Ateneo traquelectomia

descripcion de las indicaciones de la Traquelectomia radical.

1. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA FERTILIDAD DEL CANCER DE CUELLO UETRINO Dr. PABLO A GARCIA Higa Dr oscar allende Mar del plata 2017

2. Epidemiologia Segundo cáncer más frecuente en las mujeres en edad fértil en el mundo. 500.000 nuevos casos por año Segunda causa de muerte por cáncer, con casi 275.000 muertes. En la Argentina: OMS (2013), 4956 nuevos casos por año. Tercera causa de cáncer femenino en el país Segundo cáncer en las mujeres jóvenes (15 a 44 años) Primera causa de muerte por cáncer en las mujeres de este grupo etario.

3. Evolucion histórica de la terapeutica F inales del siglo IX en Europa. En  1880  , en Praga, primera histerectomía radical por vía vaginal . 1895  , Clark y Reis describieron la forma más primitiva de histerectomía radical. Constatan la diseminación locorregional hacia los ganglios linfáticos y los tejidos adyacentes. 1908 , Schauta , estandarizó la técnica de la histerectomía vaginal radical 1912 Wertheim describio la técnica por vía abdominal. Meigs , agregó a la histerectomía radical, la  linfadenectomía pelviana de rutina  , con mejoría de los resultados oncológicos Con estas innovaciones, los resultados quirúrgicos se asemejaron a los de la radioterapia, con 75% de supervivencia a los 5 años (publicado en  1954  ).

4. PROBLEMATICA El tratamiento estándar en estadios iniciales (estadio IA2-IB1) continúa siendo, la histerectomía radical más linfadenectomía pelviana Vs radioterapia Similares tasas de sobrevida a 5 años (98-75%) Excelentes resultados terapéuticos en el control local de la enfermedad y en la supervivencia. lleva implícita la pérdida de la fertilidad . Tratamiento no exento de morbilidad T asa de complicaciones   de entre 5% y 28% en el tratamiento radical de cáncer de cuello.

5. TRATAMIENTO CONSERVADOR de la fertilidad   ¿es necesario ser radicales en todos los casos por igual ? La cirugía radical puede resultar innecesariamente radical Diferentes grupos de riesgo de recurrencia Definiendo factores pronósticos patológicos en los estadios I Smith   y cols. estudio retrospectivo, en estadios iniciales, con factores pronósticos anatomopatológicos favorables, sin hijos, sometidas a histerectomía radical . 507 pacientes, el 39% (202 pacientes) eran menores de 40 años, 53 con todos los factores necesarios para una cirugía de preservación de la fertilidad . En ninguna se encontró compromiso parametrial ni afectación ganglionar en la biopsia anatomopatológica . 2002 Covens y cols. , estudio multicéntrico retrospectivo evaluaron a 842 pacientes con estadios IA1 a IB1 sometidas a histerectomía radical. Sólo 33 pacientes (4%) presentaron compromiso parametrial . Subgrupo con tumores menores de 2 cm, invasión estromal menor de 10 mm y ausencia de ganglios linfáticos positivos . El compromiso parametrial fue del 0,6% y una supervivencia sin enfermedad a los 5 años del 96 %

6. POR QUE HACER CIRUGIA MENOS RADICAL??? Para realizar la selección es necesario conocer algunos datos respecto de esta patología : El tumor se extiende principalmente en dirección lateral, a lo largo de los ligamentos cardinales . 1 A 1-2% 1B1 <2cm 4% El riesgo de metástasis ganglionares DIRECTAMENTE RELACIONADO A LA PROF DE INVASION ESTROMAL 1 A 1 (1mm 0,2 %-3mm 2%) 1 A 2 7-8 % La extensión en sentido vertical hacia el tabique rectovaginal o vesicovaginal es poco frecuente en los primeros estadios. La invasión linfovascular y el volumen tumoral son factores de mal pronóstico .

7. TRATAMIENTO CONSERVADOR de la fertilidad 1980, Dargent describió la  traquelectomía  radical vaginal  como una opción conservadora de la fertilidad  mujeres jóvenes con ese deseo de gesta Portadoras de tumores pequeños con ganglios negativos. Smith y cols , describen técnica por vía abdominal  (TRA)

8. Tratamiento conservador de la fertilidad 1994 Dargent , doble vía de abordaje: la vía vaginal , realiza la extirpación del cuello con el tejido paracervical y el mango vaginal, asociada a la vía translaparoscópica   para la linfadenectomía pelviana 1997 Smith y cols. , traquelectomía  radical abdominal , pasos quirúrgicos similares Wertheim-Meigs . Ventajas: Mejor conocimiento de via de abordaje Reseccion lateral mas amplia 2005, Cibula describe primera  traquelectomía  laparoscópica. Actualmente 1500 casos de  traquelectomías radicales que muestran resultados terapéuticos similares a los obtenidos con la histerectomía radical en pacientes comparables

9. controversia Continúa provocando una alta morbilidad debido principalmente a la resección parametrial . No siempre es posible preservar la fertilidad 2009 , Cibula y cols. informaron que, de 24 pacientes sometidas   traquelectomía  radical, en el 29% de los casos no fue posible preservar la fertilidad, se debió a la positividad de los márgenes caudales o a la afectación de ganglio linfático, no a la afectación parametrial . resultados obstétricos la tasa de parto prematuro (< 37 semanas) es de un 28 %;, 12% antes de la semana 32. 40% de los embarazos llegan a término. La tasa de aborto del primer trimestre es del 16% a 20%, comparable con la de la población general. La tasa de aborto del segundo trimestre la duplica (8-10% contra 4 %),por corioamnionitis y a la rotura prematura de membranas pretérmino . 2002 Covens y cols. , estudio multicéntrico retrospectivo evaluaron a 842 pacientes con estadios IA1 a IB1 sometidas a histerectomía radical. Sólo 33 pacientes (4%) presentaron compromiso parametrial . Subgrupo con tumores menores de 2 cm, invasión estromal menor de 10 mm y ausencia de ganglios linfáticos positivos. La incidencia de compromiso parametrial fue del 0,6% y una supervivencia sin enfermedad a los 5 años del 96%

10. manejo ultraconservador en estadios iniciales (protocolos) 2007,   Naik y cols 17 pacientes con estadio IB1,cono cervical + linfadenectomía laparoscópica Vs histerectomías + linfadenectomía pelviana. No se evidenció enfermedad residual ni enfermedad metastásica ganglionar en ningún caso, con un seguimiento de 29 meses, sin documentar recurrencias. 2008, Rob y cols.,  40 pacientes con estadios iniciales IA1 a IB1 y deseo de conservar la fertilidad. linfadenectomía pelviana laparoscópica, con ganglio centinela ,Seis pacientes (15%) presentaron positividad en algún ganglio en el estudio por congelación, por lo que se continuó inmediatamente la cirugía y se completó la histerectomía radical. Con un lapso de 7 días, se confirmó la negatividad del ganglio centinela y del resto de los ganglios con el estudio anatomopatológico diferido. Las pacientes restantes, según el tamaño tumoral, un cono frío o  traquelectomía   simple. Con una media de seguimiento de 47 meses, sólo hubo recurrencia en una paciente con estadio IB1, invasión estromal de 8 mm y LVSI positiva.

11. futuro quimioterapia neoadyuvante seguido de tratamiento quirúrgico conservador   es estudiado e investigado dentro de protocolos estrictos de investigación . pacientes que presentan  tumores mayores de 2 cm  , que  desean preservar su fertilidad  , sabiendo que el tamaño es una limitante esencial para lograr buenos resultados Estudio ConCerv cuyos criterios de inclusión para este estudio son pacientes con estadios IA2 o IB1, con tumores de 2 cm o menos, que tengan una estirpe epidermoide (cualquier grado) o adenocarcinoma (grado I o II). Aquellas con LVSI o que sean consideradas de alto riesgo, quedan excluidas. Las pacientes se dividen en las que desean preservar su fertilidad, las cuales se adhieren al brazo de cono cervical más linfadenectomía pelviana previo ganglio centinela

12. conclusiones La  TRA radical   es hoy un estándar de tratamiento en pacientes seleccionadas con cáncer del cuello uterino invasor  inicial  , y es un tratamiento incluido en las  guías internacionales y nacionales   sobre el manejo de esta patología (AAGO, NCCN-ESMO). La  cirugía menos radical   ( traquelectomía , conización más linfadenectomía ), con o sin quimioterapia previa, en estadio IB1 voluminoso (mayor de 2 cm), aún es  experimental   y requiere verificación, referidos a los resultados oncológicos. En las pacientes de  muy bajo riesgo   (tamaño tumoral menor o igual a 2 cm, ILV negativa, invasión miocervical menor de 10 mm), los estudios retrospectivos mostraron que menos del 1% de estos casos con factores patológicos favorables tienen compromiso parametrial en las piezas de histerectomía radical, y que 40 a 60% de las piezas de TRA radicales no tienen enfermedad residual.

13. criterios de selección    Deseos de fertilidad. Edad menor de 40 años. Diagnóstico de cáncer invasor, idealmente de localización exocervical . Estadio IA1 con invasión linfovascular , IA2 Estadio IB1 con tamaño tumoral < 2 cm. Compromiso endocervical limitado (esto puede determinarse mediante colposcopia o resonancia magnética). Sin evidencia de metástasis a los ganglios linfáticos pelvianos o a distancia. Exclusión de tipos histológicos desfavorables (p. ej., carcinoma neuroendocrino). Equipo quirúrgico de ginecólogos oncólogos con experiencia en las técnicas de tratamiento conservador del cáncer de cuello uterino . Consentimiento informado

14. Tratamiento según estadio ESTADIO 1A A 1 CONO TERAPEUTICO (BORDE LIBRE >5MM) A 2 CONO + LINFADENECTOMIA / TRAQUELECTOMIA RADICAL ESTADIO I B B 1 < 2 CM TRAQUELECTOMIA RADICAL ESTADIO II A 1 < 2 C TRAQUELECTOMIA RADICAL ??