AULA AVC Hemorrágico condutas clinicas- 07.10.25.pptx

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1. Marco Túlio Araújo Pedatella Serviço de residência em neurologia Hospital de Urgências de Goiás Dr. Valdemiro da Cruz (HUGO) , Hospital Estadual Dr. Alberto Rassi (HGG) e Santa Casa de Goiânia. Serviço de neurologia Estein Hospital Israelita – Unidade Goiânia . HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA ESPONTÂNEA

2. Hemorragia intracerebral espontânea Epidemiologia 15-20% dos casos de AVC. Incidência de 10-20 casos/100.000 habitantes. Homens > Mulheres Latinos, Negros e Japoneses (55/100.000) Subtipo de AVC de pior prognóstico. Mortalidade em 30 dias entre 35 e 52%. Mortalidade de até 65% em 1 ano. van Asch et al. Lancet Neurol 2010. Diringer et al. Crit Care Med 2001. Anderson etal. NEJM 2013. Mendelow et al. Lancet 2013.

3. Hemorragia intracerebral espontânea ETIOLOGIA Primária Hipertensão Angiopatia amilóide Secundária Malformação arteriovenosa Aneurisma Intracraniano Angioma Cavernoso Trombose de seio venoso cerebral Neoplasia intracraniana Coagulopatia Vasculite Uso de cocaína, anfetaminas Transformação hemorrágica AVCi Trauma craniano Outras causas (85%) Greenberg S et al. Stroke 2022.

4. Pontes-Neto OM et al. Arq Neuropsiquiatr . 2009 Sep;67(3B):940-50. Atendimento hospitalar Avaliação geral imediata (< 10 min) Avaliar ABC e sinais vitais Oxigênio, Veia(SF 0.9%) e Monitor Glicosimetria capilar Exames laboratoriais (hemograma, eletrólitos, função renal, coagulação, tipagem sanguínea) Rever história Estabelecer hora do início dos sintomas Exame Físico / Neurológico Glasgow, NIHSS ou Hunt & Hess Solicitar TC de crânio ou RM Avisar o Time de AVC (Neurologista, Neuro-radiologista e Técnico da radiologia) Obter ECG 12 derivações

5. Tomografia de crânio Localização do hematoma Volume do Hematoma Sangue intraventricular Sangue no espaço subaracnóideo Hidrocefalia Desvio de linha média Herniação cerebral Abordagem Inicial Broderick et al. 1993; Hemphill , III et al. 2001; Zazulia et al. ,1999.

6. Inicial Após 6 horas Expansão do hematoma Qureshi et al. NEJM 2001

7. Hipodensidades dentro do hematoma Preditor independente expansão do hematoma e pior desfecho funcional. Expansão do hematoma Association Between Hypodensities Detected by Computed Tomography and Hematoma Expansion in Patients With Intracerebral Hemorrhage Boulouis G. etal . JAMA Neurol 2016

8. Expansão do hematoma BLEND sign Blend Sign on Computed Tomography Novel and Reliable Predictor for Early Hematoma Growth in Patients With Intracerebral Hemorrhage Stroke . 2015;46:2119-2123

9. Angio CT: focos de captação de contraste dentro do hematoma. Sítio ativo de extravasamento de sangue com contraste no hematoma. Preditor independente de expansão do hematoma. Preditor independente de mortalidade e pior desfecho funcional. Expansão do hematoma CTA Spot Sign Demchuk AM. Lancet Neurol 2012. Dowlatshahi D et al. Stroke 2014. Brouwers HB, Greenberg SM. Cerebrovasc Dis 2013.

10. Expansão do hematoma é frequente: Até 73% dos pacientes apresentam alguma expansão. 30-40% apresentam expansão potencialmente sintomática. Mais frequente nas primeiras 3 horas (~40%). Até 48% das expansões significativas ocorrem após 6 horas dos sintomas. Expansão do hematoma Brott T et al. Stroke 1997. Mayer SA. Stroke 2003. Brouwers HB et al. Neurocrit Care 2012.

