ĐAU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU.pptx

ĐAU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU.pptx

1. ĐAU VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU M Ổ BSCKII Nguyễn Chí Dũng

2. MỤC TIÊU 1 . Trình bày được giải phẫu sinh lý của đau. 2 . Phân tích được tác động của đau sau mổ. 3 . Trình bày được các kỹ thuật giảm đau sau mổ. 4 . Nhận thức được tầm quan trọng của việc giảm đau sau mổ.

3. NỘI DUNG 1. Đại cương 2. Đặc điểm chung 3. Giải phẫu học 4. Sinh ly ́ bệnh 5. Tác động của đau 6. Ky ̃ thuật giảm đau sau mô ̉

4. I . ĐẠI CƯƠNG Đau sau mổ luôn là vấn đề ám ảnh bệnh nhân và thầy thuốc khi tiến hành các thủ thuật, phẫu thuật. Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý và nhất là phục hồi các chức năng sau cuộc mổ , giảm đau sau mổ tốt giúp bệnh nhân mau cải thiện cả về tinh thần lẫn thể chất. Có nhiều phương pháp giảm đau sau mổ như: dùng các phương pháp thông thường, chuyên biệt, gây tê vùng, gây tê trục thần kinh, giảm đau bằng làm lạnh, liệu pháp tâm lý, kích thích điện qua da, PCA, PCEA ... C họn lựa phương pháp nào để giảm đau còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tính chất cuộc mổ, nhân lực và trang thiết bị hiện có, yếu tố bệnh nhân và bệnh lý đi kèm...

5. II. ĐẶC ĐIỂM CHUNG Định nghĩa: đau sau mổ là sự trải nghiệm về cảm giác và cảm xúc khó chịu liên quan đến sự tổn thương mô thực sự hay tiềm tàng. Cảm giác đau có mục đích bảo vệ trước khi tổn thương mô trở nên không hồi phục. Ngày nay, người ta đánh giá đau như dấu hiệu sinh tồn thứ 6 và trên lâm sàng phải được thăm dò, đo lường và điều trị giống như thân nhiệt, mạch, huyết áp. Tính chất đau sau mổ: - Đau sau mổ là cơn đau dữ dội, cấp tính. - Cường độ đau phụ thuộc tính chất phẫu thuật. - Giảm dần theo thời gian.

6. III . GIẢI PH Ẫ U HỌC A . Đường dẫn truyền cảm giác đau: tổng quát bao gồm 3 neuron: - Neuron 1: Dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại biên đến tủy sống - Neuron 2: Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên đồi thị, hệ lưới và trung não - Neuron 3: Dẫn truyền cảm giác đau từ đồi thị, hệ lưới, vùng dưới và hệ viền đến vỏ não cảm giác.

7. B. Các thụ thể đau Có ba thụ thể đau: thụ thể cơ nhiệt A⸹, thụ thể đau đa thức C và thụ thể đau ở da: - Thụ thể cơ nhiệt A⸹: dẫn truyền cảm giác đau nhanh, liên quan đến sợi nhỏ có myelin A⸹ và đáp ứng chủ yếu các kích thích cơ học. Kích thích thụ thể A⸹ gây đau như dao đâm. - Thụ thể đau đa thức C: dẫn truyền cảm giác đau chậm, liên quan đến sợi C không có myelin và đáp ứng với nhiều kích thích nguy hại khác nhau (như hóa học, nhiệt, cơ học). Kích thích thụ thể đa thức C gây cảm giác đau như bị bỏng . - Thụ thể đau ở da: mới được mô tả gần đây, chỉ bị kích hoạt trong quá trình viêm.

8. C. Phân loại đau: C ó nhiều cách phân loại đau. 1 . Theo bệnh lý - Đau do viêm, sau mổ: thường do các chất trung gian hóa học phóng thích ra từ các tế bào máu và các mô bị tổn thương, do các sợi thần kinh hướng tâm và các sợi giao cảm. - Đau đo bệnh lý thần kinh: do dây thần kinh bị tổn thương gây rối loạn phóng thích các chất dẫn truyền, rối loạn hệ thống kiểm tra các thông tin đau ở thần kinh trung ương. 2 . Theo sợi thần kinh dẫn truyền - Đau nhanh: đau nhói, mạnh, khu trú được dẫn truyền theo sợi cảm giác A⸹. - Đau chậm: đau âm ỉ, lan tỏa, gây cảm giác khó chịu được truyền theo sợi C.

9. 3 . Theo thời gian xuất hiện và duy trì Đau cấp tính thường xảy ra với hệ thần kinh còn nguyên vẹn. Nguyên nhân do chấn thương, phẫu thuật và bệnh lý cấp tính. - Đau quá thời gian khỏi bệnh hoặc kéo dài trên 3 tháng được xem là đau mạn tính. - Đau cấp tính và mạn tính có thể tồn tại cùng một lúc. 4 . Theo mức độ nông, sâu - Đau nông: thường xuất hiện trên bề mặt. - Đau sâu: không khu trú rõ ràng và thường kèm theo buồn nôn, vã mồ hôi hoặc thay đổi sinh hiệu mạch, huyết áp.

10. IV. SINH LÝ BỆNH Cơ chế đau: - CÁC SỢI NHẬN CẢM ĐAU CÁC HẠCH Yếu tố tăng trưởng sợi thân kinh (N.G.F) Các yếu tố miễn dịch : Cytokines, Enkephalines, Endorphines Tác nhân máu : Kinines, Serotonine, Histamine Monox yde d azote NO Các chất trung gian gây viêm: Bradykinine, Serotonine, Histamine H+, Prostaglandine, Leucotriene Yếu tố thần kinh: Neurokinines, Galanine Somatostatine Kích thích: Cơ học, nhiệt Anh hưởng của giao cảm: Noradrénaline, Prostaglandines - TẬN CÙNG DÂY THẦN KINH NGOẠI VI

11. V . TÁC ĐỘNG CỦA ĐAU SAU M Ổ A. Tâm lý - Đau quanh mổ đóng vai trò quan trọng, là một trong những nguyên nhân gây lo lắng và sợ hãi cho bệnh nhân. - Đau có thể biến đổi thành giận dữ, oán ghét và có biểu hiện đối nghịch với thầy thuốc, không hợp tác điều trị. Bệnh nhân thường mất ngủ, sau đó khó điều trị phục hồi. - Bệnh nhân càng lo lắng nhiều thì cảm nhận đau càng tăng. - Việc hiểu biết và được trấn an sớm sẽ tăng hiệu quả giảm đau cho bệnh nhân.

12. B . Sinh lý Những đáp ứng về sinh lý của Stress và chấn thương bao gồm: rối loạn chức năng hô hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa và hệ tiết niệu, mất cân đối trong chuyển hóa và chức năng cơ, những thay đổi về thần kinh nội tiết và chuyển hóa như các thành phần đáp ứng viêm. Phần lớn những thay đồi này có thể được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau, thuốc giảm đau. C . Hệ hô hấp Phẫu thuật ở lồng ngực hoặc vùng bụng cao gây ra một loạt các thay đổi trên hệ hô hấp bao gồm: giảm dung tích sống, thể tích khí thường lưu, thể tích khí cặn, thể tích khí cặn chức năng và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1). Nguyên nhân: đau từ vị trí cắt, rạch cơ từ ngực - trên rốn gây tăng trương lực cơ bụng trong thì thở ra và thay đổi chức năng cơ hoành, đưa đến:

13. - Giảm co dãn ph ổ i. - Thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến không thể thở sâu hay ho mạnh. Hậu quả gây thiếu oxy, tăng CO 2 , xẹp phổi, nhiễm trùng phổi. - Tăng trương lực cơ là một nguyên nhân góp phần làm tăng tiêu thụ oxy và sản sinh axit lactic. - Ruột căng trướng do liệt ruột sau mổ hoặc băng, quấn chặt càng làm cho thông khí không đủ - Đau xuất hiện hoặc tăng lên khi bệnh nhân hít thở sâu hoặc ho làm bệnh nhân càng không dám cử động. - Các loại thuốc giảm đau dùng trong và sau mổ cũng góp phần làm suy hô hấp.

14. D . Hệ tim mạch Đau kích thích tế bào thần kinh giao cảm đưa đến: - Tăng nhịp tim. - Tăng thể tích máu thì tâm thu. - Tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Hậu quả làm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim và nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch, tăng kết dính tiểu cầu. E . Hệ tiêu hóa và tiết niệu - Tiêu hóa: ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng hay bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và ói sau phẫu thuật. - Tiết niệu: đau gây giảm trương lực bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu. Những vấn đề này làm bệnh nhân khó chịu, nhất là trường hợp liệt ruột, kéo dài thời gian nằm viện.

15. F . Hệ nội tiết và chuyển hóa Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích vùng đồi thị: - Tăng tiết Cathecholamine. - Tăng tiết Hormon dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH, AMPc, glucagon, aldosterone, renine, angiotensine II). - Giảm bài tiết Hormon đồng hóa (Insuline, Testosterone...). Hậu quả là gây ứ muối, nước, tăng đường huyết, tăng axit béo tự do, thể céton và lactate.Tình trạng cường dị hóa và bilan Azote âm tính.

16. G. Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau mổ - Vị trí, tính chất và thời gian phẫu thuật. - Chiều dài vết mổ và sang chấn phẫu thuật. - Đặc điểm tâm sinh lý của bệnh nhân. - Sự tồn tại biến chứng phẫu thuật. - Kỹ thuật vô cảm trước, trong và sau phẫu thuật. - Chất lượng chăm sóc sau mổ. - Điều trị dự phòng để loại những kích thích đau trước mổ. - Giải thích và thông tin cho bệnh nhân về đau sau mổ và cách điều trị.

17. VI . KỸ THUẬT GIẢM ĐAU SAU MỐ A. Điều trị dự phòng đau sau mổ - Dùng thuốc giảm đau trước mổ khi tiền mê. - Giảm đau trong mổ tích cực bằng thuốc á phiện hay gây tê. - Giảm đau trong mổ tốt sẽ giúp loại trừ các tác động xấu lên hệ thần kinh nội tiết và chuyển hóa khi phẫu thuật và cho phép điều trị đau sau mổ tốt hơn. Điều này cũng giúp giảm đau tốt ở những bệnh nhân đi mổ mà có cơn đau mạn tính trước đó.

18. B . Giảm đau thông dụng: Chủ yếu là sử dụng Morphinique: - Có thể phối hợp với thuốc ngủ và an thần. - Giảm đau mạnh, tác động lên hệ thần kinh trung ương bằng cách kết hợp với các thụ thể Morphinique. - Đường dùng: uống, tọa dược, dán dưới da, dưới lưỡi, tiêm dưới da, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch hay truyền tĩnh mạch.

19. 1. Morphinique Tác dụng chủ vận: Morphine, Péthidine, Fentanyl, Sulfentanyl, Alfentanyl, Remifentanyl. Loại này tác dụng giảm đau với liều lượng phụ thuộc vào hiệu quả đối với cơn đau, nhất là những cơn đau mạnh. Tác dụng giảm đau thay đổi theo từng cơ địa. Tác dụng chủ vận và đối vận: Pentazocine (Fortal), Nalbuphine (Nubaine), Buprénorphine (Temgésic). Khi tăng liều dùng thông thường thì không tăng tác dụng giảm đau mà chỉ tăng tác dụng phụ của thuốc. Không được dùng phối hợp hai dạng Morphinique.

20. 2 . Paracetamol - Cơ chế tác dụng trên hệ thần kinh trung ương bằng cách ức chế chế men Cyc looxygénase, - Giảm đau yếu đến trung bình, kém hơn AINS. - Hiệu lực tối đa sau 2 giờ, kéo dài 4 - 6 giờ. - Tăng liều không tăng tác dụng giảm đau mà tăng ngộ độc thuốc. - Tác dụng phụ: độc gan > 10g/người lớn; >100-150mg/kg/trẻ em. - Liều dùng: Dạng tiêm tĩnh mạch: 20 - 30mg/kg/1 lần trong 10phút, lặp lại sau 46 giờ nhưng < 120mg/kg/24 giờ ở trẻ em; < 8g/24giờ ở người lớn. Dạng uống: 15mg/kg/mỗi 46 giờ, tối đa 60mg/kg/24giờ ở trẻ em và 4g/24 giờ ở người lớn. - Chống chỉ định: suy gan nặng, thiếu G6PD.

