Auditoria Ejemplo

Pongo a su disposición un ejemplo de Auditoria Médica de Consultorio Externo.

1. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 1
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS
Facultad de Medicina Humana
DIPLOMATURA EN
AUDITORÍA MÉDICA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN CONSULTA EXTERNA

2. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 2

3. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 3
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica: Ejemplo
1.- Anamnesis: Semicerrada - Directa
a) Filiación:
Paciente mujer, 42 años, nacida en Tacna, procedente del
Callao
Grado de Instrucción Secundaria Incompleta, trabaja
como vendedora ambulante de comida.
b) Enfermedad Actual:
Tiempo de enfermedad: 8 semanas
Insidioso - Progresivo
Caracterizado por: Tos, fiebre y pérdida de peso

4. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 4
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
2.-. Antecedentes:
a) Generales:
Niega hábitos nocivos
Vivienda de material noble, 5/4
Contacto Positivo: primo y sobrino “recibieron tratamiento esquema
uno”
b) Fisiológicos:
FUR 20/03/08
G2P2
MAC: Hormonal (Inyectable)

5. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 5
HISTORIA CLÍNICA
c) Patológicos:
No refiere hospitalización.
Además: Flujo Vaginal – Dismenorrea.
d) Familiares:
Hijo y primo con diagnóstico de TBC “recibieron
tratamiento Esquema Uno” (no especifica año ni
tiempo de tratamiento)
e) RAM Niega

6. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 6
16/04/08
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
T E: 3 semanas
Insidioso- Progresivo
Tos, fiebre
pérdida de peso
02/04/08 03/04/08
PA: 90/60mmHg
T. 38.5°C P: 43.5Kg.
Paciente febril,
orofaringe
congestiva
Ap. Resp:Roncantes
y sibilantes ACP SS:
BK esputo
PA: 90/60mmHg
T. 37°C P: 43.5Kg
Tos
Ap. Resp:
Roncantes y
sibilantes 2/3 sup.
HTD.
BK Positivo 3 +++
Diagnóstico
TBC Pulmonar
04/04/08
Tos con
expectoración y dolor
toráxico.
Pálida.
Ap. Resp:
Roncantes y
sibilantes 1/3 sup.
HTD.
PCT: Esquema Uno
(1
ra
Fase)
PA: 100/60mmHg
T. 36.6° P: 44.5Kg
Dolor tipo “ardor”
en epigastrio.
Dx. Gastritis
17/06/08
P:48.200Kg
Paciente
refiere sentirse
mejor.
Ap. Resp. Mv
pasa bien ACP
Esquema Uno
(2
da
Fase)
Rx. Tórax ??

7. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 7
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Secuencia de Procesos
17/01/08
PA:90/50mmHg
T.36.6°C
P: 46Kg
Dx. ???
1
ra
06/02/08
Control
Planificación
Familiar
02/04/08 03/04/08
Dx. Bronquitis
Aguda
D/C TBC
…….
Solicitud Para investigación
Bacteriológica en TBC:28/02
29/02, 01/03 BK Positivo +++
2
da
3
ra
4
ta
04/04/08
PCT
Entrevista
Enfermería
Estudio Social
Visita Domiciliaria
5
ta
Solicitud Para investigación
Bacteriológica en TBC:19/05,
06/06, 05/08 BK Negativo
Inicio Tto. Esquema
Uno (1
ra
Fase)
DX. TBC PULMONAR
17/06/08
Esquema Uno(2
da
Fase)
10
ma………… ..
Psicología
Control Dental
Planif. Familiar
PA:90/60mmHg
T.36°C
P: 48.200Kg
Paciente
mejoría clínica
Ap. Resp: Mv
pasa bien ACP
…………

8. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 8
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
I.-DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA:
ÁMBITO DE LA AUDITORÍA: Consulta Externa
Establecimiento Salud Público Nivel I
NÚMERO DE AUDITORÍA: 001
MIEMBROS DEL COMITÉ AUDITOR: Grupo Nº03
ASUNTO: Calidad de Atención en la Etapa de vida
adulto
FECHA:11/08/08

9. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 9
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
II.-DATOS DE LA AUDITORÍA:
ÚLTIMA FECHA DE CONSULTA: 17/06/08
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA: 01075
CÓDIGO DEL MÉDICO TRATANTE: NN
DIAGNÓSTICO: TUBERCULOSIS PULMONAR A15.0

10. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 10
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
32 PuntosSUB TOTAL A
2j) Examen Clínico
4i) Enfermedad Actual
2h) Sexualidad
4g) Identificación de Problemas Odontológicos
4f) Reacción Alérgica a Medicamentos
4e) Antecedentes Familiares
4d) Antecedentes Personales Patológicos
2
c) Antecedentes Personales Fisiológicos
2b) Antecedentes Personales generales
4a) Filiación
A.- ESTUDIO CLINICO (40 pts)

11. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 11
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
4 Puntos
SUB TOTAL C
2
b) Exámenes Auxiliares de ayuda diagnostica.
2
a) Notas de Controles
C.- NOTAS DE EVOLUCION EXAMENES
COMPLEMENTARIOS (8pts)
1Punto
SUB TOTAL B
0
b) Uso de CIE 10
1
a) Diagnóstico (s)
B.- DIAGNOSTICOS (6 pts)

12. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 12
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
15 Puntos
SUB TOTAL E
5b) Actividades de Atención Integral
10a) Evaluaciones Preventivas
E.- PLAN DE ATENCION INTEGRAL (20pts)
3 Puntos
SUB TOTAL D
2b) Tratamiento
1
a) Medidas higiénico dietéticas
D.- TRATAMIENTO (4pts)

13. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 13
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
4 PuntosSUB TOTAL G
N/Ad) Especifica Indicaciones de Alta
N/Ac) Alta
2b) Complicaciones
2a) Evolución
G.- EVOLUCION Y COMPLICACIONES (8pts) (Considerar
ítems c y d sólo si aplica) (4pts)
SUB TOTAL F
N/Ab) Hoja de Contrarreferencia
N/Aa) Hoja de Referencia
F.- REFERENCIA (Considerar sólo si aplica) (6pts)4

14. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 14
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
72% ( 90 pts)POR MEJORAR MENOR AL 80%
ACEPTABLE MAYOR O IGUAL AL 80%
CALIFICACION
65TOTAL
6 PuntosSUB TOTAL H
3c) Sello y firma del Médico
2b) Legibilidad
1a) Pulcritud
H.- ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLINICA (8pts)

15. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 15
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
CALIFICACIÓN: 72 %
HISTORIA CLÍNICA POR MEJORAR (Menor a 80%)

16. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 16
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES
1.- No registra diagnósticos CIE 10.
2.- No registra diagnóstico, tratamiento y dosificación en la
Ficha Clínica para el paciente con Tuberculosis.
3.- No describe sintomatología previa, existiendo solicitud de
estudio baciloscópico.
4.- No registra Fecha de inicio de tratamiento (Esquema Uno
Fase 1)
5.- No registra evaluación ni seguimiento a entorno familiar,
sobre todo pediátrico (hija 7 años) aun sin ser sintomático
respiratorio.

17. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 17
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
IV.- NO CONFORMIDADES MAYORES
6.- Evaluación para Planificación Familiar 12/05/08 a un mes de
tratamiento antituberculoso recibiendo Rifampicina, sin
embargo Obstetríz administra método hormonal (folio 11) (NT
041-MINSA/DGSP-V.01, recomienda PF concomitante NO
HORMONAL)
7.- No consigna en HCl. Prueba de despistaje para VIH (NT 041-
MINSA/DGSP-V.01 pág. 10).
8.- Consentimiento Informado para tratamiento no registra fecha y
hora.

18. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 18
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
V.- NO CONFORMIDADES MENORES
1.- No registra en el Formato de atención Integral del adulto
datos completos de filiación y antecedentes personales
fisiológicos.
2.- No registra plan de trabajo, comentario de resultados de
baciloscopía +, Radiografía de Tórax.
3.- No registra diagnóstico ni evaluación nutricional.
4.- Se encuentran dentro de la historia clínica 2 (dos)
Solicitudes para Investigación bacteriológica en TBC no
correspondientes a la paciente.

19. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 19
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
VI.- CONCLUSIONES
1.- Primera evaluación con sintomatología respiratoria 02/
04/08 solicitando BK en esputo (folio 16), sin embargo
figura solicitud para investigación bacteriológica en TBC con
fecha 28/02/08 con resultado Positivo +++ (folio 1).
2.- No registra hora en las evoluciones médicas (folios
15-16-17).
3.- En la Ficha Clínica para el Paciente con TBC (folio 23), no
registra diagnóstico, medicamentos ni dosificación para
paciente (Peso Menos 50 kg.) que incluyen en el esquema
Uno.
4.- En notas de evaluación mensual no describen la existencia o
no de RAFA (folio 11- 22).

20. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 20
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
VII.- FECHA LÍMITE PARA LA RECEPCIÓN DEL
PROYECTO DE MEJORA ELABORADO POR EL
AUDITOR:
10 (Diez) días hábiles.
VIII.- FECHA LÍMITE DE APROBACIÓN DEL PROYECTO
DE MEJORA:
20 (veinte) días hábiles

21. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 21
Auditoría Calidad de Atención: Consulta Externa
Historia Clínica
IX.- SUGERENCIAS DE ACCIONES CORRECTIVAS
Promover y monitorizar el uso del CIE 10.
Incentivar el registro legible de las atenciones.
Implementar el uso de los formatos establecidos de acuerdo con NTS
N° 046-MINSA.
Promover acciones Preventivo- Promocionales dentro de la comunidad
(plan de trabajo).
Coordinación entre diferentes áreas del establecimiento para la
atención integral.

22. 08/19/08 Dr. Eugenio Vargas Carbajal CMP 11161 - RNE 4368 22