Auditoría Médica, metodologia plan de trabajo.pptx

trabajo de investigacion de auditoria medica, historial clinico

1. Auditoría Médica Dr. MSc Andrés Valentín Rivera Torres PhD(c)

2. Fundamentos Conceptuales La auditoría médica su función está orientada a la verificación, examen, control interno, productividad y el cumplimiento de la legislación interna y externa, aplicable a las áreas y operaciones en diferentes ámbitos, con el propósito de determinar el grado de economía y eficiencia en el manejo de los recursos para el efectivo logro de metas y objetivos. Según la Comisión Nacional de Calidad en Salud y Auditoría – MSD “Es un procedimiento de evaluación permanente de la gestión y prestación de calidad en todas las actividades del sector salud, con el fin de detectar el funcionamiento real de sus servicios, estableciendo correctivos y/o estímulos para su mejoramiento”

3. Fundamentos Conceptuales Se define como la evaluación de la calidad de la atención médica, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínico – administrativa correspondiente (Donabedian) La auditoría médica es el proceso de control sistemático en la atención de los pacientes, incluye la evaluación de la estructura, procesos y resultados Se realiza contra criterios explícitos (normativa) Cuando es necesario realiza correcciones a nivel individual, equipo o institucional, así, se utiliza para la mejoría en la calidad de la atención médica

4. Concepto Manual de Auditoria y Norma Técnica Proyecto Nacional de Calidad en Salud

5. La Auditoría Médica también puede ser definida como el procedimiento sistemático, independiente y documentado que permite una validación, verificación o reevaluación de un sistema de gestión de la calidad. Según la normativa ISO 19011:2002 la define como el proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la auditoría y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado de cumplimiento de los criterios de auditoría.

6. Según el Manual de Auditoría y Norma Técnica se entiende como: “La auditoría es el brazo operativo del control de gestión y constituye el instrumento para el mejoramiento de la calidad, con base en indicadores referenciales conocidos como estándares”. La auditoria en salud es una actividad donde se realiza la revisión del trabajo de quienes estamos desempeñando funciones en el área de la salud, es un proceso de evaluación sistemático y permanente de la calidad de atención y los servicios asistidos por los profesionales en salud en beneficio de la población, el objetivo del mismo es identificar el funcionamiento real, verificando los estándares de calidad, seguridad, prevención de riesgos y donde se establecen la necesidad de aplicar correctivos, estímulos para la mejora continua de los mismos. Estas según su característica puede ser internas o externas según la necesidad requerida por la institución en salud.

7. Propósito - Objetivos La auditoría médica tiene como propósito: “tener la certeza que todos los beneficios del conocimiento médico se aplican a las necesidades de los enfermos” Lembecke 1956 El objetivo de todo ello es la promoción del nivel de calidad de la atención médica con un sentido docente profundo y realizado a través de una Educación Médica Continua.

8. Objetivos Principales Verificar si el programa fue elaborado con base científica Verificar si el programa está siendo aplicado en la práctica Verificar si la aplicación de la práctica del programa escrito está alcanzando las metas ambicionadas

9. Que no deber ser Auditoría Una forma de espionaje Una inquisición Una forma de ejercer presión Una situación de confrontación / incomodidad Si debe ser un control de resultados

10. Auditoría en Salud Es la evaluación sistemática de la atención en salud enfocada a tres componentes según Avedis Donabedian: Estructura, Proceso y Resultado, que hacen parte del sistema de garantía de calidad de las instituciones que prestan servicios de salud.

11. Estructura Sistema de salud Organismo de Gobierno Sanitario Redes de Servicio Establecimientos Recursos humanos Recursos físicos Recursos tecnológicos Recursos financieros Recursos filosóficos Normas y documentos de la organización

12. Proceso Son las actividades que ocurren entre profesionales de la salud y pacientes. Actividades relacionadas con el quehacer del Sector Salud basadas en normativas y reglamentos.

13. Resultado Es la consecuencia lógica de la utilización de la estructura y el funcionamiento de los procesos expresadas objetivamente a través de la prestación o servicio que se brinda. Son los cambios en el estado de salud que pueden atribuirse a la atención recibida, incluyendo la satisfacción del paciente, tanto cualitativa como cuantitativamente.

