tercio proximal del uréter.

71. RI con multiples imágenes
anecoicas compatibles con
dilatación pielocalicial.
o Actualmente continúa internada con tratamiento ATB….

73. Es la dilatación de la pelvis renal y el
riñón por una acumulación purulenta
con obliteración del uréter.
Es una urgencia urológica, que de no ser
tratada lleva a la sepsis y muerte del
paciente.
El diagnostico y tratamiento rápidos son
fundamentales para prevenir el
desarrollo de una bacteriemia y de un
shock séptico potencialmente letal.

74. Hay dos tipos de pionefrosis:
1) Es una complicación grave de un
estado hidronefrótico por la infección
de orina estásica.
2) transformación purulenta de una
pielonefritis previa, en general
relacionado con una obstruccion.

75. En los adultos jóvenes la causa mas
frecuente son la obstrucción de la
unión ureteropelvica y la litiasis.
En pacientes de mayor edad es la
obstrucción ureteral maligna.

76. Fiebre(muy persistente y elevada en la
cerrada), si es aguda presenta además
escalofríos, cefalea, nauseas, vomitos,
taquicardia y deshidratación; si es
subaguda presenta astenia, anorexia,
palidez, estado nauseoso, es decir un
cuadro mas inespecífico.

77. Dolor lumbar mantenido(irradiado a
flanco y fosa iliaca del mismo lado),
orina turbia y en general con olor fetido,
y también puede haber síntomas de
cistitis.
A la palpación: tumoración lumbar de
superficie mas o menos regular y
doloroso.
A la inspección de la orina el paciente
refiere observar un contenido purulento
que forma sedimento espeso y
amarillento.

78. Ante los antecedentes de afección de
la vía urinaria previa y síntomas de
fiebre, dolor lumbar y orina turbia.
Estudios realizados: laboratorio (GB
elevados, alteración de la función renal)
Sedimento urinario con urocultivo
(patológicos) y antiobiograma

79.  Rx simple: donde se puede evidenciar
aumento de volumen renal, cálculos
renales o ureterales, también puede
verse borramiento del psoas y del
contorno renal.
Estudios contrastados: donde se observa
deficiencia del funcionamiento renal y
en algunos casos falta de eliminación
de contraste.
 

80. Reflujo vesicouretero renal pasivo izquierdo,
Ureter, pelvis y calices dilatados.
Vejiga de morfologia habitual sin imágenes
de falta de relleno y de contornos lisos.

81. Ecografía: en la cual se observa material
ecogénico (pus)dentro del sistema
colector o depositado en la porción
declive del sistema colecto, que se
manifiesta como ecos internos dispersos
o bien como niveles detritus –liquido

82. Este patrón plantea dos diagnósticos
diferenciales:
›a) Presencia de ecos internos de bajo nivel en una
hidronefrosis no complicada.
›b) Los ecos derivados de una hemorragia en el
sistema excretor.
Aunque un patrón anecoico no excluye
totalmente la pionefrosis.
En estos casos es necesario la aspiración de
colección fluida mediante guía ecográfica
para demostrar de forma fiable el
diagnóstico.

83. Hidronefrosis con ecos internos dispersos.
Hidronefrosis con nivel detritus - liquido
Hidronefrosis con focos hiperecogenicas
periféricos por presencia de gas.

85. TC con contraste ev: donde se observa
sistema colector dilatado con liquido de
alta densidad, la pared del sistema
colector se halla engrosada, el
parénquima renal suele estar adelgazado y
también puede haber abscesos
intraparenquimatosos
Niveles de orina y detritus, presencia de
gas, niveles de obstruccion o complicación
perinfriticas o del compartimiento del
psoas.

86. sistema pielocalicial dilatado
 nivel de orina-detritus
 presencia de gas
Afectación perinéfrica
Afectación de compartimento del psoas

87. RI con hidronefrosis y espesor
cortical disminuido.
Ureterohidronefrosis

88. Absceso perinefrítico
Fistula lumbar por drenaje espontaneo
del absceso perinefrítico.
Abrirse a cavidad peritoneal y producir
peritonitis. (raro)
Fistulas a órganos vecinos.

89. Una vez confirmado el Diagnóstico ya sea
por imágenes o por aspiración y análisis del
exudado, se debe realizar una nefrostomía
percutánea más antibioticoterapia EV, para
resolver el cuadro infeccioso agudo.
Si no evoluciona favorablemente se
procede a una nefrectomía, dependiendo
del estado general de paciente.

90. Muchas gracias….