11. Cada 10% de aumento de volume do hematoma = Aumento de 5% do HR de óbito Cada 1 ml de aumento absoluto de volume = Aumento do 7% de dependência Associa-se com maior mortalidade e pior evolução funcional. Expansão do hematoma Delcourt et al. Neurology 2006.

12. Hemorragia intracerebral espontânea Estratégias terapêuticas prioritárias Cuidados intensivos com controle das variáveis fisiológicas Controle pressórico agressivo Reversão de anticoagulação ou coagulopatias Evacuação cirúrgica Brott T et al. Stroke 1997. Mayer SA. Stroke 2003. Brouwers HB et al. Neurocrit Care 2012.

13. NEUROINTENSIVISMO Diringer MN, Edwards DF Crit Care Med. 2001 Mar;29(3):635-40. Greenberg SM, Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-e361.

14. Internação em Unidade de AVC reduz mortalidade tanto para pacientes com AVC isquêmico como hemorrágico. UNIDADE DE AVC Stroke unit care revisited : who benefits the most ? A cohort study of 105 043 patients in Riks -Stroke, the Swedish Stroke Register J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009;80:881–887.

15. Semelhante ao AVC isquêmico Evitar hiperglicemia e hipoglicemia. Evitar hipertermia. Pesquisar disfagia. Evitar aspiração. Pesquisar e tratar precocemente infecções. Tratamento das comorbidades (IAM, arritmias). Medidas anti lesões por pressão. Mobilização precoce (exceto se aumento PIC). Adequação nutricional. Reabilitação precoce. TRATAMENTO DE SUPORTE CEREBRAL Greenberg SM, Stroke. 2022 Jul;53(7):e282-e361.

16. Anderson C. ESOC 2023 Ma L, et al. Lancet. 2023

17. Objetivo: determinar a eficácia de protocolo com pacote de cuidados (intervenção) comparado com padrão usual de cuidados (controle), em paciente com hemorragia intracerebral com menos de 6 horas de ictus. Correção rápida (< 1 hora) da pressão arterial (PAS<140 mmHg), hiperglicemia (glicemia entre 110-140 mg/dl,140-180 mg/dl em diabéticos) temperatura (<37,5 C) e Reversão na anticoagulação relacionado com Varfarina (RNI < 1,5). Anderson C. ESOC 2023 Ma L, et al. Lancet. 2023

18. Pacientes com menos de 6 horas de HIC  uso do protocolo de cuidados com controle precoce da elevação da PA, manejo da hiperglicemia, temperatura e anormalidades da coagulação levou um melhor resultado funcional em 6 meses. Anderson C. ESOC 2023 Ma L, et al. Lancet. 2023

19. Principais achados: Em pacientes com HIC a implementação de protocolo de cuidados incorporando redução intensiva da PA com outras variáveis fisiológicas resultam: Melhora em desfecho funcional comparado com cuidados usuais (NNT:35). Menor mortalidade (NNT:35). Benefícios no questionários de qualidade de vida e tempo de hospitalização, e menos eventos adversos. Anderson C. ESOC 2023 Ma L, et al. Lancet. 2023

20. Distúrbios da coagulação e AVC hemorrágico Distúrbios da coagulação podem levar a HIC espontânea: Antiagregantes plaquetários Anticoagulantes Coagulopatias hereditárias Coagulopatias adquiridas Entre 12-20% dos casos de HIC em Anticoagulação oral. Pior prognóstico funcional Maior expansão do hematoma.

21. Transfusão de plaquetas não deve ser usada de rotina em pacientes com HIC e uso prévio de antiplaquetários Reversão da Antiagregação plaquetária Lancet 2016; 387: 2605–13

22. Reversão da Anticoagulação Para sangramentos relacionados ao uso de antagonistas da vitamina K , PCC leva a um controle hemostático mais rápido do que o PFC Circulation. 2013;128:1234-1243.