21. 3. Kháng viêm Nonsteroide (AINS) - Cơ chế: Ức chế Prostaglandine, ức chế men Cyclooxygénase, có tác dụng kháng viêm , giảm đau. Ưc chế kết dính tổng hợp Thomboxan A2 nên gây ức chế kết dính tiểu cầu. - Phối hợp Morphine để giảm liều Morphine và tăng tác dụng giảm đau . - Tác dụng phụ: tùy thuộc vào liều và thời gian cho thuốc: Tiêu hóa: viêm loét dạ dày tá tràng, xuất huyết dạ dày tá tràng Thận: suy thận Xuất huyết: không dùng AINS cho bệnh nhân có rối loạn đông máu. Dị ứng, lên cơn suyễn ở bệnh nhân có tiền căn suyễn. - Chống chỉ định: rối loạn đông máu, tiền căn bệnh dạ dày tá tràng, dị ứng, suyễn , suy thận, xơ gan mất bù, suy tim, bệnh nhân đang dùng các thuốc ức chế men chuyển, - Không được kết hợp hai loại AINS.

22. C . Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển (PCA) 1 . Ưu điểm của PCA 2 . Nhược điểm của PCA 3 . Cách tiến hành 4 . Những lưu ý khác

23. D . Ketamine - Tác dụng giảm đau nông, dùng đường tiêm bắp, tĩnh mạch . - Liều giảm đau: 1 mg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch 3-4 mg/kg/giờ. - Tác dụng phụ: an thần, nói sảng, ảo giác. Phối hợp với Benzodiazepine , Morphinique , Scopolamine hay Dropéridol có thể giảm các tác dụng phụ này.

24. E . Protoxyde d'azote (N 2 O) - Giảm đau những cơn đau nông và ngắn. - Sử dụng N 2 O với nồng độ 30-50%, có thể thêm 10mg Morphine tiêm bắp. - Thận trọng tránh bệnh nhân hít dịch dạ dày hay khi phối hợp với Morphinique. - Gây độc tủy nếu dùng dài ngày do ức chế methionine gây giảm bạch cầu.

25. F . Giảm đau bằng tê tủy sống - Một số trường hợp gây tê vùng trong mổ có thể giảm đau sau mổ 46 giờ với Bupivacaine 0,25% (không Adrenaline) và 58 giờ (có Adrenaline). - Gây tê thần kinh liên sườn sau mổ lồng ngực với Bupivacaine 0,25% (có Adrenaline) giảm đau được 34 giờ sau mổ. - Gây tê ngoài màng cứng có lưu catheter giảm đau nhiều sau mổ. - Gây tê vùng là kỹ thuật rất tốt để giảm đau sau mổ mà không có nhiều nguy cơ nếu tuân thủ đúng các nguyên tắc an toàn về kỹ thuật và dược động học của thuốc sử dụng. - Tùy vị trí phẫu thuật mà áp dụng các kỹ thuật gây tê như: tê thần kinh đùi, thần kinh bẹn, thần kinh tọa, tùng vai, tê tủy sống, tê ngoài màng cứng, tê xương cùng...

26. G. Phối hợp MORPHINIQUES trong gây tê tủy sống và tê ngoài màng cứng H. Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển trong gây tê ngoài màng cứng K. Giảm đau bằng liệu pháp tâm lý L. Kích thích điện qua da M. Giảm đau bằng làm lạnh N. Giảm đau trong khớp O. Giảm đau chuyên biệt - Giảm đau sau mổ cho bệnh nhân đau mạn tính - Giảm đau sau mổ ở trẻ em - Những lưu ý khác

27. KẾT LUẬN Để điều trị giảm đau sau mổ hiệu quả và an toàn cần phải đào tạo và huấn luyện đội ngũ y tá, điều dưỡng để có thể thực hiện, giúp đỡ, theo dõi các kỹ thuật giảm đau, các tác dụng phụ của thuốc giảm đau, tình trạng bệnh nhân, đánh giá độ đau của bệnh nhân và diễn tiến cuộc mổ. Cần có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và gây mê hồi sức để điều trị giảm đau sau mổ được thực hiện tốt nhất. Bác sĩ gây mê phụ trách giảm đau sau mổ là hợp lý nhất vì có kiến thức và am hiểu về các thuốc giảm đau, thuốc tê, tác dụng phụ của các thuốc đó, các đường dẫn truyền cảm giác đau và nhất là đã được huấn luyện về các kỹ thuật gây tê vùng. Đối với những trường hợp mố lớn, cần theo dõi, đánh giá tình hình bệnh nhân cũng như phương pháp điều trị giảm đau sau mổ. Điều trị giảm đau sau mổ là việc liên quan đến nhiều lãnh vực như: bộ phận dược, bộ phận cung cấp dụng cụ để làm các kỹ thuật giảm đau nên phải phối hợp chặt chẽ với nhau.