14. Ciclo de vida de la auditoría

15. Auditoría en Salud y Finalidades Se clasifica en las siguientes: Auditoría de estructura Auditoría de procesos Auditoría de resultados Como finalidades se cuentan con: Evaluación técnico – administrativo – financiero Ejecución de una política, plan o programa Funcionamiento de los servicios Atención directa del paciente por el personal en salud Acto médico

16. Se contrasta: Son las situaciones analizadas desde los aspectos: Leyes Principios Reglas Normas Protocolos Procedimientos Fichas técnicas

17. Tipos De cumplimiento: “Nivel de observancia de las reglas preestablecidas” Gerencial: “Cumplimiento de las reglas y la eficacia de las mismas (calidad)” Programadas Inducida Aleatoria De estructuras De prestaciones De resultados Del caso Generales Interna Externa

18. Antecedentes 1750 A.C. Código de Hammurabi, se acepta la pena de Talion , “ojo por ojo y diente por diente” y castiga severamente la negligencia. 460 A.C. en el juramento Hipocrático, señala en uno de sus párrafos “…no practicará la talla vesical quien no sabe hacerla” aludiendo puntualmente a un tema de calidad que a pesar del transcurrir del tiempo no es conceptualizado en toda su extensión. Año 1854 durante la guerra de Crimea (Península del Mar Negro) la enfermera inglesa Florence Nightingale, compara la mortalidad del Hospital de Londres, la cual fue del 42,2% 1910 Abraham Flexner es el autor del informe Flexner , este informe fue confeccionado a solicitud de la Carnegie Foundation , quien lo contrató para efectuar un estudio sobre las escuelas de Medicina de EEUU y Canadá

19. 1912 el ACS informa que se deben crear estándares mínimos 1914 E. A. Codman, vinculado al Massachussets General Hospital, elabora el informe Codman: “ Minimum Standards for Hospitals ” 1917 el ACS elabora el programa de estándares hospitalarios, evaluando en 1919 que de 162 hospitales, solo 89 (13%) cumplen con estándares aceptables. 1918 la ACS puso en práctica un programa de estructuración orgánica hospitalaria, incluyendo normas y una forma de auditoría periódica para la acreditación

20. 1927 George Ward escribe “Seguimiento – Indicadores” , donde narra la experiencia de 8 años en el Hospital de Mujeres de Nueva York y compara las tasas de infección y mortalidad en el post operatorio de cada uno de los cirujanos del staff. 1928 Tomas Ponton publica “Contabilidad Médica” en el boletín del Congreso Americano de Cirujanos, basándose en los procedimientos empleados en la contabilidad financiera. En la admisión de los pacientes el riesgo era “bueno, regular o malo” y al alta “mejorado” o “no mejorado”. 1942 en Inglaterra se hizo el “Plan Beveridge”, crea el Sistema Nacional de Salud Pública (NHS).

21. 1950 R.S Myers (ACS) y V.N. Slee (PAS) comienzan un estudio piloto, redactando el informe “Método Estadístico” en 1955. 1950 la ACS toma cinco estándares ( minimun standard revision triend ) y se obtiene un resultado con el 50% de los hospitales aprobados. 1951 la Joint Comission of Accreditation of Helath Organization (JCHAO) crea la comisión Mixta de Acreditación de Organizaciones de Salud. 1960 el Seguro Social Mexicano realiza el “Programade Evolución de Calidad en Salud”. 1965 en España “Acreditación de Hospitales”.

22. 1966, el Dr. Avedis Donabedian (1919-2000) introduce los conceptos de estructura-proceso-resultado. Escribe sobre la evaluación de la calidad de la atención médica y de los sistemas sanitarios. 1970 la JCAHO elabora The Accredition Manual for Hospitals . En Brasil la Universidad de San Pablo, comienza con el Programa de Garantía de Calidad. 1971 a 1975 en Venezuela se comienza a hablar de la Calidad de Atención Médica, en el Instituto Superior de Administración de Salud (IESA). 1979 en Inglaterra la Real Comisión para el Servicio Nacional de Salud (NHS) sugiere que debería facilitarse la auditoría en los centros asistenciales y hacer arreglos para que esta se efectúe.

23. 1983 en Canadá el gobierno exige: “Programas de Garantía de Calidad”. En Colombia, se emite el documento de Garantía de Calidad en Salud. 1985 se crea la Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de Atención Médica – ISQUA. 1989 en Inglaterra se elabora “Trabajando para los pacientes” se considera que la auditoría es responsabilidad contractual. Posteriormente esta se hizo de forma voluntaria. 1988 la Organización Panamericana de Salud aumenta los esfuerzos mutuos de cooperación técnica entre los países miembros, para transformar los Sistemas Nacionales de Salud.