23. Reversão da Anticoagulação Christensen H, et al. Eur Stroke J. 2019 Dec;4(4):294-306. 

24. Reversão da Anticoagulação Paciente com HIC em uso de anticoagulantes Descontinuar terapia anticoagulante imediatamente Reversão rápida deve ser realizada assim que possível (Classe 1) An tagonista de vit K 4-F CP 10 – 20 UI/kg (classe 2b) 4-F CP 25 – 50 UI/kg (classe 1 ) Vitamina K IV (classe 1) Dabigatrana História: Qdo foi última dose Inibidor de FXa Idarucizumab disponível? Idarucizumab (classe 2a) S CPP ou CPPa ou HD (classe 2b) Carvão ativado DOAC < 2 hs (potencial eficácia até 8 hs) (classe 2b) N Andexanet alfa (classe 2a) Andexanet alfa (classe 2a) CPP ou CPPa (classe 2b) Heparina S N HNF HBPM Protamina (Classe 2a) Protamina (Classe 2a)

25. 1033 pacientes com HIC supratentorial . Evacuação do hematoma < 24 hrs X Tratamento clínico. Não houve benefício com evacuação cirúrgica convencional. Tratamento cirúrgico Mendelow et al. Lancet 2005

26. 601 pacientes com HIC lobar sem hemorragia ventricular < 48 horas. Evacuação do hematoma < 12 hrs X Tratamento clínico. Não houve benefício com evacuação cirúrgica convencional (OR 0,86; 95% CI 0,62–1,20; P = 0,37) Tratamento cirúrgico Mendelow et al. Lancet 2013

27. Minimally invasive hematoma evacuation with endoscopic or stereotactic aspiration , with or without thrombolytic use, is safe and may be useful to reduce mortality in patients with moderate to large ICH. Although it may also improve functional outcomes , the LOE for this is lower . EVACUAÇÃO CIRÚRGICA MINIMAMENTE INVASIVA Lancet. 2019;393(10175): 1021–1032. Greenberg SM et al. AHA/ASA ICH guideline . Stroke. 2022

28. ENRICH multicenter , randomized , adaptive clinical trial comparing standard medical management to early (<24 hours) surgical hematoma evacuation using minimally invasive parafascicular surgery (MIPS) in the treatment of acute spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage . Inclusion Criteria : Age 18-80 years Pre- randomization head CT demonstrating an acute , spontaneous , primary ICH ICH volume between 30 - 80 mL Study intervention within 24 hours after the onset of stroke symptoms . Glasgow Coma Score (GCS) 5 - 14 Historical Modified Rankin Score 0 or 1 Exclusion Criteria : Ruptured aneurysm , AVM, vascular anomaly , Moyamoya disease, venous sinus thrombosis , mass or tumor, hemorrhagic conversion of an ischemic infarct , recurrence of a recent (<1 year ) NIHSS < 5 Bilateral fixed dilated pupils or Extensor motor posturing Intraventricular extension of the hemorrhage is visually estimated to involve >50% of either of the lateral ventricles Primary Thalamic ICH Infratentorial intraparenchymal hemorrhage Use of anticoagulants that cannot be rapidly reversed Evidence of active bleeding OR Uncorrected coagulopathy Patients requiring long-term anti-coagulation that needs to be initiated < 5 days from index ICH EVACUAÇÃO CIRÚRGICA MINIMAMENTE INVASIVA Pradilla G et al. AANS 2023 Ratcliff JJ, et al. Front Neurol. 2023.

29. EVACUAÇÃO CIRÚRGICA MINIMAMENTE INVASIVA mRS em 6 meses média UW mRS em 6 meses 0,458 0,374 Diferença: 0,084 (IC 95%: 0,005 a 0,163) 98,1% probabilidade posterior de superioridade Efeito estimado do tratamento Pradilla G et al. AANS 2023 Ratcliff JJ, et al. Front Neurol. 2023.

30. Conclusões Intervenções prioritárias e com nível 1 de evidência : Internação em unidade especializada (UAVC ou NCTI) Controle rigoroso e rápido (<1 hora) de variáveis fisiológicas: Pressão sistólica ~ 140mmHg Normotermia Controle glicêmico Reversão rápida da anticoagulação Evacuação cirúrgica minimamente invasiva de hematomas supratentoriais Hemorragia intracerebral espontânea Anderson C. ESOC 2023 Ma L, et al. Lancet. 2023 Pradilla G et al. AANS 2023 Ratcliff JJ, et al. Front Neurol. 2023.

31. OBRIGADO PELA ATENÇÃO! [email protected]