Aula 04 Semiologia Aparelho Respiratório.pptx

SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO

1. SEMIOLOGIA DO A P ARELHO RESPIRATÓRIO Prof. Álvaro Santos

2. Pulmão: LHC: T5 ou 6º EIC LAM: T6 ou 8º EIC LPV : T9 ou 10º EIC Fonte: Semiologia Médica - José Rodolfo Rocco. 1º Edição. 2010. Editora Elsevier. Linha Hemi Clavicular Linha Axilar Média Linha Para Vertebral

3. INSPEÇÃO • ESTÁTICA: Analisar: Retrações, Abaulamentos (pulsátil X não pulsátil), Cicatrizes e Circulação Colateral . Tipos de tórax

4. Manual teórico de semioteca médica- GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ- Centro de Ciências Biológicas e da Saúde Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental. Laboratório de Habilidades Médicas DINÂMICA: Tipo Respiratório: Torácico X Abdominal Ritmo Respiratório: Cantani , Kusmaull , Biot e Cheyne - Stokes Expansibilidade Sinais de Esforço Respiratório

5. P AL P AÇÃO • • • • Expansibilidade: Rualt x Médio x Làsegue Frêmito Tóracovocal Pneumonia Derrame Pleural, Pneumotórax e Atelectasia Linfonodos Linfonodo de Irish: Axilar esquerdo  Neoplasia do TGI. Linfonodo de Virchow (Sinal de Troisier): Supraclavicular esquerdo  Neoplasia do TGI. Elasticidade: Ântero-posterior e Látero-lateral

6. Rualt Médio Làsegue Fonte: Semiologia Médica - José Rodolfo Rocco. 1º Edição. 2010. Editora Elsevier.

7. PERCUSSÃO Som Claro Pulmonar = Atimpânico Macicez: Consolidação Derrame Pleural Atelectasia Timpanismo: Pneumotórax Hipersonoridade Pulmonar: Enfisema Sinal de Signorelli Fonte: Semiologia Médica - José Rodolfo Rocco. 1º Edição. 2010. Editora Elsevier. Ressonância de Skoda

8. Fonte: Semiologia Médica - José Rodolfo Rocco. 1º Edição. 2010. Editora Elsevier.

9. AUSCULTA • Murmúrio Vesicular: Reduzido/Abolido: Pneumonia, Pneumotórax, Derrame Pleural e Atelectasia • Sons Descontínuos: • Sons Contínuos: Sibilos: Predomínio na expiração (Asma) Roncos Estridor: Ruído inspiratório (obstrução de laringe/traqueia) Atrito Pleural: Aumento na inspiração (pleurite) • Ausculta da Voz (Ressonância Vocal): Broncofonia Egofonia: Parte superior de derrame pleural Pecterilóquia (Fônica X Afônica): Consolidação Cornagem: Dificuldade respiratória Estertores Crepitantes (finos) Agudo Menor duração Final da inspiração Não se modifica com a tosse Estertores Bolhosos (grossos) Grave Maior duração Início da inspiração e toda a expiração Se modifica com a tosse

10. Fonte: Exame Clínico- Celmo Celeno Porto - 8a edição

11. QUESTÃO 1 (Residência Médica 2012 – Escola de Saúde Publica de Porto Alegre – RS) Homem, 60 anos, tabagista de longa data, procura atendimento médico devido à tosse crônica, principalmente matinal, sonolência diurna, dispneia que piora com exercícios. Está sem febre e sem leucocitose. No RX, observam-se cúpulas diafragmáticas abaixo do 7º arco costal anterior, indicativo de hiperinsuflação. Qual o diagnóstico mais provável? A) B) C) D) E) Doença pulmonar obstrutiva crônica Insuficiência cardíaca congestiva Broncopneumonia B r onquiectasia Tuberculose

12. QUESTÃO 1 (Residência Médica 2012 – Escola de Saúde Publica de Porto Alegre – RS) Homem, 60 anos, tabagista de longa data, procura atendimento médico devido à tosse crônica, principalmente matinal, sonolência diurna, dispneia que piora com exercícios. Está sem febre e sem leucocitose. No RX, observam-se cúpulas diafragmáticas abaixo do 7º arco costal anterior, indicativo de hiperinsuflação. Qual o diagnóstico mais provável? A) B) C) D) E) Doença pulmonar obstrutiva crônica Insuficiência cardíaca congestiva Broncopneumonia B r onquiectasia Tuberculose

13. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) • • Dispneia progressiva (grandes esforços  repouso) Tosse matinal/Sonolência diurna • • • • Tórax em tonel (diâmet r o AP ≥ LL) Hiperinsuflação pulmonar Posição do tripé Sinais de esforço respiratório • Baqueteamento/Hipocratismo digital The Netter Collection of Medical Ilustrations 2nd edition, respiratory system The Netter Collection of Medical Ilustrations 2nd edition, respiratory system Revista Galileu- 19 de maio de 2020 Baqueteamento digital como manifestação inicial de neoplasia pulmonar, Alex Gonçalves Macedo; Escola Paulista de Medicina, Unifesp;

14. Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (Bronquite obstrutiva crônica; enfisema)- MSD MANUAL Versão para profissionais Retificação das hemicúpulas diafragmáticas Hiperinsuflação Hipertransparência Aumento dos EIC Redução do diâmetro cardíaco Aumento do espaço aéreo retroesternal

15. Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) INSPEÇÃO Expansibilidade diminuída Tórax em tonel PALPAÇÃO Expansibilidade diminuída FTV diminuído PERCUSSÃO Hipersonoridade* AUSCULTA MV diminuído Fase expiratória prolongada ATENÇÃO! Não confundir com som timpânico. Na hipersonoridade, a percussão está mais clara e mais intensa, indicando aumento de ar no interior dos alvéolos pulmonares.

16. QUESTÃO 2 (SMS CTI 2006) Um paciente de 44 anos, tabagista de longa data, chega à emergência com dispneia moderada e relato de dor súbita do tipo pleurítica à direita, associada ao esforço. Ao exame físico, foi evidenciado MV e FTV ausentes no hemitórax direito, com hipersonoridade local. Este quadro clínico é compatível com: A) B) C) D) Atelectasia Pneumotórax Derrame pleural Consolidação pulmonar

17. QUESTÃO 2 (SMS CTI 2006) Um paciente de 44 anos, tabagista de longa data, chega à emergência com dispneia moderada e relato de dor súbita do tipo pleurítica à direita, associada ao esforço. Ao exame físico, foi evidenciado MV e FTV ausentes no hemitórax direito, com hipersonoridade local. Este quadro clínico é compatível com: A) B) C) D) Atelectasia Pneumotórax Derrame pleural Consolidação pulmonar

18. Pneumotórax • • • Acúmulo de ar na cavidade pleural Pode ser causado por traumatismo, ruptura de bolha subpleural, tuberculose, neoplasias, DPOC etc. Quadro clínico: Dor torácica súbita Dispneia súbita e progressiva Taquicardia Serviço de Cirurgia Cardiotorácica Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / Espinho, E.P.E. (2016)

19. A atelectasia é o colapso do tecido pulmonar com perda de volume. Os pacientes podem ter dispneia ou insuficiência respiratória se a atelectasia for extensa. Eles também podem desenvolver pneumonia. A atelectasia costuma ser assintomática, mas hipoxemia e dor torácica pleurítica podem estar presentes em certos casos. ATELECTASIA LID RX EM VIDRO FÔSCO

20. Pneumotórax INSPEÇÃO Expansibilidade diminuída Abaulamento dos EIC PALPAÇÃO Expansibilidade diminuída FTV diminuído Enfisema subcutâneo PERCUSSÃO Timpanismo AUSCULTA MV diminuído ou abolido Ressonância Vocal diminuída

21. Pneumotórax Hipertensivo • Ocorre quando o ar penetra na cavidade pleural de forma contínua, sem válvula de saída, ou seja, o fluxo é unidirecional. Como consequência, há: 1) 2) 3) 4) Colapso do pulmão ipsilateral Desvio do mediastino para o lado contralateral Turgência jugular Hipotensão e/ou choque

22. 1) Dispneia intensa Taquicardia Turgência da jugular Desvio da traqueia FTV abolido Hipertimpanismo MV abolido Radiologia nota 10- Blog no blogspot.com

23. Q UES T ÃO 4 (Res id ê n c i a Mé di ca 2017 - Reva lid a U F MT – M T ) Sobre a crise de asma brônquica, é INCORRETO afirmar que: A ausência de sibilos, à ausculta pulmona r , afasta o diagnóstico clínico de asma. A p r esença de feb r e suge re infecção, mesmo na ausência de achados radiológicos. O murmúrio vesicular pode estar difusamente reduzido e o tempo expiratório é maior que o inspiratório. Utilização da musculatura acessória para respiração, batimentos da asa do nariz, cianose das ext r emidades e posição ortopneica são sinais de gravidade.

24. QUESTÃO 4 (Residência Médica 2017 - Revalida UFMT – MT) Sobre a crise de asma brônquica, é INCORRETO afirmar que: A ausência de sibilos, à ausculta pulmonar, afasta o diagnóstico clínico de asma. A presença de febre sugere infecção, mesmo na ausência de achados radiológicos. O murmúrio vesicular pode estar difusamente reduzido e o tempo expiratório é maior que o inspiratório. Utilização da musculatura acessória para respiração, batimentos da asa do nariz, cianose das extremidades e posição ortopneica são sinais de gravidade.

25. QUESTÃO 5 (Residência Médica 2013 – Fundação Universidade Federal do Tocantins) Menino de 7 anos, portador de asma, sem acompanhamento ambulatorial adequado. Há 2 dias iniciou quadro com tosse produtiva sem febre que evoluiu nas últimas 12h com dispneia e dor torácica. Ao exame físico na admissão apresenta sibilos difusos bilaterais, estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares, com redução do MV principalmente à direita. Rx de tórax mostra consolidação em terço médio do HTX D, com discreto desvio da traquéia para esse lado. Qual o diagnóstico mais provável? Pneumonia lobar. Aspiração de corpo estranho. Crise asmática com atelectasia. Sequestro pulmonar. Derrame pleural.

26. QUESTÃO 5 (Residência Médica 2013 – Fundação Universidade Federal do Tocantins) Menino de 7 anos, portador de asma, sem acompanhamento ambulatorial adequado. Há 2 dias iniciou quadro com tosse produtiva sem febre que evoluiu nas últimas 12h com dispneia e dor torácica. Ao exame físico na admissão apresenta sibilos difusos bilaterais, estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares, com redução do MV principalmente à direita. Rx de tórax mostra consolidação em terço médio do HTX D, com discreto desvio da traquéia para esse lado. Qual o diagnóstico mais provável? Pneumonia lobar. Aspiração de corpo estranho. Crise asmática com atelectasia. Sequestro pulmonar. Derrame pleural.

27. TOSSE: Anamnese e Exame Físico ANAMNESE: Início (aguda X crônica)/ Frequência / Intensidade Presença ou não de expectoração (volume, cor, odor, transparência e consistência) Escarro: seroso, mucóide, purulento e hemoptoico Hemoptise: diferenciar de epistaxe e hematêmese Relação com decúbito Período do dia de maior intensidade Sinais e Sintomas Associados : Febre, secreção nasal, taquipnéia, dispnéia, pirose, aumento de linfonodos, perda ponderal etc Exame Físico: Ectoscopia, cavidade oral, exame do tórax/precórdio, exame do abdome, MMII

28. Fonte:Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.

29. Fonte:Semiologia Médica - Celmo Celeno Porto - 7ª Edição. 2013. Editora Guanabara Koogan.

30. ASMA AGUDA Inflamação das vias aéreas (indivíduos atópicos) Desencadeantes : Infecção (pneumonia, infecção viral), exposição a alérgenos, exercício físico, ar frio, estresse, fármacos. Sibilos : Sons agudos e contínuos (predomínio na expiração). Diagnóstico diferencial de sibilos: Neoplasia (sibilos localizados) Asma Grave : “Tórax silencioso”, pulso paradoxal, incapaz de falar, sonolento, FR > 30 irpm, FC > 120 bpm ou bradicardia relativa, sentado e curvado para frente. Sinais de Esforço Respiratório : Tiragem, batimento de asa de nariz, retração de fúrcula, uso de musculatura acessória, cianose central. Complicação: Atelectasia, redução de expansibilidade, macicez, redução do MV. Derrame Pleural X Atelectasia (Raio X)

31. QUESTÃO 6 (SMS Emergência 2018) Paciente, 73 anos de idade, com história de tosse com secreção, dor torácica e febre há 1 semana. Ao exame físico: regular estado geral, taquipneia, murmúrio vesicular diminuído em 1/3 inferior de hemitórax direito e macicez à percussão. A radiografia de tórax mostra opacidade em 1/3 inferior de hemitórax direito. O provável diagnóstico é: Pneumonia com derrame pleural. Enfisema pulmonar. Neoplasia pulmonar. Tuberculose.

32. QUESTÃO 6 (SMS Emergência 2018) Paciente, 73 anos de idade, com história de tosse com secreção, dor torácica e febre há 1 semana. Ao exame físico: regular estado geral, taquipneia, murmúrio vesicular diminuído em 1/3 inferior de hemitórax direito e macicez à percussão. A radiografia de tórax mostra opacidade em 1/3 inferior de hemitórax direito. O provável diagnóstico é: Pneumonia com derrame pleural. Enfisema pulmonar. Neoplasia pulmonar. Tuberculose.

33. Dor T orácica ANAMNESE / EXAME FÍSICO: Decálogo da DOR Início (quando começou e modo de início) Duração Intensidade (0-10) Qualidade da dor (aperto, pontada, lancinante, pleurítica) Irradiação (MSE, dorso, mandíbula, não irradia) Fatores desencadeantes Fatores de melhora ou piora (palpação, posição, respiração) Evolução no dia/tempo (ritmo/periodicidade) Sinais/sintomas associados (dispneia, emagrecimento, lesões dermatológicas) Relação com funções orgânicas

34. Questão 1 Unicamp 2018 – Homem, 27 anos, previamente hígido, procura o pronto-socorro com queixa de dor torácica súbita há uma hora, em pontada, que piora com a respiração, acompanhada de leve dispneia.  Exame físico: afebril, normotenso e com perfusão periférica normal. Tórax: inspeção estática = sem alterações. Inspeção dinâmica = diminuição da expansibilidade à direita. Percussão = som timpânico e murmúrio vesicular diminuído à direita. Qual é o diagnóstico? A-Pneumonia . B-Derrame pleural. C-Embolia de pulmão. D-Pneumotórax . D

35. Semiologia respiratória: aspectos importantes do exame físico

36. Inspeção estática   Na inspeção estática é necessário analisar a  presença de abaulamentos  que, caso estejam presentes, é necessário classificá-los como difusos ou localizados. Caso haja a presença de abaulamento localizado, ainda é necessário classificá-lo como pulsátil ou não pulsátil. Avalia-se também a  presença de erupções cutâneas, gânglios hipertrofiados e ginecomastia .

37. Além disso, é importante caracterizar o  biotipo do paciente  ( brevilíneo , normolíneo ou longilíneo), analisado através do ângulo de Charpy (Figura 01) e o  tipo de tórax , que pode ser um tórax atípico (Figura 02), no qual o diâmetro látero -lateral é maior que o diâmetro anteroposterior, ou um tórax típico de alguma alteração ou patologia.

38. Na classificação de tórax típico (Figura 02), destacam-se:  Tórax em tonel/barril:  caracterizado pelo aumento do diâmetro anteroposterior; comum em pacientes com DPOC. Pectus excavatum ( infundibuliforme ):  caracterizado pela presença de uma retração da região inferior do esterno, o que pode causar um prolapso mitral.  Pectus carinatum ( cariniforme ):  caracterizado pela presença de uma proeminência na região esternal . Pode ser congênito ou adquirido e, quando adquirido, ocorre principalmente em decorrência de um raquitismo.

39. Escoliótico :  caracterizado por um desvio lateral da coluna vertebral. Cifótico:  caracterizado por um aumento da curvatura dorsal da coluna vertebral. Tórax com gibosidade:  alteração decorrente dos desvios da coluna vertebral do tórax escoliótico e cifótico. Tórax plano ou chato:  caracterizado por uma diminuição do diâmetro anteroposterior – comum em pacientes longilíneos.

40. Inspeção dinâmica   Na inspeção dinâmica analisamos os  movimentos respiratórios  do paciente. Esses movimentos são divididos em cinco partes:  frequência, amplitude, tipo ou padrão respiratório, ritmo respiratório, tiragens.  A  frequência respiratória  é avaliada com o paciente sentado e pode ser:  FR normal – 14 a 20irpm: paciente encontra-se  eupneico ; FR aumentada > 20irpm: paciente encontra-se  taquipneico ; FR diminuída < 20 irpm : paciente encontra-se  bradipneico .

41. A  amplitude  é caracterizada pela capacidade de expansão do tórax do paciente, e pode estar: preservada, aumentada ou diminuída. Sendo que é necessário avaliar sempre se há simetria entre os hemitórax do paciente. O  tipo ou padrão respiratório  é caracterizado pela região que mais se expande durante a respiração, e pode ser: torácico, abdominal, misto (quando não há sobreposição entre essas regiões) e inverso abdominal (patológico). 

42. O ritmo respiratório é considerado rítmico quando existe uma proporcionalidade entre a expiração e a inspiração. A modificação dessa sincronia gera os ritmos patológicos, são eles: Ritmo de Cheyne -Stokes  caracterizado por um momento de apneia, seguido de uma respiração com aumento de amplitude, até alcançar um pico e, em seguida, há uma redução até um novo momento de apneia.

43. Ritmo de Kusmaull   caracterizado por quatro momentos: (1) há inspirações de amplitude progressivamente maiores, intercaladas com momentos de amplitudes rápidas e breves; (2) há uma apneia inspiratória; (3) há uma expiração com amplitude progressivamente maiores, intercaladas com momentos de amplitudes rápidas e breves; (4) há uma apneia expiratória. É comum em patologias que cursam com acidose metabólica.

44. Ritmo de Biot  caracterizado por um momento de apneia, seguida de movimentos respiratórios anárquicos e dessincronizados. É causado pelas mesmas causas neurológicas que o ritmo de Cheyne -Stokes, como trauma cranioencefálico , no entanto, aparece mais em lesões mais severas.

45. Ritmo suspiroso  caracterizado pela presença de movimentos respiratórios de amplitude normais, intercalados com movimentos de inspiração e expiração de grandes amplitudes – os considerados suspiros. É característico de alterações de humor, como ansiedade.

46. As  tiragens , quando presentes, são caracterizadas pela utilização de musculatura acessória durante a respiração e/ou o batimento de asas de nariz