24. Estrategias de la Auditoría Médica Mejorar la calidad de los servicios médicos Minimizar riesgos Orientar los servicios hacia las necesidades de salud Mejora los sistemas de información Impulsar de forma constante, la cultura de la calidad de la atención médica y de los servicios de salud Mejorar la racionalidad del proceso de toma de decisiones basados en la intuición, experiencia, método científico.

25. Actividades y Objetivos de la Auditoría Médica Evaluación de la calidad de la atención médica: se comparan las prestaciones en estudio con normas e indicadores preestablecidos Valorar el sistema de atención médica remarcando los temas pasibles de ajuste Educación médica continua Incremento de la efectividad de la atención médica, posibilitando la disminución de los costos operativos sin perjuicio de la calidad

26. Conformidad, consenso y satisfacción de las partes. Esta búsqueda debe ser constante sin menoscabo de los principios y normas de la auditoría médica, aplicando criterios de equidad, equilibrio, prudencia y solidaridad en el sistema de salud en el que se desempeña el auditor Puede ser realizada únicamente por médicos capacitados para tal fin, pues son los únicos capaces de interpretar y evaluar los resultados obtenidos en el proceso de la atención médica, de gran complejidad en todo su desarrollo. Los años de experiencia son fundamentales para actuar eficientemente.

27. Diseño de la auditoría médica Selección de un tópico para auditar Delinear objetivos específicos Definir criterios y estándares Recoger datos Análisis de los datos y comparación de estándares Acuerdo e implementación del cambio

28. Responsabilidades del Auditor Médico Defensa de la salud física/psíquica del paciente El cuidado de los fondos de la entidad que le encarga la ejecución de la auditoría Procurar la mejor utilización del dinero destinado a las prestaciones buscando siempre el mayor beneficio para el paciente y una justa remuneración del profesional

29. Tareas habituales del auditor Cumplimiento de los contratos Control de las prestaciones Uso de los recursos Análisis de los procesos Evaluación de la calidad Genera y registra información Elabora normas Coordina tareas específicas Elabora informes y dictámenes Asiste a la justicia cuando es requerido

30. Herramientas del Auditor Contratos, convenios y locaciones Régimen de afiliación Régimen de prestaciones Nomencladores médicos Nomencladores farmacéuticos Ordenes de atención y recetarios Fichas médicas Historia clínica Informes de hospitalización Normas de facturación Informes de auditorías interna, de terreno Protocolos, normas, legislaciones, estadísticas

31. Definiciones de Norma “Regla que se debe seguir o que se deben ajustar las conductas, tareas, actividades y que se han gestado fundamentalmente a través del consenso de expertos y revisión bibliográfica y no necesariamente valorando adecuadamente el nivel de evidencia científica. Se debe diferenciar aquellas que son de cumplimiento obligatorio de aquellas que lo son.” “Es el lenguaje común que permite el entendimiento entre las partes. Permite establecer un orden”. “Es una regla directa para la acción que establece un deber”. “Regla a la que se deben ajustar las acciones”.

32. Características y Requisitos Indicativas Adecuadas a la realidad Dinámicas, constante evolución y adecuación “vivas” Requisitos Explicativas Consensuadas Claras

33. En todo su proceso… Debe confirmar los diagnósticos efectuados sobre los pacientes Tratamientos instruidos: corroborar su pertinencia, eficacia y adecuación al diagnóstico Determinación de las causas, si el tratamiento no dio los resultados esperados Observar la historia clínica, elemento principal, para la obtención de los datos necesarios para una correcta evaluación de la atención médica. La HC dada su naturaleza es el instrumento médico legal fundamental, además de ser la principal herramienta del auditor, para demostrar en toda su plenitud el proceso de atención médica

34. No interferir en funciones directivas de los establecimientos hospitalarios, sanatoriales, de entes financiadores de los cuales se desenvuelve Desarrollar un sistema estadístico que le permita desenvolverse con rapidez y a su vez servir de apoyo a los niveles ejecutivos para la toma de decisiones eficientes (especialmente en aquellas correcciones que necesitan su aplicación de inmediato)

35. La A.M. apunta a La calidad de atención médica, con una instrumentada Educación Médica Continua Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales entre prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. Siempre es comparativa Evaluación de los servicios en su estructura, funcionamiento, administración, con el fin de obtener un rendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promedio nacionales e internacionales correspondientes.

36. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN