Aula CtI e UTI preparada para tecnicos de enfermagem

1 CTI E UTI II

PARTE 1 – Enfermagem aplicada às urgências e emergências 2

URGÊNCIA X EMERGÊNCIA Urgência Ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida. Necessita de assistência médica imediata. Emergência Constatação médica de agravo à saúde que implique risco eminente de vida, ou sofrimento intenso, exigindo tratamento médico imediato.

Serviços de urgência e emergência Segundo dados da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, no Brasil, há alta morbimortalidade relacionada às violências e aos acidentes de trânsito entre jovens até os 40 anos e, acima desta faixa, uma alta morbimortalidade relacionada às doenças do aparelho circulatório, como o infarto agudo do miocárdio (IAM) e o acidente vascular cerebral (AVC). Destaque também para as neoplasias e para as doenças infecciosas.

Tabela – Principais cargas de morbimortalidade no País (por faixa etária)

Tendo-se em vista a tripla carga de doenças (causas externas, doenças crônicas não transmissíveis, com destaque para as doenças cardiovasculares e, ainda, uma carga de doenças infecciosas), é importante a implementação da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE), de forma a articular e integrar todos os equipamentos de saúde. Objetivando ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência e emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna, em todo o território nacional.

Diretrizes da Rede de Atenção as Urgências e Emergências Universalidade, equidade e integralidade da atenção a todas as situações de urgência e emergência, incluindo as clínicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos, violências e acidentes); Ampliação do acesso, com acolhimento, aos casos agudos e em todos os pontos de atenção;

Diretrizes da Rede de Atenção as Urgências e Emergências Formação de relações horizontais, articulação e integração entre os pontos de atenção, tendo a atenção básica como centro de comunicação; Classificação de risco; Humanização da atenção, garantindo a efetivação de um modelo centrado no usuário e baseado nas suas necessidades de saúde;

Diretrizes da Rede de Atenção as Urgências e Emergências Organização do processo de trabalho por intermédio de equipes multidisciplinares; Centralidade nas necessidades de saúde da população; Qualificação da assistência por meio da educação permanente em saúde para gestores e trabalhadores; Entre outras.

Rede de Atenção as Urgências e Emergências A RUE, como rede complexa e que atende a diferentes condições (clínicas, cirúrgicas, traumatológicas, em saúde mental etc.), é composta por diferentes pontos de atenção , de forma a dar conta das diversas ações necessárias ao atendimento às situações de urgência. Desse modo, é necessário que seus componentes atuem de forma integrada, articulada e sinérgica.

As seguintes estratégias são destacadas como prioritárias na RUE: Qualificação das portas hospitalares de urgência e emergência e da emergência, estratégicas para a RUE; Qualificação da atenção ao paciente crítico ou grave por meio da qualificação das unidades de terapia intensiva; Organização e ampliação dos leitos de retaguarda clínicos; Criação das unidades de internação em cuidados prolongados (UCP) e de hospitais especializados em cuidados prolongados (HCP);

Qualificação da atenção por meio da organização das linhas de cuidados cardiovascular, cere- brovascular e traumatológica; Definição da atenção domiciliar organizada por intermédio das equipes multidisciplinares de atenção domiciliar (Emad) e das equipes multidisciplinares de apoio (Emap); e Articulação entre os seus componentes.

Componentes da RUE

Componentes da RUE Promoção, prevenção e vigilância em saúde Objetivo estimular e fomentar o desenvolvimento de ações de saúde e educação permanente voltadas para a vigilância e a prevenção das violências e dos acidentes, das lesões e mortes no trânsito e das doenças crônicas não transmissíveis, além de ações intersetoriais, de participação e mobilização da sociedade para a promoção da saúde, prevenção de agravos e vigilância em saúde.

Promoção, prevenção e vigilância em saúde O Ministério da Saúde vem desenvolvendo políticas públicas promotoras da saúde e da cultura de paz, estabelecendo prioridades de ação em consonância com a Política Nacional de Redução da Mortalidade por Acidentes e Violências (Portaria MS/GM no 737, de 16 de maio de 2001) e a Política Nacional de Promoção da Saúde (Portaria MS/GM no 687, de 30 de abril de 2006).

Promoção, prevenção e vigilância em saúde Implantação do Projeto de Redução da Morbimortalidade por Acidentes de Trânsito (Portaria MS/GM no 344, de 19 de fevereiro de 2002); Rede Nacional de Prevenção das Violências e Promoção da Saúde (Portaria MS/GM no 936, de 18 de maio de 2004); Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) em 2006; Projeto Vida no Trânsito em 2010.

Componentes da RUE 2. Atenção Básica Ampliação do acesso; Fortalecimento do vínculo; Responsabilização; Primeiro atendimento às urgências e emergências, em ambiente adequado, até a transferência/encaminhamento dos pacientes a outros pontos de atenção.

Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessária; Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo; Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS ;

Atenção Básica Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde. Destaca-se o caráter estruturante e estratégico que a Atenção Básica pode e deve ter na constituição da RAS, na medida em que se caracteriza pela grande proximidade com o cotidiano da vida das pessoas e dos coletivos em seus territórios.

Componentes da RUE 3. Serviço de Atendimento Móvel de Urgência – SAMU Ordenar o fluxo assistencial e disponibilizar atendimento precoce e transporte adequado, rápido e resolutivo às vitimas acometidas por agravos à saúde de natureza clinica, cirúrgica, gineco obstétrica, traumática e psiquiátricas. Acessado pelo número “192” e acionado por uma Central de Regulação das Urgências, reduzindo a morbimortalidade.

Portaria MS/GM no 1.010, de 21 de maio de 2012. Samu mostra-se fundamental no atendimento rápido e no transporte de vítimas de intoxicação exógena, de queimaduras graves, de maus-tratos, tentativas de suicídio, acidentes/traumas, casos de afogamento, de choque elétrico, acidentes com produtos perigosos e em casos de crises hipertensivas, problemas cardiorrespiratórios, trabalhos de parto no qual haja risco de morte para a mãe e/ou o feto, bem como na transferência Inter hospitalar de doentes com risco de morte.

SAMU - TIPOS I – Unidade de suporte básico de vida terrestre (USB) – viatura tripulada por no mínimo 2 (dois) profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência e um técnico ou auxiliar de enfermagem; II – Unidade de suporte avançado de vida terrestre (USA) – viatura tripulada por no mínimo 3 (três) profissionais, sendo um condutor de veículo de urgência, um enfermeiro e um médico;

IV – Equipe de embarcação – equipe composta por no mínimo 2 (dois) ou 3 (três) profissionais, de acordo com o tipo de atendimento a ser realizado, contando com o condutor da embarcação e um auxiliar/ técnico de enfermagem, em casos de suporte básico de vida, e um médico e um enfermeiro, em casos de suporte avançado de vida;

III – Equipe de aeromédico – aeronave com equipe composta por no mínimo um médico e um enfermeiro ;

V – Motolância – motocicleta conduzida por um profissional de nível técnico ou superior em enfermagem com treinamento para condução de motolância;

VI – Veículo de intervenção rápida (VIR) – veículo tripulado por no mínimo um condutor de veiculo de urgência, um médico e um enfermeiro.

Central de regulação Atuação de profissionais médicos, telefonistas auxiliares de regulação médica (Tarm) e rádio operadores (RO) capacitados em regulação dos chamados telefônicos que demandem orientação e/ou atendi- mento de urgência, por meio de uma classificação e priorização das necessidades de assistência.

Componentes da RUE 4. Sala de Estabilização Define-se por Sala de Estabilização (SE) o equipamento de saúde que deverá atender às necessidades assistenciais de estabilização do paciente grave/crítico em municípios de grandes distâncias e/ou isola- mento geográfico, bem como lugares de difícil acesso considerados como vazios assistenciais para a urgência e emergência. Deverá se organizar de forma articulada, regionalizada e em rede.

Componentes da RUE 5. Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24H) Estruturas de complexidade intermediária entre as unidades básicas de saúde, unidades de saúde da família e a rede hospitalar, devendo funcionar 24h por dia, todos os dias da semana, e compor uma rede organizada de atenção às urgências e emergências. Construídas por regionais, autônomas ou ligadas há algum serviço de saúde já existente. Atendimento adulto e pediátrico.

Componentes da RUE 6. Atenção Hospitalar 1. Portas hospitalares de urgência e emergência; 2. Enfermaria de retaguarda clinica; 3. Unidades de cuidados prolongados e hospitais especializados em cuidados prolongados; 4. Leitos de terapia intensiva; e 5. Organização das linhas de cuidado prioritárias: IAM, AVE e traumatologia.

Atenção Hospitalar Estabelecimento e adoção de protocolos de Classificação de risco, protocolos clínicos-assistenciais e procedimentos administrativos no hospital; Implantação de processo de acolhimento com classificação de risco, em ambiente específico, identificando o paciente segundo o grau de sofrimento ou de agravos à saúde e de risco de morte, priorizando-se aqueles que necessitem de tratamento imediato;

Atenção Hospitalar Articulação com o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu 192), as unidades de pronto atendimento (UPA) Submissão da porta de entrada hospitalar de urgência à Central Regional de Regulação de Urgência, à qual caberá coordenar os fluxos coerentes e efetivos de referência e contrarreferência; Equipe multiprofissional compatível com o porte da porta de entrada hospitalar de urgência;

Organização do trabalho das equipes multiprofissionais de forma horizontal, em regime conhecido como “diarista”, utilizando-se prontuário único compartilhado por toda a equipe; Implantação de mecanismos de gestão da clínica, visando à: qualificação do cuidado; eficiência de leitos; reorganização dos fluxos e processos de trabalho; implantação de equipe de referência para responsabilização e acompanhamento dos casos;

Estratégias e Linhas de Cuidado Prioritárias no Componente Atenção Hospitalar da RUE Linha de Cuidado Cardiovascular: Foco na Atenção ao Infarto Agudo de Miocárdio O IAM é uma das principais causas de morte no país; 25 a 35% dos infartados morrem antes de receber cuidados médicos. Identificação precoce – Sinais e sintomas, marcadores bioquímicos, eletrocardiograma; Restauração do fluxo coronariano - Angioplastia x Terapia Trombolítica.

Estratégias e Linhas de Cuidado Prioritárias no Componente Atenção Hospitalar da RUE TEMPO É VIDA! O ECG deve ser realizado em no máximo 10 minutos de admissão; Se disponível, deve ser realizado no ambiente pré-hospitalar; Deve-se repeti-lo após 10 minutos, nos casos em que o primeiro não feche o diagnóstico de IAM. Caso o paciente permaneça em observação deve ser repetido a cada 3 horas ou a qualquer momento.

INTERVENÇÃO TERAPÊUTICA Obter acesso venoso calibroso; Repouso no leito nas primeiras 12 a 24h. Se estável hemodinamicamente, sem arritmias e sem recorrência da dor torácica por 12 a 24h, liberar para levantar do leito; Monitorização eletrocardiográfica contínua; Oxigênio suplementar – apenas em paciente congestão pulmonar, dispnéia, cianose ou SatO2 < 90%;

Administrar medicações conforme orientação médica. Ex.: Nitrato sublingual (dinitrato de isossorbida 5mg). Para dor torácica. Contraindicações: bradicardia (FC < 50bpm), PAS < 90 mmHg, IAM de VD. Morfina – se não houver alívio da dor com nitratos, usar morfina 2 a 4 mg a cada 5 a 15 minutos, se necessário, para redução da ansiedade. Ácido Acetil Salicílico (AAS) – 200 mg (deve ser mastigado para facilitar a absorção), antes mesmo da realização do ECG.

Linha de Cuidado Cerebrovascular: Foco na Atenção ao Acidente Vascular Encefálico

Linha de Cuidado Cerebrovascular: Foco na Atenção ao Acidente Vascular Encefálico TEMPO É VIDA!

Intervenção Terapêutica Sinais e sintomas de AVE: Determinar início dos sintomas; acionar coleta de sangue; cabeceira reta; monitorização contínua dos sinais vitais; acesso venoso periférico calibroso em membro não parético; manter temperatura corporal abaixo de 37,5 graus; verificar glicemia, não manter menor que 70 ou maior que 160 mg/dl; encaminhar para tomografia computadorizada; manutenção da pressão arterial, não reduzir níveis pressóricos; não administrar volume desnecessário, manter dieta suspensa. Se início dos sintomas < 4,5h iniciar trombólise (AVEi).

Linha de Cuidado do Trauma: Foco na Atenção ao Politrauma O tratamento do traumatizado grave requer a rápida identificação das lesões e a rápida intervenção terapêutica com medidas para controlar as condições que coloquem em risco imediato a vida. Assim foi criada uma sistemática de abordagem ao traumatizado, permitindo que seja revista e aplicada.

Componentes da RUE 7. Unidades de Cuidados Prolongados Prestação de serviços individualizada e integrada; Garantia de cuidado por equipe multidisciplinar; Incentivo a autonomia e autocuidado do usuário; Transição de cuidados; Reabilitação.

Nova situação de saúde

Cuidados de transição Planejamento de alta; Educação em saúde do paciente e da família; Articulação entre os serviços de saúde; Comunicação efetiva; Acompanhamento pós alta.

Componentes da RUE 8. Atenção ao paciente crítico Hoje, no Brasil, existem 17.940 leitos de UTI habilitados disponíveis ao SUS, dos quais 11.615 são para adultos, 2.270 são pediátricos e 4.055 são neonatais. Apenas em 2011 e 2012 houve um crescimento de 2.232 novos leitos (CGHOSP/DAE/SAS/MS, 2012). Tratamento intensivo que visa a recuperação ou reabilitação da vida.

Componentes da RUE 9. SOS Emergências O programa SOS Emergências é uma ação estratégica prioritária do Ministério da Saúde que visa atuar de forma organizada, ágil e efetiva sobre a oferta da assistência nas grandes emergências do país, além de estimular ou induzir a organização e implantação das RUE. Organização, monitoramento e investimentos.

Componentes da RUE 10. Atenção Domiciliar Conjunto de ações de promoção à saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com garantia de continuidade de cuidados e integrada às redes de atenção à saúde. Reduz os cursos da atenção; diminui os riscos de infecção; utiliza racionalmente os leitos e recursos humanos; estimula a relação profissional de saúde e paciente.

AULA 2 – CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 66

Classificação de risco - Triagem O termo ”triagem” significa ”seleção, escolha, separação” (Aurélio). Na área de saúde é usado corriqueiramente para a seleção de pacientes visando o atendimento imediato ou mediato, segundo a gravidade da situação de cada um. No âmbito hospitalar, a triagem como classificação de risco, tem como objetivo ordenar a fila, dando a devida prioridade no atendimento médico.

Classificação de Risco - Triagem Triagem baseada na fundamentação científica, feita pelo enfermeiro. Implantada em hospitais, Unidades de Pronto Atendimento e Centros de Saúde, como instrumento que garante atendimento pautado na equidade e na segurança do paciente.

Classificação de risco - Triagem Perfil do profissional que realiza a classificação/triagem Privativo do enfermeiro ou do médico. Deve ter treinamento técnico e científico, com o objetivo de trabalhar com segurança. Deve ser dinâmico e saber fazer maior uso da sensibilidade e intuição que são inerentes ao cargo.

Classificação de risco - Triagem Perfil do profissional que realiza a classificação/triagem Compete aos Técnicos e Auxiliares de Enfermagem agirem de acordo com o protocolo, rotina e normas da Instituição, sendo supervisionados pelo Enfermeiro responsável pela Triagem. Poderão participar da triagem executando atividades como, aferição de sinais vitais, glicemia, transporte, atividades administrativas, monitorização e proceder à assistência de Enfermagem e prescrição médica conforme necessidade do paciente.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Desafio Identificar e atender a demanda de forma organizada; Humanizar o atendimento; Satisfação do usuário. Requer Integralidade das ações; Coordenação do cuidado; Competência técnica, de comunicação e de relacionamento .

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO - ACOLHIMENTO O Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR - se mostra como um instrumento reorganizador dos processos de trabalho na tentativa de melhorar e consolidar o Sistema Único de Saúde. Estabelece mudanças na forma e no resultado do atendimento do usuário. É um instrumento de humanização.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO A estratégia de implantação da sistemática do Acolhimento com Classificação de Risco possibilita abrir processos de reflexão e aprendizado institucional de modo a reestruturar as práticas assistenciais e construir novos sentidos e valores, avançando em ações humanizadas e compartilhadas, pois necessariamente é um trabalho coletivo e cooperativo.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO Possibilita a ampliação da resolutividade ao incorporar critérios de avaliação de riscos, que levam em conta toda a complexidade dos fenômenos saúde/ doença, o grau de sofrimento dos usuários e seus familiares, a priorização da atenção no tempo, diminuindo o número de mortes evitáveis, sequelas e internações.

MISSÃO DO ACOLHIMENTO 1 - Ser instrumento capaz de acolher o cidadão e garantir um melhor acesso aos serviços de urgência/emergência; 2 - Humanizar o atendimento; 3 - Garantir um atendimento rápido e efetivo.

OBJETIVOS Escuta qualificada do cidadão que procura os serviços de urgência/emergência; Classificar, mediante protocolo, as queixas dos usuários que demandam os serviços de urgência/emergência, visando identificar os que necessitam de atendimento médico mediato ou imediato;

OBJETIVOS Construir os fluxos de atendimento na urgência/emergência considerando todos os serviços da rede de assistência à saúde; Funcionar como um instrumento de ordenação e orientação da assistência, sendo um sistema de regulação da demanda dos serviços de urgência/emergência.

IMPORTANTE! Não é um instrumento de diagnóstico de doença. Hierarquiza conforme a gravidade do paciente. Determina prioridade de atendimento. Não pressupõe exclusão e sim estratificação.

COMPOSIÇÃO Equipe multiprofissional: Enfermeiro, Técnico de enfermagem, Serviço social, Equipe médica, Profissionais da portaria/recepção Estagiários.

PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO É a identificação dos pacientes que necessitam de intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de julgamento crítico e experiência do enfermeiro.

PROCESSO DE CLASSIFICAÇÃO

AVALIAÇÃO DO PACIENTE Dados coletados em ficha de atendimento: Queixa principal Início – evolução – tempo de doença Estado físico do paciente Escala de dor e de Glasgow Classificação de gravidade Medicações em uso, doenças preexistentes, alergias e vícios Dados vitais: pressão arterial, temperatura, saturação de O2

CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO

IMPORTANTE! Nenhum paciente poderá ser dispensado sem ser atendido, ou seja, sem ser acolhido, classificado e encaminhado de forma responsável a uma unidade de saúde de referência.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 0. PRIORIDADE ZERO (VERMELHA) ENCAMINHAR DIRETAMENTE PARA A SALA DE RESSUSCITAÇÃO E AVISAR A EQUIPE MÉDICA, ACIONAMENTO DE SINAL SONORO. NÃO PERDER TEMPO COM CLASSIFICAÇÃO. ATENDIMENTO EM 15 MINUTOS. EM MORTE IMINENTE. (EXEMPLO: PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA, INFARTO, POLITRAUMA, CHOQUE HIPOVOLÊMICO, ETC.)

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 1. PRIORIDADE I (AMARELA) ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA IMEDIATA; URGÊNCIA, AVALIAÇÃO EM, NO MÁXIMO, 30 MINUTOS. ELEVADO RISCO DE MORTE. (EXEMPLO: TRAUMA MODERADO OU LEVE, TCE SEM PERDA DA CONSCIÊNCIA, QUEIMADURAS MENORES, DISPNÉIA LEVE A MODERADA, DOR ABDOMINAL, CONVULSÃO, CEFALÉIAS, IDOSOS E GRÁVIDAS SINTOMÁTICOS, ETC.)

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 2. PRIORIDADE II (VERDE) ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA, URGÊNCIA MENOR. AVALIAÇÃO EM, NO MÁXIMO, 1 HORA. REAVALIAR PERIODICAMENTE. SEM RISCO DE MORTE. (EXEMPLO: FERIMENTO CRANIANO MENOR, DOR ABDOMINAL DIFUSA, CEFALÉIA MENOR, DOENÇA PSIQUIÁTRICA, DIARRÉIAS, IDOSOS E GRÁVIDAS ASSINTOMÁTICOS, ETC.)

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 3. PRIORIDADE III (AZUL) ENCAMINHAR PARA CONSULTA MÉDICA, SEM URGÊNCIA. AVALIAÇÃO POR ORDEM DE CHEGADA. REAVALIAR PERIODICAMENTE. SEM RISCO DE MORTE. (EXEMPLO: DOR LEVE, CONTUSÕES, DISTENSÕES, MIALGIAS, ESCORIAÇÕES, FERIMENTOS QUE NÃO REQUEREM FECHAMENTO, ETC.)

SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA ATENÇÃO! PODE HAVER PIORA REPENTINA Acidentes com veículos motorizados acima de 35 km/h Forças de desaceleração, tais como quedas ou explosões Perdas de consciência, mesmo que momentâneas após acidentes Acidentes com ejeção do veículo Negação violenta das óbvias injúrias graves, pensamentos de fuga e alteração do discurso, respostas inapropriadas. Fraturas de 1ª e 2ª costelas

SINAIS DE ALERTA EM CASO DE TRAUMA ATENÇÃO! PODE HAVER PIORA REPENTINA Fraturas da 9ª, 10ª e 11ª costela ou mais de 3 costelas Possível aspiração Possível contusão pulmonar Acidentes com óbito no local Atropelamento de pedestre ou ciclista Acidente com motociclista

ESCALA DE COMA DE GLASGOW VARIÁVEIS ESCORE ABERTURA OCULAR ESPONTÂNEA 4 A VOZ 3 A DOR 2 NENHUMA 1 REPOSTA VERBAL ORIENTADA 5 CONFUSA 4 PALAVRAS INAPROPRIADAS 3 PALAVRAS INCOMPREENSÍVEIS 2 NENHUMA 1 RESPOSTA MOTORA OBEDECE A COMANDOS 6 LOCALIZA DOR 5 MOVIMENTO DE RETIRADA 4 FLEXÃO ANORMAL 3 EXTENSÃO ANORMAL 2 NENHUMA 1

AVALIAÇÃO RÁPIDA ABCD PARADA CARDIORESPIRATÓRIA IMINENTE A- respiração com ruídos B- taquipnéia ou bradipnéia, FR > 35 IRPM ou 140 BPM ou < 10 IRPM. Grande esforço respiratório, cianose. C- taquicardia ou bradicardia, FC >140 BPM ou < 60 BPM, pulso radial não palpável, pulso carotídeo fino. D- letárgico, em coma, não responde a estímulo.

AVALIAÇÃO RÁPIDA ABCD DESCOMPENSADO A - Ansioso, conversa pouco. B - Taquipnéia leve FR: 30-35 IRPM, esforço respiratório, cianose. C - Taquicardia leve, FC: 120-140 BPM, pulso radial fino, pulso carotídeo normal. D- Normal, confuso, agitado, responde à dor.

AVALIAÇÃO RÁPIDA ABCD COMPENSADO A - Conversa B - Taquipnéia leve FR: 20-30 IRPM C - Taquicardia leve FC: 100-120 BPM, pulso radial normal. D - Normal, confuso, responde ao comando verbal.

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO DE MANCHESTER A Triagem de Manchester teve origem na Inglaterra, na cidade de Manchester. No Brasil, foi utilizado pela primeira vez em 2008, no Estado de Minas Gerais, como estratégia para reduzir a superlotação nas portas dos prontos-socorros e hospitais. Hoje, ele é acreditado pelo Ministério da Saúde, Ordem dos Enfermeiros, Ordem dos Médicos e é entendido como uma evolução no atendimento aos quem recorrem a um Serviço de Urgência.

PARTE 3 – AVALIAÇÃO DO PACIENTE CRÍTICO 100

O PACIENTE CRÍTICO Paciente crítico/grave é aquele que se encontra em risco iminente de perder a vida ou função de órgão/sistema do corpo humano, bem como aquele em frágil condição clínica decorrente de trauma ou outras condições relacionadas a processos que requeiram cuidado imediato clínico, cirúrgico, gineco-obstétrico ou em saúde mental. 101

O PACIENTE CRÍTICO Em geral encontramos o paciente crítico na UTI ou no pronto socorro. O paciente para ser admitido nessa área precisa ser grave ou de risco, mas com possibilidade de recuperação. Podemos descrever resumidamente estas duas situações: Paciente Grave – paciente que apresenta instabilidade de um ou mais sistemas orgânicos, com risco de morte. Paciente de Risco – paciente que possui alguma condição potencialmente determinante de instabilidade. 102

O PACIENTE CRÍTICO Paciente grave/crítico é aquele que apresenta instabilidade de um ou mais de seus sistemas orgânicos, devido às alterações agudas ou agudizadas, que ameaçam sua vida. O paciente crítico internado numa UTI está numa situação de estresse onde suas necessidades básicas são afetadas. 103

O PACIENTE CRÍTICO Segundo Maslow (1954) as necessidades básicas são aquelas relacionadas com a sobrevivência física, psíquica e espiritual. Muitas dessas necessidades estão afetadas no paciente de UTI. 104

O PACIENTE CRÍTICO Removido para lá quase sempre por ter uma afecção primária na área biológica, tem todo o seu complexo sociobiológico e socioespiritual envolvido. Tem grande dependência em relação à satisfação dessas necessidades e, como todo ser humano que se vê dependente, responde a este fato de uma forma característica, individual. 105

IMPORTÂNCIA Avaliação é de extrema importância para definir as alterações apresentadas pelo paciente e, a partir destas, definir a conduta adequada, se mantida ou alterada. 106

O QUE AVALIAR? Estado emocional e psicológico; Sinais e sintomas; Estado cognitivo; Hábitos de vida; Aspectos socioeconômicos e culturais. 107 } INTERPRETAÇÃO E COMPLEMENTAÇÃO DAS INFORMAÇÕES OBTIDAS

MONITORIZAÇÃO Observação metodológica de parâmetros clínico-laboratoriais, mensuráveis de forma objetiva, que permitirão a vigilância contínua de um sistema do organismo, fornecendo dados para orientação diagnóstica e terapêutica. Coleta de dados; Análise e interpretação de dados; Tomada de decisões. 108

SEDAÇÃO 109

SEDAÇÃO 110

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PELE 112 HEMOGLOBINA

A ENFERMAGEM Ter rigor com as anotações: Histórico de enfermagem; Evolução de enfermagem; Diagnóstico de enfermagem; Prescrição de enfermagem. Realizar os procedimentos que lhe são atribuídos de forma humanizadas e com o máximo de atenção e presteza; Fornecer auxílio sempre que necessário durante os procedimentos médicos; 113

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM Comunicação verbal prejudicada; Déficit de autocuidado para banho e higiene; Risco para infecção; Mobilidade física prejudicada; Risco para integridade da pele prejudicada; Risco para aspiração; Dentre outros. 114

OBJETIVOS NO TRATAMENTO DO PACIENTE CRÍTICO Organizar a Atenção ao paciente crítico adulto e pediátrico para que garanta acesso, acolhimento e resolubilidade; Garantir o cuidado progressivo por meio de acesso aos diferentes níveis da assistência adulta e pediátrica, pela disponibilização de unidades de cuidados intensivos e intermediários de forma integrada; Garantir a qualificação da atenção e a segurança do paciente nas Unidades de Cuidados Intensivos e Intermediários; 115

OBJETIVOS NO TRATAMENTO DO PACIENTE CRÍTICO Apoiar a educação permanente dos profissionais de saúde para a atenção ao paciente crítico ou grave; Induzir a implantação de mecanismos de regulação, fiscalização, controle e avaliação da assistência prestada aos pacientes críticos ou graves no SUS. 116

PARTE 4 – FÁRMACOS MAIS UTILIZADOS NO PACIENTE CRÍTICO 117

118

FÁRMACOS VASOATIVOS Apresentam efeitos vasculares periféricos, pulmonares ou cardíacos, diretos ou indiretos e que atuam em pequenas doses e com resposta dose-dependentes. De efeito rápido e curto. 119

FÁRMACOS VASOATIVOS 120

FÁRMACOS VASOATIVOS 121

PRINCIPAIS 122

AGENTES SIMPATOMIMÉTICOS Incluem das catecolaminas Noradrenalina, Adrenalina, Dopamina, Dobutamina . Não catecolaminas Metoxamina; Metaraminol; Fenilefrina. Promovendo a liberação periférica de noradrenalina. 123

VASODILATADORES Venodilatadores: Nitroglicerina e Nitratos Arteríolodilatadores: Fentolamina e Hidralazina Ação mista: Nitroprussiato de sódio, inibidores da ECA, Clorpromazina 124

SEDAÇÃO Sedação envolve um amplo espectro de condições, desde um simples estado de cooperação, tranquilidade e vigília, com orientação preservada, até estados de depressão da resposta aos comandos. Em níveis mais profundos de sedação podem ocorrer depressão respiratória e instabilidade hemodinâmica. As principais drogas sedativas utilizadas são: Midazolan, proporfol e precedex. 125

ANALGÉSICOS 126 REVERSÍVEIS COM NALOXONA

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ANTIBIÓTICOS 128

ESCOLHA 129

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MARSA Infecção causada pelo Staphylococcus aureus resistente a Meticilina, ou aos agentes farmacêuticos similares, penicilina, cefalosporina,s, aminoglicosídeos, incluindo o Imipenem. Aminoglicosídeo – Gentamicina, Amicacina 132

PARTE 5 – SEPE E AS INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA À SAÚDE 133

SEPSE A sepse é um conjunto de manifestações graves em todo o organismo produzidas por uma infecção. Conhecida antigamente como septicemia ou infecção no sangue. Também conhecida como infecção generalizada. Por vezes, a infecção pode estar localizada em apenas um órgão, como por exemplo, o pulmão, mas provoca em todo o organismo uma resposta com inflamação numa tentativa de combater o agente infeccioso. 134

SEPSE É responsável por 25% da ocupação de leitos em UTIs no Brasil. É a principal causa de morte nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) e uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto e o câncer. Tem alta mortalidade no país, chegando a 65% dos casos, enquanto a média mundial está em torno de 30-40%. 135

SEPSE A doença é a principal geradora de custos nos setores público e privado. Isto é devido a necessidade de utilizar equipamentos sofisticados, medicamentos caros e exigir muito trabalho da equipe médica. Em 2003 aconteceram 398.000 casos e 227.000 mortes por choque séptico no Brasil com destinação de cerca de R $ 17,34 bilhões ao tratamento. 136

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INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA A SAÚDE IRAS Condições localizadas ou sistêmicas resultantes de uma reação adversa diante da presença de um agente infeccioso ou a sua toxina, considerando que estas não estavam presentes na admissão do indivíduo na unidade de atendimento à saúde. Nas Unidades de Terapia Intensiva, as IRAS estão associadas ao uso de procedimentos invasivos (cateteres venosos, cateterismo urinário de demora, ventilação mecânica, entre outros) 144

INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA A SAÚDE IRAS São infecções adquiridas durante a prestação dos cuidados de saúde e representam um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil e no mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS), com base em dados recentes, considera que 1,4 milhão de infecções ocorre a qualquer momento, tanto em países desenvolvidos quanto em desenvolvimento. 145

INFECÇÕES RELACIONADAS A ASSISTÊNCIA A SAÚDE IRAS Nos Estados Unidos, estima-se que cerca de 2 milhões de IRAS ocorram anualmente, resultando entre 60 e 90 mil mortes e com um custo aproximado de, pelo menos, 17 a 29 bilhões de dólares. Em média, de 5% a 15% de todos os pacientes internados desenvolvem IRAS. PAV – Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica ITU - AC – Infecção do trato urinário associada a cateter vesical IPCS – Infecção Primária de Corrente Sanguínea associada ao cateter venoso. 146

Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica PAV Infecção diagnosticada após 48h de ventilação mecânica; Infiltração, opacificação ou cavitação em Raio X ; Pelo menos um sinal/sintoma de infecção (febre, leucopenia, etc ); 147

Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica PAV Pelo menos um sinal/sintoma de piora respiratória (secreção purulenta ou mudança de característica da secreção ou aumento da necessidade de aspiração de vias aéreas, piora da troca gasosa); Critérios laboratoriais (hemocultura, cultura, aspirado traqueal etc. 148

O tubo endotraqueal inibe mecanismos de defesa importantes do trato respiratório superior, contribui com a produção e acúmulo de secreções da orofaringe, inibe mecanismos de tosse efetivos e pode ser uma fonte de infecção. 149

PAV - Prevenção Higienização das mãos; Higiene oral 3 vezes ao dia com antisséptico ( clorexidine 0,12%) Cabeceira elevada 30 a 45; Reduzir sedação sempre que possível; Aspiração de secreções; Verificar a possibilidade de extubação ; Pressão do Cuff entre 18-a 22 mmHg ou 25-30 cmH2O; Atenção ao posicionamento do circuito do ventilador. 150

ITU - AC Qualquer infecção sintomática de trato urinário em paciente em uso de cateter vesical de demora instalado por um período maior que dois dias e que na data da infecção o paciente estava com o cateter instalado ou este havia sido removido no dia anterior. 151

ITU - AC 152 Disúria; Dor supra púbica; Emergência urinária; Lombalgia; Urocultura positiva.

ITU – CV - Prevenção Higienização das mãos; Indicar CVD apenas quando apropriado; Técnica asséptica na inserção do CVD; Manter sistema de drenagem fechado; Manipulação correta do sistema; Higiene do meato uretral; Manter bolsa sempre a baixo do nível da bexiga. 153

IPCS Laboratorial: Paciente com uma ou mais hemoculturas positivas coletadas preferencialmente de sangue periférico. Pelo menos um sinal/sintoma de infecção: febre, tremores, oligúria, hipotensão e duas ou mais hemoculturas. Clínica: Pelo menos um sinal/sintoma de infecção: febre, oligúria, hipotensão, com hemocultura negativa ou não realizada. Laboratorial ou clínica associada ao uso de cateteres venosos: Presença de sinais locais de infecção: secreção purulenta ou hiperemia associado aos outros critérios (clínicos e laboratoriais). 154

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IPCS - Prevenção Higienização das mãos Avaliar indicação de inserção de CVC Utilizar precaução de barreira máxima para inserção do CVC Antissepsia de pele com clorexidina ; Realizar curativo estéril após inserção. 158

IPCS - Prevenção Registrar indicação de permanência; Técnica asséptica no manuseio do CVC; Técnica correta durante manipulação do sistema; Aderir a técnica correta de curativo. 159

PARTE 5 – CARRINHO DE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS 160

DEFINIÇÃO O carro de emergência é uma estrutura móvel constituída por gavetas providas com materiais, medicamentos e equipamentos necessários para o atendimento do cliente em situações de urgências ou emergências médicas. 161

OBJETIVOS Padronizar os medicamentos, materiais e equipamentos constituintes do carro de emergência; Padronizar rotinas de organização, checagem, testagem e limpeza do carro de emergência e de seus componentes acessórios (desfibrilador, laringoscópios e outros); Definir responsabilidades; Oferecer assistência segura, eficiente e de qualidade aos clientes atendidos. 162

PÚBLICO ALVO Clientes hospitalizados ou ambulatoriais que necessitem de atendimento emergencial, tais como: parada cardiorrespiratória; comprometimento nas vias aéreas/ventilação; instabilidade hemodinâmica progressiva; choque; hemorragia intensa, erupções cutâneas com comprometimento de vias aéreas, perda súbita do nível de consciência; convulsões; entre outros. 163

RESPONSABILIDADES EQUIPE MULTIPROFISSIONAL Conhecer o conteúdo e a disposição de materiais e de medicamentos contidos no carro de emergência; Realizar educação permanente junto a equipe; Fazer notificação de qualquer evento adverso ou near miss (quase erro) no Vigihosp (Aplicativo de Vigilância em Saúde e Gestão de Riscos Assistenciais Hospitalares). 164

RESPONSABILIDADES MÉDICO Prescrever os medicamentos utilizados no atendimento, para a reposição do carro de emergência. 165

RESPONSABILIDADES ENFERMEIRO Organizar o carro de emergência e seus componentes acessórios; Elaborar escala de serviço para limpeza do carro de emergência e de seus componentes acessórios; Monitorar o cumprimento das atividades pelos técnicos/auxiliares de enfermagem, conforme escala de serviço; Realizar a testagem funcional do laringoscópio e do desfibrilador; 166

RESPONSABILIDADES ENFERMEIRO Conferir os lacres do carro de emergência (conferência diária dos medicamentos e dos materiais); Listar, quantificar e repor os medicamentos e materiais do carro de emergência que foram utilizados; Controlar periodicamente os materiais contidos no carro quanto a sua presença, quantidade e validade. 167

RESPONSABILIDADES TÉCNICO/AUXILIAR DE ENFERMAGEM Realizar a limpeza do carro de emergência e do desfibrilador (monitor, cabos e acessórios), conforme escala de serviço e/ou após o atendimento emergencial; Auxiliar o enfermeiro na organização do carro de emergência; Auxiliar/Preparar e administrar medicamentos contidos no carrinho; Auxiliar/preparar equipamentos a serem utilizados. 168

RESPONSABILIDADES FARMACÊUTICO/ TÉCNICO EM FARMÁCIA Dispensar os medicamentos padronizados para reposição do carro, mediante prescrição; Controlar periodicamente os medicamentos contidos no carro de emergência quanto a sua presença, quantidade, características físicas e validade. 169

RESPONSABILIDADES ESCRITURÁRIO HOSPITALAR Providenciar os medicamentos utilizados no atendimento emergencial, junto a Unidade de Farmácia. 170

RESPONSABILIDADES RESPONSÁVEL TÉCNICO/CHEFE DE UNIDADE Supervisionar o cumprimento do protocolo; Propor educação permanente, se identificado qualquer fator contribuinte ao erro ou ao evento adverso. 171

NORMA INSTITUCIONAL O carro de emergência deverá constituir-se de um armário móvel com gavetas suficientes para a guarda de medicamentos, materiais e de equipamentos a serem utilizados em situações de emergência e de urgência. A composição do carro de emergência quanto a estrutura e componentes deverá seguir a seguinte sequência: Base superior: desfibrilador; caixa com os laringoscópios; caixa com materiais de intubação (opcional); impressos de controles; Lateral: Tábua de compressão, suporte de soro e cilindro de oxigênio; 172

GAVETAS 173

POSICIONAMENTO E PADRONIZAÇÃO O carro de emergência equipado deverá estar posicionado em local estratégico e de fácil acesso e mobilidade; A quantidade de carro de emergência por unidade variará de acordo com o número e nível de complexidade dos clientes assistidos e da estrutura física do local; As gavetas do carro de emergência deverão estar identificadas com tarjas de cores padronizadas, com a descrição de suas respectivas composições; 174

POSICIONAMENTO E PADRONIZAÇÃO O carro de emergência que não estiver em uso deverá permanecer lacrado/fechado. A retirada do lacre deverá ocorrer mediante situações de atendimento às urgências e emergências clínicas, ou quando conferência e/ou auditoria; 175

POSICIONAMENTO E PADRONIZAÇÃO As composições dos materiais e dos medicamentos do carro de emergência - seguindo as recomendações da Diretriz de Apoio e Suporte Avançado de Vida em Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Cardiologia, e adequada a realidade institucional e ao perfil da clientela assistida – serão classificados em três (3) categorias: BLOCO ADULTO; BLOCO PEDIÁTRICO (neonatal e pediátrico) e BLOCO AMBULATORIAL; 176

POSICIONAMENTO E PADRONIZAÇÃO As rotinas para organização, checagem e limpeza do carro de emergência e de seus componentes acessórios se dará em duas distintas situações: 1- Rotina de Conferência e Testagem do Carro de Emergência 2- Rotina de Reorganização do Carro de Emergência Utilizado. 177

ROTINA DE CONFERÊNCIA E TESTAGEM DO CARRO DE EMERGÊNCIA 178

ROTINA DE CONFERÊNCIA E TESTAGEM DO CARRO DE EMERGÊNCIA Os medicamentos e materiais com prazo de validade a vencer até 3 meses deverão ser substituídos; Não conformidades: Caso a Unidade de Dispensação Farmacêutica não possua outros lotes de medicamentos disponíveis, manter os medicamentos até o prazo de validade – Controle deste Serviço. Caso haja um desabastecimento de materiais, manter os materiais até o prazo de validade – Controle da Enfermagem da referida unidade. 179

ROTINA DE CONFERÊNCIA E TESTAGEM DO CARRO DE EMERGÊNCIA É recomendado que os materiais de oxigenação submetidos à desinfecção de alto nível (exemplos: bolsa máscara ventilatória -AMBU; umidificador e máscaras de oxigênio) fiquem em uma caixa específica situada sobre o carro de emergência, pelo fato de possuírem um prazo de 15 dias de validade; 180

ROTINA DE CONFERÊNCIA E TESTAGEM DO CARRO DE EMERGÊNCIA O modo de teste funcional do desfibrilador variará de acordo com a marca do equipamento. Seguir as recomendações do fabricante. O desfibrilador deverá estar conectado à rede elétrica, continuamente; Não conformidades: Se houver algum erro no teste, informar a Central de Equipamentos, para contato com serviço de manutenção técnica. 181

ROTINA DE CONFERÊNCIA E TESTAGEM DO CARRO DE EMERGÊNCIA O teste funcional do laringoscópio deverá considerar: lâmpada com boa iluminação; ajuste perfeito do cabo e da lâmina e limpeza; Não conformidades: Caso seja detectado falhas, verificar se a causa está relacionada ao ajuste do cabo com a lâmina; à pilha ou à lâmpada (queimada ou mau ajustada). Os laringoscópios com mau funcionamento estrutural e lâmpada queimada deverão ser encaminhados ao Serviço de Engenharia Clínica, para reparos. 182

ROTINA DE CONFERÊNCIA E TESTAGEM DO CARRO DE EMERGÊNCIA A quantidade de laringoscópios e o tipo (reta ou curva) e a numeração de sua lâmina (0 /1 /2 /3/ 4) variarão de acordo com a faixa etária da clientela atendida e com a complexidade do cuidado da unidade; 183

LIMPEZA DO CARRO DE EMERGÊNCIA O carro de emergência deverá ser submetido as rotinas de limpezas concorrente e terminal, nos prazos definidos: 184

LIMPEZA DO CARRO DE EMERGÊNCIA A limpeza e desinfecção concorrente/terminal do carro de emergência e do desfibrilador (carcaça, cabos, pás e monitor) deverão ser realizadas com compressa úmida bem torcida com pouco sabão neutro (limpeza), seguido de compressa úmida bem torcida (remoção do sabão e resíduos), finalizando com compressa limpa embebida em álcool 70% (desinfecção), exceto no visor do monitor. Observação: Equipamento sensível à umidade e à produtos corrosivos; 185

LIMPEZA DO CARRO DE EMERGÊNCIA A desinfecção concorrente do laringoscópio (diária) deverá ser realizada com compressa embebida com álcool 70%, concomitantemente, a sua testagem funcional; Os laringoscópios testados e desinfetados deverão ser armazenados em uma caixa limpa e seca, situada sobre a base superior do carro de emergência. 186

LIMPEZA DO CARRO DE EMERGÊNCIA Os registros de controle e testagem do carro de emergência e de seus componentes acessórios deverão ser feitos em impressos específicos; A listagem dos itens (descrição e quantidade dos medicamentos e materiais) presentes no carro de emergência, assim como os impressos de controle e testagem, deverão estar em uma pasta, localizada em sua base superior. 187

ROTINA DE REORGANIZAÇÃO DO CARRO DE EMERGÊNCIA UTILIZADO Os medicamentos e materiais utilizados no atendimento às urgências/emergências clínicas deverão ser repostos, no mesmo turno de trabalho; Não conformidade: Caso não seja possível toda a reposição dos materiais/medicamentos antes da passagem de plantão, o enfermeiro responsável deverá lacrar as gavetas, registrar os materiais e medicamentos repostos e não repostos, e informar ao enfermeiro do plantão subsequente, que se responsabilizará pela reposição. 188

ROTINA DE REORGANIZAÇÃO DO CARRO DE EMERGÊNCIA UTILIZADO Cada item retirado e reposto do carro de emergência (materiais e medicamentos) deverá ser registrado em formulário específico; A limpeza e desinfecção terminal do carro de emergência e de seus componentes acessórios deverão ocorrer logo ao término do atendimento; 189

PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRÃO LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE LARINGOSCÓPIO Conceito: Processo pelo qual se elimina sujidades e reduz carga microbiana de artigos semicríticos. Responsáveis pela prescrição Enfermeiro Responsáveis pela execução: Enfermeiro, auxiliar/técnico de enfermagem e acadêmicos de enfermagem sob a supervisão do professor e/ou responsável Finalidades: Remover sujidades; Reduzir carga microbiana; Prevenir infecções relacionadas a assistência à saúde. Indicações Limpeza e desinfecção do laringoscópio contaminado utilizado na intubação traqueal. Contraindicações/Restrições Limpeza da lâmina do laringoscópio com a lâmpada; Limpeza dos cabos em água corrente ou imersão; Limpeza dos cabos com as pilhas. 190

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MEDICAMENTOS E MATERIAIS PADRONIZADOS BLOCO ADULTO Medicamentos (Carro de Emergência ADULTO) Quantidade Adenosina 6mg/2mL 05 ampolas Água destilada 10mL 10 ampolas Amiodarona, cloridrato 150mg/3mL 05 ampolas Atropina, sulfato 0,25mg/1mL 12 ampolas Diazepan 10mg/2mL 05 ampolas Dobutamina, cloridrato 250mg/20mL 02 ampolas Dopamina, cloridrato 50mg/10mL 05 ampolas Epinefrina 1mg/mL (Adrenalina) 20 ampolas Etomidato, 2mg /1mL 02 ampolas Fenitoína sódica 5% 250mg/5mL 05 ampolas Fenobarbital sódico 200mg/2mL 02 ampolas Fentanila, citrato 0,05mg/mL 20 mL 02 frascos Flumazenil 0,5mg/5mL 02 ampolas Furosemida 20mg/2mL 08 ampolas Glicose Hipertônica 50% 10mL 10 ampolas Glicose Hipertônica 50% 10mL 10 ampolas 192

ALGUNS MEDICAMENTOS E MATERIAIS PADRONIZADOS PARA ATENDIMENTO ADULTO 193

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GAVETA - CIRCULAÇÃO Cateter intravenoso periférico flexível nº 14 / 16 / 18 / 20 / 22 02 unidades cada Cateter intravenoso periférico rígido (Scalp) n°19 / 21 01 unidade cada Agulha 13x4,5 02 unidades Agulha 25x7 ou 25x8 10 unidades Agulha 40x12 10 unidades Seringa 1 mL e 3 mL 02 unidades cada Seringa 5 mL/ 10 mL / 20 mL 05 unidades cada Equipo fotoprotetor BIC 02 unidades Equipo macrogotas 04 unidades Equipo parenteral BIC 04 unidades Extensor 02 unidades Multivias 01 unidade Torneira de três vias (three ways) 04 unidades Fio nylon 3-0 01 unidade Fio de sutura algodão 0.2 01 unidade Fio de sutura polipropileno 0.0 01 unidade Lâmina de bisturi nº 11 / 21 01 unidade cada Eletrodo 10 unidades Gel condutor 01 unidade 197

GAVETA – VIAS AÉREAS Luva estéril 6,5 / 7,0 / 7,5 / 8,0 / 8,5 01 par de cada Cânula orofaríngea (guedel) n° 4 e 5 01 unidade cada Cânula Endotraqueal nº 7,0 / 7,5 / 8,0 / 8,5 / 9,0 02 unidades cada Cânula de traqueostomia nº 7,0 / 8,5 01 unidade cada Cadarço 02 unidades Fio guia 02 unidades Cateter de aspiração n°12 ou n°14 02 unidades Cateter de aspiração com bico rígido (PSA) 02 unidades Reanimador manual com máscara (AMBU) 02 unidades Umidificador 02 unidades Máscara de oxigênio (nebulização contínua) 02 unidades 198

GAVETA – MATERIAIS COMPLEMENTARES Cateter gástrico n°18 01 unidade Cateter gástrico n°20 01 unidade Extensões de silicone 03 unidades Cateter urinário foley n°14 / 16 / 18 01 unidade cada Lidocaína gel 01 unidade Coletor de urina sistema aberto 02 unidades Coletor de urina sistema fechado 02 unidades Esparadrapo (opcional) 01 unidade Álcool 70% (opcional) 100 mL Luvas de procedimento (opcional) 05 pares Algodão (opcional) 199

GAVETA - SOLUÇÕES Soro Fisiológico 0,9% 500 mL E/OU 1L Bicabornato de Sódio 8,4% 250mL Riger Lactato 200

CARRINHO DE EMERGÊNCIA 201

202 CARRINHO DE EMERGÊNCIA

PARTE 6 – EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO 203 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO II

O QUE É? ÁCIDO – toda substância que libera íon hidrogênio (H + ) BASE – toda substância que se liga ao íon Hidrogênio. pH - "potencial Hidrogeniônico", uma escala logarítmica que mede o grau de acidez, neutralidade ou alcalinidade de uma determinada solução. A faixa de pH compatível com vida é entre 6,8 a 7,8. 204

PRODUÇÃO DE H + O metabolismo humano produz diariamente cerca de 2 litros de H + que fica concentrado sob a forma de Ácido Carbônico (H²CO³) e a dieta e nutrição produzem cerca de 01 mmol/kg de H+. Todo esse ácido em forma de Hidrogênio produzido precisa ser eliminado para o exterior, caso contrário o metabolismo intermediário é bloqueado, com redução da produção de energia pela célula, levando à morte. 205

EQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO O equilíbrio do corpo entre acidez e alcalinidade (básico) é denominado equilíbrio ácido-base. O equilíbrio ácido-base é controlado com precisão, visto que até mesmo um pequeno desvio da faixa normal pode afetar gravemente muitos órgãos. O corpo utiliza mecanismos diferentes para controlar o equilíbrio ácido-base. Esses mecanismos envolvem Pulmões Rins Sistemas de tampão 206

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TAMPONAMENTO O excesso de ácido e de base do organismo levam ao tamponamento por vários sistemas tampões (proteinatos, hemoglobina, fosfato, sulfato, bicarbonato) e excreto pelos pulmões e rins. 208

PULMÕES O dióxido de carbono, que é ligeiramente ácido, é o produto residual do processamento (metabolismo) do oxigênio e nutrientes e é constantemente produzido pelas células. Depois disso, ele passa das células para o sangue. O sangue transporta o dióxido de carbono para os pulmões, onde é exalado. Quando o dióxido de carbono se acumula no sangue, o pH sanguíneo diminui (aumento da acidez). 209

Hematose 210

PULMÕES O cérebro regula o volume de dióxido de carbono que é exalado através do controle da velocidade e da profundidade da respiração (ventilação). O volume de dióxido de carbono exalado e, consequentemente, o pH sanguíneo, aumentam quando a respiração se torna mais rápida e mais profunda. Por meio do ajuste da velocidade e da profundidade da respiração , o cérebro e os pulmões são capazes de regular o pH sanguíneo minuto a minuto. 211

RINS Os rins são capazes de afetar o pH sanguíneo pela excreção de excesso de ácidos ou de bases. Os rins apresentam certa capacidade para alterar a quantidade de ácido ou base que é excretada, mas como os rins fazem estes ajustes de forma mais lenta do que os pulmões, esta compensação costuma levar vários dias. 212

Excreção Renal 213

TAMPÃO QUÍMICO Os sistemas de tampão de pH são combinações do próprio corpo que ocorrem naturalmente quando há ácidos fracos e bases fracas. Estes ácidos e bases fracas existem em pares que estão em equilíbrio sob condições de pH normal. Os sistemas de tampão de pH funcionam quimicamente para minimizar as alterações do pH da solução pelo ajuste da proporção de ácido e base. 214

TIPOS DE ALTERAÇÃO Acidose: O sangue contém excesso de ácido (ou pouquíssima base), resultando em diminuição do pH sanguíneo. Alcalose: O sangue contém excesso de base (ou pouquíssimo ácido), resultando em aumento do pH sanguíneo. A acidose e a alcalose não são doenças; elas são o resultado de uma grande variedade de distúrbios. A presença de acidose ou alcalose fornece um importante indício para os médicos de que existe um grave problema. 215

DESEQUILÍBRIOS Os desequilíbrios ácido-base são alterações patológicas da pressão parcial de dióxido de carbono (P co 2 ) ou de bicarbonato sérico (HCO 3 − ) que tipicamente produzem valores de pH arterial anormais. Acidemia ocorre quando o pH plasmático é < 7,35. Alcalemia se dá quando o pH plasmático > 7,45. Acidose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo de ácidos ou perda de álcalis. Alcalose refere-se ao processo fisiológico que causa acúmulo alcalino ou perda de ácidos. 216

TIPOS DE ACIDOSE E ALCALOSE A acidose e a alcalose são categorizadas de acordo com sua causa primária como: Metabólico Respiratório 217

METABÓLICAS A acidose metabólica e a alcalose metabólica são causadas por um desequilíbrio na produção de ácidos ou bases e na excreção renal. 218

METABÓLICAS ACIDOSE Cetoacidose diabética Cetose de jejum Sepse Insuficiência vascular Hipoglicemia Acidose lática Intoxicação (Álcool, monóxido de carbono, Salicilato) Rabdomiólise Toxinas Insuficiência Renal Grave ALCALOSE Excesso de bicarbonato Dose alta de penicilina Realimentação após jejum prolongado Hiperaldosteronismo Hipertensão maligna Perda gástrica prolongada (Vômito) Diuréticos Estenose do piloro Estenose de artéria renal Hipopotassemia Recuperação recente de acidose respiratória 219

ACIDOSE METABÓLICA As causas incluem acúmulo de cetonas e ácido láctico, insuficiência renal e ingestão de drogas ou toxinas (intervalo de ânions elevado) ou perdas renais ou gastrointestinais de HCO3− (intervalo de ânions normal). Os sinais e sintomas em casos graves incluem náuseas e vômitos, letargia e hiperpnéia. 220

ACIDOSE METABÓLICA O diagnóstico é clínico e medido com gasometria arterial e eletrólitos séricos. A causa é tratada; pode-se indicar bicarbonato de sódio IV quando o pH está muito baixo. 221

ALCALOSE METABÓLICA Causas comuns incluem vômitos prolongados, hipovolemia, utilização de diurético e hipopotassemia. Deve haver alteração renal da excreção de HCO3− para manter a alcalose. Os sinais e sintomas em casos graves incluem cefaleia, letargia e tetania. O diagnóstico é clínico e complementado pela gasometria arterial e dosagem de eletrólitos séricos. A condição subjacente é tratada; acetazolamida VO ou IV ou ácido hidroclórico é, às vezes, indicado. 222

RESPIRATÓRIAS A acidose respiratória e a alcalose respiratória são provocadas por alterações na exalação de dióxido de carbono devido a distúrbios pulmonares ou respiratórios. 223

RESPIRATÓRIAS ACIDOSE Insuficiência respiratória: Obstrução, Asma, Pneumonia, edema, embolia, pneumotorax, DPOC, SARA Paralisia Respiratória: Mielopatia, Neuropatia ou Miopatia, paralisia diafragmática, Miastenia grave, Guillain Barré, Curare, ELA; Depressão Respiratória: Coma, AVE, Apnéia do sono, Obesidade mórbida, Hipertensão intracraniana, Tumores, Encefalites, drogas Ventilação insuficiente ou incorreta. ALCALOSE Hipóxia: Anemia, Asma, atelectasia, cardiopatias cianogênicas, embolia pulmonar, hipotensão, insuficiência cardíaca, pneumonias, fibrose pulmonar, grandes altitudes. Hiperventilação: Ansiedade, Histeria, Febre, gravidez, nicotina, Oxigenação por membrana extra-corpórea (ECMO); Estimulação do Centro Respiratório: AVE, Catecolaminas, Trauma, Tumor, Meningite, Sepse, Insuficiência Hepática; Estado Hipermetabólico: Anemia, Beribéri, Delirium Tremens, Febre, Sepse, Exercícios. 224

ACIDOSE RESPIRATÓRIA A causa é a diminuição da frequência respiratória e/ou no volume (hipoventilação), tipicamente em razão de condições iatrogênicas, pulmonares ou do SNC. A acidose respiratória pode ser aguda ou crônica; a forma crônica é assintomática, mas a forma aguda, ou mais grave, causa cefaleia, confusão e tonturas. 225

ACIDOSE RESPIRATÓRIA Os sinais incluem tremor, abalos mioclônicos e asterixe. O diagnóstico é clínico, com gasometria e eletrólitos séricos. A causa é tratada; em geral, são necessários oxigênio (O2) e ventilação mecânica. 226

ALCALOSE RESPIRATÓRIA A causa é o aumento da frequência respiratória e/ou do volume (hiperventilação). A alcalose respiratória pode ser aguda ou crônica. A forma crônica é assintomática, mas a aguda causa tonturas, confusão, parestesias, cãibras e síncope. 227

ALCALOSE RESPIRATÓRIA Os sinais incluem hiperpnéia ou taquipnéia e espasmo carpopodal. O diagnóstico é clínico, com gasometria e eletrólitos séricos. O tratamento é direcionado para a causa. 228

DIAGNÓSTICO Gasometria arterial (GA) Eletrólitos séricos Cálculo do intervalo iônico (anion gap) Se houver acidose metabólica, calcula-se o intervalo delta e aplica-se a fórmula de Winter Procurar as alterações compensatórias 229

GASOMETRIA Refere-se a um tipo de exame de sangue colhido de uma artéria e que possui por objetivo a avaliação de gases (oxigênio e gás carbônico) distribuídos no sangue. Nesta mesma amostra podem ser dosados, ainda, alguns eletrólitos como o sódio, potássio, cálcio iônico e cloreto, a depender do aparelho (gasômetro) utilizado. 230

GASOMETRIA A gasometria mede diretamente o pH e a P co 2 . Em geral, o equilíbrio ácido-base é avaliado mais precisamente com a medida do pH e P co 2 no sangue arterial. Nos casos de insuficiência circulatória ou durante a reanimação cardiopulmonar, as medidas no sangue venoso podem refletir mais precisamente condições teciduais e orientar melhor a administração de bicarbonato e a adequação da ventilação. 231

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM Observação e registros rigorosos: Condição da pele do paciente; Circulação superficial dos membros superiores; SSVV; Balanço hídrico; Presença de edema, ascite e íleo intestinal, que denotam sequestro do líquido, o qual não entrará no metabolismo; Referência do paciente a sensação de sede ou de fome. 234

CUIDADOS DE ENFERMAGEM Observação e registros rigorosos: Presença de vômitos, diarreia, aspiração gastrointestinal, traqueostomia, fístulas ou qualquer outra via de perda de água e de eletrólitos. Conduta do paciente, que pode sofrer transformação face às alterações metabólicas, principalmente quando se trata de idoso. Controle de função renal. Volume de excreção urinária, densidade, pH, cor, aspecto e queixa do paciente referente à alteração na eliminação. 235

PARTE 7 – TRAUMAS 236

TRAUMA As lesões traumáticas são responsáveis por inúmeras mortes e incapacitações por ano. O trauma se caracteriza pela absorção excessiva de forças por um corpo físico, resultando em lesões que podem ser visíveis ou não, pode ser locais (numa região do corpo) ou sistêmicas (várias regiões do corpo) este comumente é denominado politrauma . 237

TRAUMA Baseado nos princípios da prevenção de lesões, o atendimento da vítima traumatizada pode ser dividida em 3 fases: Pré -impacto; Impacto; Pós-impacto. 238

Pré -impacto Inclui todos os acontecimentos que precedem o incidente. Existem vários fatores que vão condicionar a gravidade das lesões e, consequentemente, os tipos de cuidados a prestar. Assim, doenças prévias, ingestão de álcool ou drogas, traumatismos anteriores, são aspectos primordiais a ter em conta na abordagem do politraumatizado . 239

IMPACTO Inicia-se assim que dois corpos sólidos colidem, estando um, ou ambos, em movimento. Qualquer um deles pode ser o corpo humano. É nesta altura que ocorre uma troca de energia cinética. Na maioria dos traumas ocorrem 3 impactos: impacto dos dois objetos; o impacto dos ocupantes e o impacto dos órgãos em movimento. Reflete a absorção da energia cinética. Dependendo da direção e da quantidade dessa energia, bem como da forma como ela é absorvida pelo corpo, este pode sofrer danos ou absolvê-las sem lesões significativas. 240

IMPACTO Ex.: Deformidades no volante sugerem trauma torácico. Quebra com abaulamento circular no para brisa sugere trauma crânio encefálico. Deformidades baixas do painel do carro sugerem luxação de joelho, fratura de quadril e fêmur. 241

PÓS-IMPACTO Absorção da energia do impacto. Diz respeito as lesões provocadas pela projeção do corpo após o impacto. Ex.: uma vítima de um acidente de automóvel sofre uma lesão no tórax de encontro ao volante - fase de impacto. Instantes depois, os seus órgãos intra torácicos sofrem lesões que não são consequência direta da pancada do volante, mas sim do seu embate contra a face interna da parede do tórax ou do estiramento de algumas estruturas mais fixas – fase pós impacto. 242

CINÉTICA DO TRAUMA Para compreender os efeitos das forças que produzem lesões corporais, deve-se entender sobre a energia. 243

ENERGIA Primeira Lei de Newton (lei da inércia): Um corpo em movimento ou em repouso tende a ficar neste estado até que uma energia externa atue sobre ele com a mesma força. Tendência que um objeto tem para resistir a alterações no seu movimento. É nesta lei que se baseia o princípio dos cintos de segurança para evitar que os passageiros sejam projetados para fora do veículo. 244

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ENERGIA Lei da conservação da energia: A energia não é criada ou destruída, mas sim, pode mudar de forma: mecânica, térmica, elétrica e química. Energia cinética: A velocidade é o fator gerador de energia cinética. A massa pouco interfere. Quanto maior a distância de parada, menor será a força de desaceleração sobre o veículo e seus passageiros. O ”material” absorve parte da energia impedindo que o corpo absorva toda a energia, diminuindo lesões no mesmo (teoria para mudança na construção de veículos) 246

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CAVITAÇÃO A cinemática básica de transferência de energia é relativamente simples. No jogo de sinuca propulsionando a bola branca ao longo da mesa até atingir as outras bolas, transfere-se energia para estas. 249

O mesmo mecanismo ocorre quando um corpo em movimento atinge um objeto parado. Os tecidos do corpo humano é deslocado para longe da sua posição original, criando uma cavidade. Esse processo é chamado de cavitação. 250

Tipos de trauma 251

TRAUMAS MECÂNICOS A força mecânica, ou seja, o impacto de um corpo contra outro envolvendo movimento de um ou ambos, é responsável pela maioria dos traumas, como quedas, perfurações e acidentes de automóvel. Tão importante quanto conhecer o agente é saber a intensidade com que o corpo foi atingido, como também a rapidez com que a energia foi transmitida no momento do choque. 252

TRAUMA CONTUSO E PENETRANTE Trauma contuso: Fechado. Onde a cavitação é temporária. Não há rompimento de pele. 253 Trauma penetrante: Aberto. Ocorre penetração da pele. Transferência de energia mais concentrada.

Trauma contuso Existem muitos tipos de trauma contuso, mas as colisões de automóveis e motociclos são as mais comuns. As colisões automobilísticas podem ser divididas em 5 tipos: Impacto frontal; Impacto traseiro; Impacto lateral; Impacto angular e Capotamento . 254

IMPACTO FRONTAL E POR BAIXO 255

IMPACTO POSTERIOR 256

IMPACTO POSTERIOR 257

IMPACTO LATERAL 258

IMPACTO LATERAL 259

CAPOTAMENTO 260

FATORES QUE INFLUENCIAM AS LESÕES Velocidade de transmissão da força para o corpo: - Lenta - Contusões e ou esmagamentos. - Rápida - Avulsões, amputações, lacerações ou explosões. Outro fator a se observar é a superfície da área sobre a qual a força energética é aplicada, pois conforme a área atingida, as lesões poderão ser locais ou sistêmicas. 261

TRAUMAS ELÉTRICOS Níveis danosos de corrente elétrica passando através dos tecidos corporais causam lesão por vários e distintos mecanismos fisiopatológicos voltagem-dependente. Durante décadas a lesão elétrica era vista simplesmente como uma forma de queimadura térmica . Embora a queimadura térmica seja um componente que às vezes possa ser dominante, existem outros efeitos do campo elétrico fisiopatologicamente significantes. 262

TRAUMAS ELÉTRICOS Estes efeitos são dependentes do circuito, da voltagem e da amperagem da corrente que flui através dos tecidos. Forças elétricas podem alterar e destruir tecidos biológicos e seus vasos de um modo totalmente não dependente do calor. 263

TRAUMAS ELÉTRICOS As lesões elétricas assumem importância considerável não só devido aos graus variáveis de lesão cutânea associada a grande destruição de tecidos profundos. Mas também devido ao alto índice de sequelas resultantes, na maioria dos casos em pessoas jovens, e que não raro tornam-se definitivamente incapacitados. 264

TRAUMAS ELÉTRICOS As contribuições de dano térmicas e puramente elétricas dependem da duração da passagem da corrente elétrica, na orientação das células, na localização, e outros fatores. Se o tempo de contato é curto, mecanismos não-térmicos de destruição celular serão mais importantes e a destruição será relativamente restrita à membrana celular. Entretanto se o tempo de contato é maior, destruição por calor predomina e toda a célula é afetada diretamente. Esses parâmetros também determinam a destruição anatômica da lesão. 265

TRAUMAS ELÉTRICOS As manifestações clínicas envolvidas variam de queimaduras superficiais a disfunção de múltiplos órgãos e morte. As complicações mais relatadas na literatura são: parada cardíaca ou respiratória, queimaduras, arritmias, traumatismos, ruptura de membrana timpânica convulsões. 266

TRAUMAS ELÉTRICOS O tratamento adequado minimiza as complicações da fase aguda e evita ou resolve algumas sequelas tardias como amputações, lesões neurológicas permanentes e o desenvolvimento de catarata. Importante – a descarga elétrica possui um mecanismo de entrada e um mecanismo de saída. Todo o caminho que ela percorre entre a entrada e a saída ela vai provocando diversas lesões. Geralmente no local de saída identifica-se lesões maiores e mais graves. 267

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TRAUMAS TÉRMICOS QUEIMADURA: trauma causado por cauterização, fricções, explosões, eletricidade, radiações e agentes químicos. Ocorre um impulso doloroso por parte do sistema nervoso autônomo, a mudança de temperatura e de pH. Radiação leva à desnaturação proteica e queimaduras de grande extensão levam a problemas sistêmicos. 270

CARACTERÍSTICAS DA QUEIMADURA A queimadura vai formar zonas de lesão tecidual: Zona de coagulação: área onde vai ocorrer a maior destruição tecidual, gerando necrose irreversível. Zona de estase: área intermediária onde as lesões são reversíveis Zona de hiperemia: zona mais externa que possui um maior fluxo sanguíneo. 271

CLASSIFICAÇÕES DA QUEIMADURA 272

TRAUMA QUÍMICO Substâncias que são capazes de causar danos à saúde ou morte, ao entrar em reação com tecidos orgânicos. AGENTES DE AÇÃO EXTERNA – CÁUSTICOS AGENTES DE AÇÃO INTERNA – VENENOS 273

AGENTES CÁUSTICOS COAGULANTES Desidratam tecidos e causam escaras escurecidas Exemplos: Nitrato de Prata, Acetato de Cobre Ácidos – escaras secas esbranquiçadas (ácido sulfúrico) LIQUEFACIANTES Produzem escaras úmidas, amolecidas Exemplos: Soda, amônia 274

AGENTES VENENOSOS Substância que introduzida pelas mais diversas vias no organismo danifica a saúde ou leva à morte. INTOXICAÇÃO Termo mais usado na clínica Em geral empregado para situação não intencional ENVENENAMENTO Termo mais usado em Medicina Legal Em geral empregado para ato intencional 275

CLASSIFICAÇÃO DOS VENENOS Quanto ao estado físico Quanto à origem: animal, vegetal, mineral Quanto às funções químicas funções orgânicas: aminas funções inorgânicas: ácidos, bases Quanto ao uso: doméstico, agrícola, industrial, médico 276

PERCURSO DO VENENO NO ORGANISMO Penetração: cutânea, oral, gástrica, etc. Absorção: mucosas, pulmões, ... Fixação: acúmulo em órgãos Transformação (hepática ou outras) Distribuição Eliminação 277

XABCDE DO TRAUMA O XABCDE é um mnemônico que padroniza o atendimento inicial ao paciente politraumatizado e define prioridades na abordagem ao trauma, no sentido de padronizar o atendimento. Ou seja, é uma forma rápida e fácil de memorizar todos os passos que devem ser seguidos com o paciente em politrauma. Ele foi pensado para identificar lesões potencialmente fatais ao indivíduo, e é aplicável a todos as vítimas com quadro crítico, independentemente da idade. O protocolo tem como principal objetivo reduzir índices de mortalidade e morbidade em vítimas de qualquer tipo de trauma. 278

CONDUTAS DE SEGURANÇA Antes de iniciar a abordagem XABCDE ao paciente vítima de trauma é necessário atentar-se a itens essenciais para salvaguardar a vida da equipe, como: avaliação da segurança da cena segura, uso de EPI’s, sinalização da cena (Ex. dispor cones de isolamento na pista). 279

X - EXSANGUINEAMENTO Contenção de hemorragia externa grave, a abordagem a esta, deve ser antes mesmo do manejo das vias aérea uma vez que, epidemiologicamente, apesar da obstrução de vias aéreas ser responsável pelos óbitos em um curto período de tempo, o que mais mata no trauma são as hemorragias graves. 280

(A) – VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL No atendimento pré-hospitalar, 66-85% das mortes evitáveis ocorrem por obstrução de vias aéreas. Para manutenção das vias aéreas utiliza-se das técnicas: “chin lift”: elevação do queixo, uso de aspirador de ponta rígida, “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula, cânula orofaríngea (Guedel). No A também, realiza-se a proteção da coluna cervical. Em vítimas conscientes, a equipe de socorro deve se aproximar da vítima pela frente, para evitar que mova a cabeça para os lados durante o olhar, podendo causar lesões medulares. 281

A – VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL A imobilização deve ser de toda a coluna, não se limitando a coluna cervical. Para isso, uma prancha rígida deve ser utilizada. Considere uma lesão da coluna cervical em todo doente com traumatismos multissistêmicos! 282

B – BOA VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO O socorrista deve analisar se a respiração está adequada. A frequência respiratória, inspeção dos movimentos torácicos, cianose, desvio de traqueia e observação da musculatura acessória são parâmetros analisados nessa fase. Para tal, é necessário expor o tórax do paciente: realizar inspeção, palpação, ausculta e percussão. Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem oxigenado. 283

C – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS A circulação e a pesquisa por hemorragia são os principais parâmetros de análise. A maioria das hemorragias é estancada pela compressão direta do foco. A Hemorragia é a principal causa de morte no trauma. 284

C – CIRCULAÇÃO E CONTROLE DE HEMORRAGIAS A diferença entre o “X” e o “C” é que o X se refere a hemorragias externas, grandes hemorragias. Já o “C” refere-se a hemorragias internas, onde deve-se investigar perdas de volume sanguíneo não visível, analisando os principais pontos de hemorragia interna no trauma (pelve, abdômen e membros inferiores), avaliando sinais clínicos de hemorragia como tempo de enchimento capilar lentificado, pele fria e pegajosa e comprometimento do nível e qualidade de consciência. 285

CLASSIFICANDO O CHOQUE HIPOVOLÊMICO 286

D – DISFUNÇÕES NEUROLÓGICAS A análise do nível de consciência, tamanho e reatividade das pupilas, presença de hérnia cerebral, sinais de lateralização e o nível de lesão medular são medidas realizadas. Nessa fase, o objetivo principal é minimizar as chances de lesão secundária pela manutenção da perfusão adequada do tecido cerebral. Importante aplicar a escala de goma de Glasgow atualizada. 287

E – EXPOSIÇÃO TOTAL DO PACIENTE A análise da extensão das lesões e o controle do ambiente com prevenção da hipotermia são as principais medidas realizadas. O socorrista deve analisar sinais de trauma, sangramento, manchas na pele etc. A parte do corpo que não está exposta pode esconder a lesão mais grave que acomete o paciente. 288

O ATENDIMENTO Na sua grande maioria os traumas serão multissistêmicos, levando a um quadro grave onde não se pode perder tempo. Nesses pacientes críticos, a ênfase está em avaliação rápida, inicio da RCP (se for o caso) e transporte para uma unidade adequadamente equipada. O tratamento deve ser feito de forma mais adequada possível, sem esquecer da eficiência e ter os cuidados para evitar possíveis agravos. 289

O ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR 290

HUMANIZE-SE A mesma abordagem deve ser utilizada em todos os tipos de paciente e em qualquer tipo de trauma, sempre atentando à rapidez e perspicácia sem esquecer que neste momento o atendimento será há uma pessoa fragilizada, traumatizada não só fisicamente como emocionalmente, então que o elemento humano não seja esquecido. Se apresente, assegure que está ali para ajuda-la, que tem preparo para isso e que logo ela estará bem. 291

PARTE 8 – QUEIMADURAS 292

EPIDEMIOLOGIA No Brasil, 50% das queimaduras ocorrem em ambiente doméstico, sendo que 80% destas na cozinha. Dados do serviço de queimados do HJXXIII, de 2009 a 2010, indicam que a maioria dos pacientes com queimaduras eram do sexo masculino (62,5%), com média de idade de 29 anos, sendo 33% crianças de zero a 15 anos. 293

EPIDEMIOLOGIA O álcool foi o agente etiológico mais frequente (34,4%), seguido por líquidos superaquecidos (28%), chama direta e eletricidade (7%). O álcool foi o causador das queimaduras mais extensas e o maior responsável pelos óbitos. Quanto à intencionalidade, 79% foram queimaduras acidentais, seguidas pelas tentativas de auto-extermínio (12%) e agressão (9%), com taxa de mortalidade de 16,3%. 294

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ANATOMIA DA PELE O tegumento ou pele cobre a superfície do corpo protegendo-o das influências ambientais danosas. A pele propicia: - Proteção do corpo contra o meio ambiente, abrasões, perda de líquido, substâncias nocivas e microrganismos invasores. - Regulação do calor através das glândulas sudoríparas e vasos sanguíneos. 315

ANATOMIA DA PELE A pele propicia: Sensibilidade por meio dos nervos superficiais e suas terminações sensitivas. A pele forma um envoltório para as estruturas do corpo e substâncias vitais (líquidos), formando assim o maior órgão do corpo. 316

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ANATOMIA DA PELE A pele é composta de: Epiderme: camada celular superficial. Derme: camada de tecido conectivo profunda. Hipoderme: 318

ANATOMIA DA PELE EPIDERME A epiderme, ou cutícula, não é vascularizada, consiste de epitélio estratificado, amolda-se perfeitamente sobre a camada papilar da derme e varia de espessura em diferentes partes. Em alguns lugares como na palma da mão e planta dos pés, ela é espessa, dura e de textura córnea. A coloração da pele se deve aos pigmentos nas células da epiderme . Este pigmento é mais distinto nas células da camada basal. 319

ANATOMIA DA PELE DERME A derme é rijida , flexível e elástica. É mais espessa na superfície dorsal do corpo que na ventral e na parte lateral mais que na medial dos membros. Nas pálpebras, escroto e pênis é excessivamente fina e delicada. Consiste em um tecido conjuntivo com quantidade variável de fibras elásticas e numerosos nervos, vasos sanguíneos e linfáticos. Nas camadas mais profundas da camada reticular encontram-se glândulas sudoríparas, sebáceas, folículos do pelo e pequenos acúmulos de células. 320

ANATOMIA DA PELE TECIDO SUBCUTÂNEO Última camada da pele, também chamada de hipoderme. O tecido subcutâneo é composto principalmente por tecido conjuntivo frouxo e tecido adiposo. Ela desempenha duas funções principais: auxilia a isolar o corpo das variações extremas do meio ambiente e fixa a pele às estruturas subjacentes. Poucas áreas do corpo não possuem esse tecido; nestes locais, a pele está fixada diretamente no osso. A pele das articulações e dos dedos apresenta dobras e é enrugada porque está aderida ao osso. 321

ANATOMIA DA PELE Receptores Sensitivos Encontrados na Pele Terminações Nervosas Livres: são encontradas em todos os tecidos conjuntivos. São sensíveis aos estímulos mecânicos, térmicos e dolorosos. 322

“Queimaduras são lesões dos tecidos orgânicos em decorrência de algum tipo de agente físico ou químico, resultante da exposição a chamas, líquidos quentes, superfícies quentes, frio, substâncias químicas, radiação, atrito ou fricção”. 323 QUEIMADURAS

ETIOLOGIA Queimaduras térmicas; Queimaduras químicas; Queimaduras elétricas; Queimaduras por radiação; Queimaduras por atrito; Outras. 324

CLASSIFICAÇÃO Quanto ao agente causal: FÍSICOS Temperatura : vapor, objetos aquecidos, água quente, chama, etc. Eletricidade : corrente elétrica, raio, etc. Radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultravioletas, nucleares, etc. 325

CLASSIFICAÇÃO QUÍMICOS Produtos químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc. BIOLÓGICOS Animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc. Vegetais : o látex de certas plantas, urtiga, etc. 326

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PROFUNDIDADE 327

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PROFUNDIDADE 328

1º GRAU Não sangra , geralmente seca; Rosa e toda inervada; Não passam da Epiderme; Queimadura de Sol (exemplo); Hiperemia (Vermelhidão); Dolorosa. OBS: Normalmente não chega nos serviços de emergência. 329

1º GRAU 330

Atinge derme; Úmida; Presença de Flictenas(Bolhas); Rosa, Hiperemia (Vermelhidão) ; Dolorosa; Cura espontânea mais lenta, com possibilidade de formação de cicatriz. 331 2º GRAU

2º GRAU 332

Atinge todos os apêndices da pele, incluindo ossos , músculos, nervos, vasos; Pouca ou nenhuma dor; Úmida; Cor Branca, Amarela ou Marrom; Não cicatriza espontaneamente: necessita de enxerto; Cria aparência de couro endurecido. 333 3º GRAU

3º GRAU 334

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A PROFUNDIDADE 335

CALCULANDO A ÁREA QUEIMADA 336 Regra dos Nove – rápido, fácil de memorizar, pouco preciso. Cabeça = 9% Frente e atrás Braço = 9% Braço = 9% Perna = 13,5% Perna = 13,5% Períneo = 1 % Tórax posterior = 18 %

CALCULANDO A ÁREA QUEIMADA 337

CALCULANDO A ÁREA QUEIMADA 338

GRAVIDADE São consideradas graves as seguintes queimaduras: Elétricas; Em períneo; Que atingem mais de 10% da área corpórea; Com lesão das vias aéreas; Circulares e/ou constritivas. 339

TRATAMENTO Parar o processo da queimadura – água corrente, rolamento ou abafamento; Remoção de roupas - quando possível; Avaliação clínica completa; Pesquisar maus tratos em crianças; Analgesia intensa; Escarotomia – queimaduras de terceiro grau Curativo – queimaduras de segundo e terceiro grau; Hidratação oral ou venosa intensa. 340

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DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de 2º e 3º graus. Retirada mecânica de todo o tecido necrótico além da remoção de contaminantes. A ferida desbridada deve ser protegida por um curativo aberto ou fechado, quando se usa um agente antibacteriano e/ou derivante de ação tópica. 342

CURATIVO Sulfadiazina de prata; Sulfadiazina de zinco; Gaze estéril; Crepom. 343

SULFADIAZINA DE PRATA A 1% 344

ACOMPANHAMENTO Lesões que epitelizam em até 14 dias geralmente não formam cicatrizes. Lesões que saram entre 14 e 21 dias devem ficar em observação (retorno em 3 a 6 semanas). Lesões que demoram mais de 21 dias para a cura – tratamento preventivo de cicatriz hipertrófica. Se ocorrer cicatriz hipertrófica, deve-se recorrer ao uso de cremes e malhas compressivas por 12 a 18 meses. 345

ENXERTO O enxerto de pele é realizado para se obter o fechamento da ferida de terceiro grau. Pode ser realizado imediatamente após a excisão, ou mais tardiamente, em feridas que evoluíram com tecido de granulação. Curativos biológicos: pele, membrana amniótica, pele de tilápia ; Curativos sintéticos: produtos de bioengenharia, que substituem a pele temporariamente. 346

ENXERTO 347

ENXERTO 348

INDICAÇÕES ENXERTO DE PELE TOTAL – indicado para perdas de substância da pele da face (pálpebras, ponta nasal), mãos e dedos causados por trauma ou tumores. Apresentam cobertura mais resistente e têm menores contrações secundárias; com isso, seus resultados estéticos e funcionais são melhores. 349

INDICAÇÕES ENXERTO DE PELE PARCIAL – são os mais utilizados com uma grande flexibilidade. Podem ser definitivos ou como curativos biológicos. São resistentes, proporcionam boa cobertura cutânea e podem ser utilizados em qualquer parte do corpo (mesmo em áreas com deficiência vascular). 350

ÁREAS DOADORAS Área doadora de enxerto de pele total – retro auricular, supra clavicular, pálpebra superior, abdome, coxa, escroto, lábios maiores e pele avulsionada e amputada. Área doadora de enxerto de pele parcial – coxa, abdome, perna, glúteo e braços. Normalmente retirados de áreas camufladas. 351

COMPLICAÇÕES DO ENXERTO Infecção Hematoma Movimentação precoce ou abrupta do paciente Má vascularização do leito receptor Cicatrizes hipertróficas e queloidianas Cistos sebáceos 352

FISIOPATOLOGIA DAS QUEIMADURAS Como resultado das queimaduras, as funções normais da pele ficam reduzidas provocando outras alterações fisiológicas. Estas incluem: a perda da barreira protetora contra a infecção; perda de líquidos orgânicos; perda de calor; glândulas sudoríparas e sebáceas destruídas e redução do número de receptores sensoriais. A gravidade destas alterações dependem da extensão corporal afetada pela queimadura e da sua profundidade. No caso das queimaduras graves, estas alterações surgem em duas fases distintas: fase hipovolêmica e fase diurética. 353

FASE HIPOVOLÊMICA Esta fase tem início nas primeiras 24 horas após a queimadura, podendo prolongar-se até 72 horas. Deslocamento do líquido intravascular (dentro das veias) para espaço intersticial (fora das veias) – a maior parte da perda de líquido acontece na profundidade da ferida inundando todos os tecidos mais próximos. Vasodilatação (dilatação das veias) – diminui a tensão arterial e aumenta a frequência cardíaca como forma de compensação. 354

FASE HIPOVOLÊMICA Flictemas e edemas generalizados devido ao excesso de líquido intersticial que sai da queimadura. Este acúmulo de líquido pode, muitas vezes, comprometer a circulação sanguínea dos membros. Oligúria – o doente praticamente não urina uma vez que perdeu muitos líquidos que não estão em circulação. Quadro clínico de choque hipovolêmico. 355

FASE DIURÉTICA Esta fase principia cerca das 48 a 72 horas que se seguem à queimadura, quando regressa a integridade dos vasos sanguíneos e o líquido que estava fora deste espaço regressa à circulação Aumento da diurese Pode ocorrer edema pulmonar e sobrecarga cardíaca. 356

PARTE 9 – CHOQUES 357

ESTADOS DE CHOQUE Falência circulatória aguda associada à inadequada utilização de O2 pela célula. Síndrome resultante da má perfusão tecidual e oxigenação celular inadequada. Independente de sua etiologia: Todas as formas de choque tem em comum a perfusão inadequada para suprir a demanda metabólica a nível celular. 358

ATENDIMENTO AO PACIENTE EM CHOQUE A sobrevida do paciente em Choque depende do elo entre três fatores: Identificar o tipo de choque Agir rapidamente Avaliar a resposta É o embasamento cientifico o responsável pela coesão, que neste ponto que estamos discutindo, o choque, representa a tênue linha entre a vida e a morte do paciente. 359

CAUSAS Falha do bombeamento cardíaco; Alteração na elasticidade das paredes dos vasos sanguíneos; Redução dos fluídos corporais. 360

CLASSIFICAÇÃO DOS CHOQUES CHOQUE HIPOVOLÊMICO: perda de sangue, plasma ou líquidos extracelulares. CHOQUE CARDIOGÊNICO: insuficiência miocárdica. CHOQUE DISTRIBUTIVO: diminuição do tônus vascular. Dividido em: CHOQUE NEUROGÊNICO; CHOQUE ANAFILÁTICO; CHOQUE SÉPTICO. CHOQUE OBSTRUTIVO: obstrução mecânica do fluxo . 361

FISIOPATOLOGIA Alterações na PAM ou no metabolismo do oxigênio geram respostas compensatórias. Aumento da contratilidade do miocárdio e FC. Vasoconstrição arterial e venosa. Redistribui volemia, preservando SNC. Aumenta reabsorção de sódio e água. 362

SINTOMAS QUE ANTECEDEM O CHOQUE Inquietude. Ansiedade. Náuseas. Lipotímia. Astenia. Sede Intensa. 363

SINAIS E SINTOMAS GERAIS Hipotensão. Taquicardia. Pulso fino e taquicárdico. Pele fria e pegajosa. Sudorese abundante. Ressecamento de mucosas. Hipocorado. Cianose. 364

SINAIS E SINTOMAS GERAIS Resfriamento de extremidades. Hipotermia. Respiração superficial, rápida e irregular. Sede. Náuseas e vômitos. Alterações neurossensoriais . 365

CHOQUE HIPOVOLÊMICO O choque hipovolêmico pode ser: HEMORRÁGICO Em virtude de perdas sanguíneas para o meio externo - com óbvia manifestação da perda sanguínea - ou para o meio interno (hemotórax, hemorragia digestiva, hemoperitônio). 366

CHOQUE HIPOVOLÊMICO NÃO-HEMORRÁGICO Por perda de fluido acelular para o meio externo (vômitos, diarreia, diurese osmótica) ou por transferência de fluidos para o meio extra vascular (edemas, derrames cavitários). 367

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CHOQUE HIPOVOLÊMICO - FISIOPATOLOGIA Volume sanguíneo diminuído; Retorno venoso diminuído; Volume sistólico diminuído; Débito cardíaco diminuído; Perfusão tecidual diminuída. 369

CHOQUE HIPOVOLÊMICO Manifestações clínicas: Psiquismo: o doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A apatia é precedida de angústia e agitação. Pele fria e pegajosa. Circulação – hipotensão e taquicardia. Respiração – taquipneia . 370

CHOQUE HIPOVOLÊMICO Tratamento: Da causa básica Reposição hídrica e sanguínea Redistribuição de líquidos Medicamentos 371

CHOQUE CARDIOGÊNICO Pode ser definido como uma incapacidade primária do coração de fornecer um débito cardíaco suficiente para as necessidades metabólicas, na presença de um volume circulante adequado. 372

CHOQUE CARDIOGÊNICO Causas: Infarto agudo do miocárdio Falência miocárdica aguda Arritmias Hipóxia 373

Contratilidade cardíaca diminuída Débito cardíaco e volume sistólico diminuídos Perfusão tecidual sistêmica diminuída Perfusão diminuída da artéria coronária Congestão pulmonar FISIOPATOLOGIA CHOQUE CARDIOGÊNICO 374

Manifestações clínicas: Hipotensão arterial Queda rápida e acentuada do débito cardíaco Oligúria Sinais de estimulação simpatomimética- nervos simpáticos Taquicardia Taquipneia. Alteração no nível de consciência Dor anginosa e arritmias. 375 CHOQUE CARDIOGÊNICO

Causas: Embora o infarto seja a causa mais frequente de choque cardiogênico, outros problemas também podem causar esta complicação. Outras possíveis causas incluem: Doenças das válvulas cardíacas; Insuficiência ventricular direita; Miocardite aguda; Doença arterial coronariana; Arritmias cardíacas; Trauma direto no coração; Intoxicação do coração por medicamentos e toxinas. 376 CHOQUE CARDIOGÊNICO

Tratamento: Estará relacionado à causa: Deficiência aguda do enchimento e esvaziamento cardíaco, por obstrução mecânica: cirúrgico; Comprometimento miocárdico: monitorização hemodinâmica e uso de drogas. 377 CHOQUE CARDIOGÊNICO

Cateterismo: Restaurar a circulação para o coração. IAM caso tenha ocorrido um infarto, por exemplo. Cateter, na artéria, geralmente na região do pescoço ou da virilha, até ao coração para remover um possível coágulo e permitir que o sangue volte a passar adequadamente. 378 CHOQUE CARDIOGÊNICO

Outras intervenções: Sedação Oxigênio Reposição de volume Correção das alterações hemodinâmicas, através do uso de: dopamina, dobutamina, associação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras, agentes fibrinolíticos, bicarbonato de sódio, heparina, isoproterenol, adrenalina, amiodarona. Balão intra-aórtico . 379 CHOQUE CARDIOGÊNICO

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Causado por diminuição do tônus vascular e caracterizado por hipotensão, redução do débito cardíaco e oligúria . Subdivisão Neurogênico Anafilático Séptico 381 CHOQUE DISTRIBUTIVO

Fisiopatologia Vasodilatação; Má distribuição do volume sanguíneo; Diminuição do retorno venoso; Volume sistólico diminuído; Débito cardíaco diminuído; Perfusão tecidual diminuído. 382 CHOQUE DISTRIBUTIVO

A insuficiência circulatória periférica aguda de causa neurogênica acontece nos casos de sofrimento intenso do tronco cerebral, precedendo a morte encefálica, com falência hemodinâmica e vasodilatação generalizada por perda do tônus vasomotor simpático, ou em lesões da medula espinhal alta, caracterizando o “choque espinhal .” 383 CHOQUE NEUROGÊNICO

Causas Lesão da medula espinhal Anestesia espinhal Lesão do sistema nervoso Efeito depressor de medicamentos Uso de drogas e ainda estados hipoglicemiantes . Manifestações clínicas Pele seca e quente Hipotensão Bradicardia 384 CHOQUE NEUROGÊNICO

Tratamento Restauração do tônus simpático, através da estabilização da medula espinhal, no caso de anestesia espinhal ou posicionar o paciente corretamente . 385 CHOQUE NEUROGÊNICO

O choque anafilático é uma reação alérgica, de hipersensibilidade imediata e severa, que afeta o corpo todo. Ela envolve anticorpos e é também denominado anafilaxia . 386 CHOQUE ANAFILÁTICO

Causas Alimentos e aditivos alimentares; Picadas e mordidas de insetos; Agentes usados na imunoterapia ; Drogas como a penicilina; Drogas usadas como anestésicos locais (benzocaína e lidocaína); Vacinas como o soro antitetânico; Poeiras e substâncias presentes no ar (casos raros) . 387 CHOQUE ANAFILÁTICO

. 388 CHOQUE ANAFILÁTICO

Manifestações clínicas Sensação de desmaio; Pulso rápido; Dificuldade respiratória; Náuseas e vômito; Dor de estômago . 389 CHOQUE ANAFILÁTICO

Manifestações clínicas Edema nos lábios, língua ou garganta (edema de glote) Urticária Pele pálida, fria e úmida Tonteira, confusão mental e perda da consciência Pode haver parada cardíaca . 390 CHOQUE ANAFILÁTICO

CHOQUE ANAFILÁTICO Reações de sensibilidade imediata 391

Manifestações clínicas 392 CHOQUE ANAFILÁTICO

Tratamento Adrenalina Anti-histamínico Corticoide Em casos de paradas cardíaca e respiratória: RCP. Caso necessário: intubação endotraqueal. Garantir acesso venoso . 393 CHOQUE ANAFILÁTICO

Sepse é uma disfunção que oferece risco de vida, causada pela perda da regulação da resposta do hospedeiro a uma infecção •Principal causa de óbito por infecções, especialmente se não reconhecida e tratada precocemente. •Determinada por fatores do patógeno e do hospedeiro (ex. Idade, sexo, raça, determinantes genéticos, comorbidades) •Resposta inflamatória do hospedeiro aberrante que leva à disfunção orgânica . 394 CHOQUE SÉPTICO

Choque séptico ocorre quando o paciente séptico desenvolve alterações circulatórias, metabólicas e celulares graves o suficiente para aumentar a mortalidade. Critérios clínicos: Sepse + necessidade de vasopressores para aumentar a PAM. 395 CHOQUE SÉPTICO INFECÇÃO + DISNFUNÇÃO ORGÂNICA + HIPOTENSÃO SEVERA = CHOQUE SÉPTICO

Manifestações clínicas Febre Hipotensão arterial PAS < 90 mmHg PAM < 65 mmHg Má perfusão periférica Pele – fria, cianótica (palidez central, cianose periférica) Aumento do tempo de enchimento capilar (> 4,5 s) 396 CHOQUE SÉPTICO

Manifestações clínicas Oligúria – diurese < 0,5 kg/ h ; Confusão mental, agitação, coma Taquipneia, desconforto respiratório Taquicardia Hipoxemia . 397 CHOQUE SÉPTICO

Cuidados de enfermagem Controle de glicemia capilar; Manter monitor multiparâmetro; Coletar exames laboratoriais na urgência; Manter Oxigenoterapia; Controle da dor; Determinar melhor decúbito de acordo com o tipo de choque; Administrar antibióticoterapia em horário prescrito; Acesso venoso calibroso. 398 CHOQUE SÉPTICO

399 SINAIS ASSOCIADOS AOS TIPOS DE CHOQUE SINTOMAS / SSVV HIPOVOLÊMICO NEUROGÊNICO SÉPTICO CARDIOGÊNICO Temperatura da pele Fria e pegajosa Quente e seca Fria e pegajosa Fria e pegajosa Coloração da pele Pálida, cianótica Rosada Pálida , rendilhada Pálida, cianótica Pressão Arterial Diminuída Diminuída Diminuída Diminuída Nível de consciência Alterado Lúcido Alterado Alterado Enchimento capilar Retardado Normal Retardado Retardado

Choque não é hipotensão; Ficar atentos aos mecanismos compensatórios; Identificação dos sinais precoces; Identificação precoce e intervenção imediata; Choque tem alta mortalidade independente da causa. 400 ESTADOS DE CHOQUE – CONSIDERAÇÕES FINAIS

PARTE 10 – DOAÇÃO E CAPTAÇÃO DE ÓRGÃOS PARA TRANSPLANTE 401

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – TRANSPLANTE A doação de órgãos é um ato nobre que pode salvar vidas. Muitas vezes, o transplante de órgãos pode ser a única esperança de vida ou a oportunidade de um recomeço para pessoas que precisam de doação. É preciso que a população se conscientize da importância do ato de doar um órgão. HOJE É COM UM DESCONHECIDO, MAS AMANHÃ PODE SER COM ALGUM AMIGO, PARENTE PRÓXIMO OU ATÉ MESMO VOCÊ. DOAR ÓRGÃOS É DOAR VIDA. 402

SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES O Brasil possui o maior sistema público de transplantes no mundo e atualmente cerca de 95% dos procedimentos de todo o Brasil são financiados pelo SUS. Em números absolutos, o Brasil é o 2º maior transplantador do mundo, atrás apenas dos EUA. Os pacientes possuem assistência integral e gratuita, incluindo exames preparatórios, cirurgia, acompanhamento e medicamentos pós-transplante . 403

DOAÇÃO DE ÓRGÃOS – TRANSPLANTE O transplante de órgãos é um procedimento cirúrgico que consiste na reposição de um ÓRGÃO (coração, fígado, pâncreas, pulmão, rim) ou TECIDO (medula óssea, ossos, córneas) de uma pessoa doente (receptor) por outro órgão ou tecido normal de um doador, vivo ou morto. 404

QUAIS OS ÓRGÃOS PODEM SER DOADOS 405

LEGISLAÇÃO EM TRANSPLANTE Lei 5.479 – 10/08/1968 Disposição gratuita de uma ou mais partes do corpo para fins terapêuticos. 406

TIPOS DE DOADORES Existem dois tipos de doador. 1 - DOADOR VIVO . Pode ser qualquer pessoa que concorde com a doação, desde que não prejudique a sua própria saúde. O doador vivo pode doar um dos rins, parte do fígado, parte da medula óssea ou parte do pulmão. Pela lei, parentes até o quarto grau e cônjuges podem ser doadores. Não parentes, só com autorização judicial. 407

TIPOS DE DOADORES 2 - DOADOR FALECIDO . São pacientes com morte encefálica, geralmente vítimas de catástrofes cerebrais, como traumatismo craniano ou acidente vascular cerebral. Podendo doar: coração, pulmões, fígado, pâncreas, intestino, rins, córnea, vasos, pele, ossos e tendões. Portanto, um único doador pode salvar inúmeras vidas. 408

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO DO DOADOR Sepse bacteriana ou fúngica. Hepatite. AIDS. Tuberculose ativa. Sífilis. Doença de Chagas. Uso habitual de drogas endovenosas. 409

IMPORTANTE A doação só poderá ser realizada, no caso de paciente em morte encefálica, se houver autorização de um familiar, como previsto em lei. Se os familiares não autorizarem, a doação não poderá ser realizada. 410

MORTE ENCEFÁLICA A morte encefálica é a perda completa e irreversível das funções encefálicas (cerebrais), definida pela cessação das funções corticais e de tronco cerebral, portanto, é a morte de uma pessoa. Irreversível. 411

MORTE ENCEFÁLICA EXAME CLÍNICO – Resolução C.F.M 1480 – 1997 Devem ser realizados por DOIS médicos DIFERENTES, sendo PROIBIDO a participação de membros da equipe de transplante. O diagnóstico de morte encefálica é regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina. Em 2017 , o CFM retirou a exigência do médico especialista em neurologia para diagnóstico de morte encefálica, assunto amplamente debatido e acordado com as entidades médicas. 412

IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO DA MORTE ENCEFÁLICA Estabelecer plano terapêutico e evitar terapias inúteis . Fornecer informações seguras aos familiares ; Reduzir custos e otimizar a ocupação dos leitos de CTI; Oferecer a família a opção pela doação de órgãos. 413

MORTE ENCEFÁLICA CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Parada total e irreversível das funções encefálicas de causa conhecida e constatada de modo indiscutível caracterizada por: Coma aperceptivo. Ausência de resposta motora supra – espinhal. Apneia. 414

MORTE ENCEFÁLICA QUADRO CLÍNICO NUM PACIENTE > 2 anos. Portador de doença estrutural ou metabólica conhecida. De caráter irreversível. Falência total das funções do encéfalo todo , inclusive do tronco encefálico . Quadro clínico que persista de maneira invariável por um período mínimo de 6 horas. 415

DEFINIÇÃO LEGAL DE MORTE Interrupção completa e irreversível de todas as funções cerebrais mesmo na presença de atividade cardíaca ou reflexos primitivos. CAUSAS Politraumas com TCE. AVCH e AVCI. Tumores cerebrais primários. Anóxia cerebral devido a afogamentos ou pós – PCR. 416

MORTE ENCEFÁLICA SÃO NECESSÁRIOS: DOIS exames clínicos. UM teste de apneia. UM exame complementar confirmatório de morte encefálica INTERVALOS ENTRE OS EXAMES 7 dias a 2 meses – 48 horas. 2 meses a 1 ano – 24 horas. 1 ano a 2 anos – 12 horas. > 2 anos – 6 horas. 417

COMA IRRESPONSIVO Resposta motora testada BILATERALMENTE. Compressão do nervo subraorbital. Compressão no leito ungueal. Compressão na articulação temporomandibular OBSERVAÇÃO : O paciente não pode apresentar reflexo de retirada. 418

COMA IRRESPONSIVO Para a realização dos testes o paciente deve ter: ESCALA DE COMA DE GLASGOW = 3 Abertura Ocular = NENHUMA SCORE 1 Resposta Verbal = NENHUMA SCORE 1 Resposta Motora = NENHUMA SCORE 1 Reflexo de Lázaro. 419

REFLEXO DE LÁZARO O sinal ou reflexo de Lázaro consiste num movimento reflexo em pacientes com morte cerebral. Este reflexo despoleta movimentos complexos dos braços, que se elevam e em seguida caem cruzados no peito. O mecanismo desde reflexo é semelhante ao de qualquer outro arco reflexo, tal como o reflexo patelar por exemplo, e apenas requer a medula espinhal e não necessita pois que o cérebro se encontre intacto. Desta forma a presença do SINAL DE LÁZARO NÃO EXCLUI A MORTE CEREBRAL . 420

REFLEXO DE LÁZARO 421

EXAME CLÍNICO NERVO SUPRAORBITAL 422

EXAME CLÍNICO LEITO UNGUEAL 423

EXAME CLÍNICO ARTICULAÇÃO TEMPORO MANDIBULAR 424

VERIFICAÇÃO DO ESTADO DE APNEIA Desconectar o paciente da Ventilação Mecânica por UM minuto. Observar o tórax do paciente, que deve estar desnudo, esse não deve apresentar nenhuma incursão respiratória – IR. VERIFICAÇÃO DOS REFLEXOS DE TRONCO O objetivo deste teste é verificar a atividade dos pares cranianos. Para confirmar a morte encefálica todos os reflexos devem ser testados . 425

PARES DE NERVOS CRANIANOS 426

REFLEXO PUPILAR Com o uso de uma lanterna direcionar a luz para as pupilas, sendo que essas não devem reagir a luz, elas ficam fixas ou midriáticas. 427

REFLEXO CÓRNEO – PALPEBRAL As córneas devem ser tocadas com delicadeza usando de uma gaze ou através do pingar de uma gota de soro, sendo esperado a ausência do piscar quando tocada. 428

REFLEXO ÓCULO – CEFÁLICO Movimentando a cabeça do paciente na vertical e horizontal os olhos permanecem fixos, sem qualquer movimentação do olhar. 429

REFLEXO VESTÍBULO – CALÓRICO O paciente deve apresentar as membranas timpânicas íntegras. Condutos auditivos pérvios. Cabeceira da cama a 30°. Infundir 50 ml de soro gelado no ouvido e observar se há estagno durante 1 minuto, após 5 minutos realizar o teste no outro lado. Não deve haver movimento ocular. 430

REFLEXO VESTÍBULO – CALÓRICO 431

REFLEXO DE TOSSE Estimulação delicada da carina traqueal, através da introdução de uma sonda de aspiração pelo tubo orotraqueal, espera-se a ausência de tosse. 432

REFLEXO DE TOSSE 433

REFLEXO DE TRONCO 434

TESTE DE APNEIA Está relacionada a avaliação da atividade do centro respiratório por hipercapnia. É uma ETAPA OBRIGATÓRIA, para o fechamento do protocolo de morte encefálica. O paciente deve estar: normotenso, euvolêmico, normotérmico, e monitorizado a oximetria de pulso e a pressão arterial invasivamente – Pressão Arterial Invasiva. 435

TESTE DE APNEIA 1º PASSO – PaCO2 inicial de 40 a 45 mmHg. 2º PASSO – Hiperoxigenar o paciente com FiO2 de 100% por 10 minutos. 3º PASSO – Coletar gasometria arterial. 4º PASSO – Com o tórax do paciente descoberto, desconectar o paciente da VM, inserir um cateter de O2 a 6 litros por minuto na carina e observar se ocorre movimentos ventilatórios por 10 minutos. 5º PASSO – Coleta de nova gasometria arterial e conectar o paciente a VM. 436

RESULTADO DO TESTE DE APNEIA POSITIVO PARA MORTE ENCEFÁLICA – Ausência de movimentos respiratórios e PACO2 ≥ 55 mmHg INCONCLUSIVO – Ausência de movimentos respiratórios e PACO2 < 55 mmHg. Deve-se repetir o teste. NEGATIVO PARA MORTE ENCEFÁLICA – Quando ocorre a presença de movimentos respiratórios, sendo assim o protocolo deverá ser suspenso. 437

EXAMES COMPLEMENTARES Além do exame clínico, que deve ser realizado por dois médicos diferentes, com um intervalo mínimo de uma hora entre o primeiro e o segundo, o paciente deve ser submetido a um teste de apneia e a exames complementares. É obrigatória a realização desses exames para que seja demonstrada, de forma inequívoca, a ausência de perfusão sanguínea ou de atividade elétrica ou metabólica encefálica e, também, para que se tenha uma confirmação documental da situação. 438

EXAMES COMPLEMENTARES Esses exames podem ser: Angiografia cerebral, Eletroencefalograma, Doppler transcraniano, Cintilografia. O laudo deve ser assinado por profissional com comprovada experiência e capacitação para a realização desse tipo de exame. 439

EXAMES COMPLEMENTARES O paciente também deve ser submetido a um teste de apneia, que estimula o centro respiratório de forma máxima. É necessária a realização de um único teste. Vários estudos demonstraram que a realização de dois testes não aumenta a especificidade ou a segurança do diagnóstico. 440

EXAMES COMPLEMENTARES O relator da Resolução nº 2.173/17 ressalta que os critérios brasileiros são conservadores e mais seguros do que o de outros países. “Na Alemanha, a morte encefálica é diagnosticada por apenas um médico e um exame complementar. E nos Estados Unidos o exame complementar é opcional”. 441

EXAMES COMPLEMENTARES ANGIOGRAFIA CEREBRAL A Angiografia cerebral consiste em um exame neurorradiológico realizado após punção femoral e que com auxílio de cateteres de diferentes formatos e de um fia guia com o objetivo de avaliar a circulação intracraniana com a visualização dos vasos assegurados em decorrência de uso de contraste não iônico e de radiação ionizante (raios X). 442

ANGIOGRAFIA COM FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 443

ANGIOGRAFIA COM AUSÊNCIA DE FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL 444

ELETROENCEFALOGRAMA - EEG O EEG é um exame que analisa a atividade elétrica cerebral espontânea, captada através da utilização de eletrodos colocados sobre o couro cabeludo. Como a atividade elétrica espontânea está presente desde o nascimento, o EEG pode ser útil em todas as idades, desde recém-nascidos até pacientes idosos. 445

ELETROENCEFALOGRAMA - EEG 446

ELETROENCEFALOGRAMA - EEG 447

DOPPLER TRANSCRANIANO O Doppler transcraniano é um método baseado no sistema de Doppler de emissão pulsada de ondas de baixa frequência, capazes de atravessar o crânio íntegro. Trata-se de um exame não invasivo e indolor ao paciente. O objetivo do exame é avaliar a circulação sanguínea dos principais vasos intracranianos. 448

DOPPLER TRANSCRANIANO 449

DOPPLER TRANSCRANIANO COM FLUXO SEM FLUXO 450

MANUTENÇÃO DO POTENCIAL DOADOR Na morte encefálica ocorre inativação dos centros de controle pressórico, respiratório e hormonal o que leva a uma tendência a quadros de hipotermia, labilidade hemodinâmica grave e distúrbios eletrolíticos. METAS – Temperatura - > 35°C – ideal entre 36° - 37,5°C. O protocolo pode ser aberto com T > 32°C PA – através da PIA – PAM > 65 mmHg e < 95 mmHg. Sat. O2 > 90% 451

PRINCIPAIS PONTOS DA LEGISLAÇÃO DE TRANSPLANTES A disposição gratuita de tecidos, órgãos ou partes do corpo humano, em vida ou pós – morte para fins de transplante ou tratamentos. A realização do transplante só poderá ser realizada por hospitais e equipes autorizadas pelo SUS. Deve ser realizado no doador todos os testes de triagem de infecção . 452

A RETIRADA PÓS MORTE deve ser precedida de diagnóstico de MORTE ENCEFÁLICA Constatada e registrada por DOIS médicos NÃO participantes das equipes de remoção ou transplante de órgãos. Doação de pessoa juridicamente incapaz (< 16 anos ) precisa de permissão expressa por ambos os pais. Pessoas não identificadas é VEDADO a remoção de órgãos pós – morte . 453

QUEM AUTORIZA A RETIRADA PÓS MORTE COMPANHEIRO (a) 454

A vontade do doador, expressamente registrada, também pode ser aceita, caso haja decisão judicial nesse sentido. Em razão disso tudo, orienta-se que a pessoa que deseja ser doador de órgãos e tecidos comunique sua vontade aos seus familiares. No caso de morte sem assistência médica ou óbito em decorrência de causa mal definida, será necessária autorização do patologista do serviço de verificação de óbito responsável pela investigação e citada em relatório de necropsia. 455

DOAÇÃO DE PESSOA JURIDICAMENTE CAPAZ Pode dispor gratuitamente de tecidos, órgãos ou partes do próprio corpo vivo para FINS TERAPÊUTICOS ou TRANSPLANTES em: Cônjuge Parentes consanguíneos até 4º grau. De órgãos duplos, partes de órgãos. A retirada NÃO PODE CAUSAR: Impedir o organismo do doador de continuar vivendo sem risco para a sua integridade. 456

A retirada NÃO PODE CAUSAR: Não represente comprometimento de suas aptidões vitais e saúde mental. Não cause mutilação ou deformação inaceitável. Comprovar a necessidade terapêutica indispensável a pessoa receptora. O doador deve autorizar, preferencialmente por escrito e diantes de testemunhas, especificamente o tecido, órgão ou parte do corpo objeto da retirada. A doação pode ser revogada pelo doador e / ou responsáveis legais a qualquer momento antes de sua concretização. 457

Indivíduo juridicamente incapaz com compatibilidade imunobiológica comprovada, poderá doar medula óssea, sendo necessário AUTORIZAÇÃO DE AMBOS OS PAIS ou RESPONSÁVEIS LEGAIS + AUTORIZAÇÃO JUDICIAL. Sendo que o ato não poderá oferecer risco para a saúde. GESTANTE É proibido dispor de tecidos, órgãos ou parte do corpo vivo, exceto transplante de medula óssea . 458

RECEPTOR O transplante ou enxerto só se concretizará com o consentimento expresso do receptor, que deve estar inscrito em lista única de espera e deve ser orientado sobre os riscos dos procedimento. RECEPTOR JURIDICAMENTE INCAPAZ Ou aquele que as condições de saúde impeçam ou comprometam a manifestação válida da sua vontade . O consentimento será dado POR UM de seus pais ou responsáveis legal. 459

OBSERVAÇÃO A inscrição em lista única de espera não confere ao recptor ou a família direito a indenização, se o transplante não se realizar por alteração do estado do órgão provocado por acidente ou incidente em seu trajeto. LEI 10.211 DE 23/03/2011 Artigo 2º - As manifestações de vontade relativas à retirada pós – morte de tecidos, órgãos e partes do corpo, constante da Carteira de Identidade e Carteira Nacional de Habilitação perdem a sua validade. 460

SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES (SNT) O Sistema Nacional de Transplantes (SNT) é responsável pelo controle e monitoramento do processo doação de órgãos e tecidos e transplantes realizados no país, com o objetivo de desenvolver o processo de captação e distribuição de tecidos, órgãos e partes retiradas do corpo humano para fins terapêuticos. 461

SISTEMA NACIONAL DE TRANSPLANTES (SNT) Para atingir esse objetivo, o SNT realiza ações de gestão política, promoção da doação, logística, credenciamento das equipes e hospitais para a realização de transplantes, definição do financiamento e elaboração de portarias que regulamentam todo o processo, desde a captação de órgãos até o acompanhamento dos pacientes transplantados. A atuação do SNT tem-se concentrado, sobretudo, na redução do tempo de espera dos pacientes na lista de transplantes e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes que hoje aguardam pelo procedimento. 462

463

TEMPO DE ISQUEMIA É o tempo entre a parada circulatória do doador até a reperfusão do enxerto no receptor. É dividido entre: TEMPO DE ISQUEMIA FRIA – Começa no campleamento até a retirada do enxerto do gelo. TEMPO DE ISQUEMIA QUENTE – Começa na retirada do enxerto do gelo até a reperfusão do órgão. ISQUEMIA FRIA : esfriamento de um tecido ou órgão durante a diminuição da perfusão de sangue ou na ausência de suprimento sanguíneo. 464

OBSERVAÇÕES GERAIS ÓRGÃO CRITÉRIO T. ISQUEMIA FRIA ORDEM DA RETIRADA Coração Idade ≤ 60 anos RX tórax e ECG normais PCR não prolongada. Até 4 horas PRIMEIRO Pulmão Idade ≤ 60 anos RX tórax e ECG normais PCR não prolongada, infecção pulmonar e tabagismos ausentes. 4 – 6 horas PRIMEIRO Fígado Idade ≤ 75 anos ausência de etilismo. Até 12 horas SEGUNDO Pâncreas Idade ≤ 65 anos história familiar negativa para diabetes melitus. Até 12 horas TERCEIRO Rins Idade 1 mês a 75 anos história negativa para doença renal, débito urinário adequado. Até 48 horas QUINTO Córnea Idade 1 a 65 anos. Até 7 dias SÉTIMO 465

MANUTENÇÃO DO DOADOR Após a avaliação e notificação de Morte Encefálica do potencial doador, é essencial que, para a efetivação da doação, o doador seja mantido hemodinamicamente estável. Assim, no período que antecede a remoção dos órgãos, a maioria dos pacientes é tratada na Unidade de Terapia Intensiva. 466

TRANSPLANTE DE CORAÇÃO O coração é um órgão muscular oco, envolto por um saco cheio de líquido chamado pericárdio, localizado no interior da cavidade torácica. Tem aproximadamente o tamanho de um punho fechado de um adulto, pesando de 250 a 350 gramas. Ele se contrai normalmente de 60 a 100 vezes a cada minuto, para impulsionar o sangue para o restante do corpo. A contração do coração é automática. Diferente dos demais músculos do corpo, portanto, o movimento do coração se dá independente da nossa vontade, por possuir um sistema de estímulos elétricos próprios. 467

CORAÇÃO 468

FUNÇÃO DO CORAÇÃO Sua função é bombear o sangue oxigenado (arterial) proveniente dos pulmões para todo o corpo e direcionar o sangue desoxigenado (venoso), que retornou ao coração, até os pulmões, onde deve ser enriquecido com oxigênio novamente. Com a falência do cérebro, uma pessoa é declarada clinicamente morta, embora outros órgãos possam continuar funcionando com a ajuda de equipamentos. Se o coração para, no entanto, nada mais funciona no organismo. 469

CRITÉRIOS PARA A DISTRIBUIÇÃO DO CORAÇÃO A lista de receptores é classificada por tempo de lista e considerando a compatibilidade de peso entre doador e receptor e a idade. Preferencialmente, o implante é realizado pela equipe que fez a retirada e considerando-se o tempo de isquemia. O órgão é ofertado em primeiro lugar àqueles pacientes que estiverem incluídos nos critérios de urgência, em conformidade com a Portaria MS nº 3407, de 05.08.98, desde que haja tempo hábil e condições de transporte do mesmo; caso contrário, a distribuição do órgão é realizada mediante a possibilidade de transplante em receptores da região de retirada. 470

TRANSPLANTE DE FÍGADO O fígado é a maior glândula do corpo e está localizado atrás das costelas, na porção superior direita da cavidade abdominal. Possui formato de prisma, sua coloração é vermelho-escuro, tendendo ao marrom. Pesa cerca de 1.500g e é dividido em quatro lobos. 471

FÍGADO 472

FUNÇÃO DO FÍGADO Metabolismo da glicose; Metabolismo protéico; Armazenamento de vitamina e ferro; Metabolismo medicamentoso; Formação da bile; Coagulação sanguínea. 473

CRITÉRIOS PARA A DISTRIBUIÇÃO DO FÍGADO Utilizam-se os critérios de identidade ABO e compatibilidade de peso (receptores devem ter relação de peso doador vs receptor entre 0,5 a 1,5 = 50%). O órgão é ofertado em primeiro lugar àqueles pacientes que estiverem incluídos nos critérios de urgência, em conformidade com a Portaria MS nº 3407, de 05.08.98. 474

TRANSPLANTE DE PÂNCREAS O pâncreas é um órgão relativamente pequeno, que pesa cerca de 100 gramas e mede cerca de 15cm em um adulto. Situa-se, em condições normais, na porção superior do abdômen, abaixo do estômago e é interligado por um canal ao duodeno. É dividido em partes denominadas cabeça, corpo e cauda. Este órgão é classificado como uma glândula anfícrina, por possuir uma porção exócrina e outra endócrina, que fazem parte do sistema digestório humano. 475

PÂNCREAS 476

FUNÇÃO DO PÂNCREAS A porção do pâncreas que exerce função exócrina é responsável pela síntese do suco pancreático, que contém enzimas que atuam na digestão de carboidratos (amilase pancreático), lipídios (lípase pancreática) e proteínas (proteases: quimiotripsina e carboxipeptidase). 477

FUNÇÃO DO PÂNCREAS A porção do pâncreas que desempenha uma função hormonal ou endócrina é formada pelas Ilhotas de Langerhans, constituídas por dois tipos de células: as betas, responsáveis pela produção de insulina, e as células alfa, que produzem o glucagon. Ambos os hormônios são responsáveis pela manutenção de níveis ideais de glicose no sangue, ambos com efeitos contrários, diminuindo e aumentando respectivamente os valores da glicose. 478

CRITÉRIOS PARA A DISTRIBUIÇÃO DO PÂNCREAS Se houver algum impedimento para a realização de transplante duplo de rim e pâncreas, a distribuição do pâncreas é realizada mediante o sistema de lista única no Estado, por tempo de espera, por identidade ABO e após a realização do crossmatch; concorrem 05 pacientes, e ao primeiro com resultado negativo será destinado o órgão. O p.d. deve ter idade entre 10 e 45 anos. 479

TRANSPLANTE DE PULMÃO O pulmão é um órgão de forma piramidal, de consistência esponjosa, cor-de-rosa, localizado na caixa torácica e recoberto por uma membrana protetora chamada pleura. O corpo humano possui dois pulmões, divididos em segmentos chamados de lobos; o pulmão esquerdo tem dois lobos e o direito, três. O direito é mais espesso e mais largo que o esquerdo e também um pouco mais curto. 480

PULMÃO 481

FUNÇÃO DO PULMÃO São duas as principais funções dos pulmões: Oxigenar o sangue; Eliminar o dióxido de carbono. 482

TRANSPLANTE DE RIM Os rins são dois órgãos (um par) de cor marrom-avermelhada, localizados em ambos os lados da coluna vertebral, na região lombar, logo abaixo do diafragma, por trás do fígado e estômago. Eles são em forma de feijão e medem, cada um, cerca de 12cm de comprimento por 6cm de largura e 3cm de espessura, pesando aproximadamente 150g. 483

RIM 484

FUNÇÃO DO RIM São três as principais funções dos rins: Eliminar as toxinas ou dejetos resultantes do metabolismo corporal: ureia, creatinina, ácido úrico, etc.; Manter um constante equilíbrio hídrico do organismo, eliminando o excesso de água, sais e eletrólitos, evitando, assim, o aparecimento de edemas e aumento da pressão arterial. 485

FUNÇÃO DO RIM Atuar como órgãos produtores de hormônios: ERITROPOETINA, que participa na formação de glóbulos vermelhos; VITAMINA D, que ajuda a absorver o cálcio para fortalecer os ossos; RENINA, que intervém na regulação da pressão arterial. 486

INDICAÇÃO O transplante renal está indicado quando houver insuficiêcia renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré -dialítica. 487

CRITÉRIOS PARA A DISTRIBUIÇÃO DO RINS A distribuição é realizada conforme compatibilidade HLA e tempo de lista. Após a liberação do resultado do HLA pelo Laboratório de histocompatibilidade, são emitidas as listas de possíveis receptores (adulto e criança), e realizada a triagem de dez pacientes que concorrerão ao crossmatch. 488

CRITÉRIOS PARA A DISTRIBUIÇÃO DO RINS Para que os pacientes em lista de espera de rim concorram ao crossmatch, eles deverão ter amostras atualizadas de soro (renovadas a cada 2 meses) no laboratório de histocompatibilidade. Destes 10 pacientes listados, serão contemplados os dois primeiros que tiverem resultado "negativo" (ou o primeiro naqueles casos em que houver transplante duplo de rim e pâncreas). 489

TRANSPLANTE DE RIM 490

TRANSPLANTE DE RIM 491

MEDULA ÓSSEA A medula óssea é um tecido esponjoso, encontrada no interior dos ossos; é rica em células-tronco hematopoiéticas, responsáveis pela formação dos componentes do sangue: as hemácias (glóbulos vermelhos), os leucócitos (glóbulos brancos) e as plaquetas. 492

MEDULA ÓSSEA 493

MEDULA ÓSSEA 494

MEDULA ÓSSEA 495

TRANSPLANTE DE MEDULA O transplante de medula óssea consiste na substituição de uma medula óssea doente ou deficitária por células-tronco hematopoéticas normais obtidas da medula óssea, do sangue periférico ou de sangue de cordão umbilical e placentário, com o objetivo de normalizar a formação e desenvolvimento das células sanguíneas. O transplante de células-troncos hematopoéticas é amplamente utilizado no tratamento de diversas doenças que afetam o sistema imune e as células do sangue como, por exemplo, alguns tipos de câncer hematológico, tais como as leucemias e os linfomas. 496

INDICAÇÃO DO TRANSPLANTE DE MEDULA Há indicação de transplantes de medula óssea quando existe o diagnóstico de doenças relacionadas com falência medular, como na anemia aplástica severa, mielodisplasias; também em alguns tipos de leucemias, tais como Leucemia Mieloide Aguda, Leucemia Mieloide Crônica, Leucemia Linfoide Aguda. No mieloma múltiplo e nos linfomas, o transplante também pode estar indicado. 497

COMPATIBILIDADE ENTRE RECEPTOR E DOADOR Para a realização do transplante, há necessidade de compatibilidade HLA (Antígenos Leucocitários Humanos) absoluta entre doador e receptor. A compatibilidade HLA é verificada por testes de sorologia e/ou por biologia molecular através de uma amostra de sangue periférico, procedimento igual ao de um simples exame de sangue. As moléculas HLA estão presentes na superfície de todas as nossas células nucleadas, e as características genéticas, ou a tipagem, de cada indivíduo são herdadas metade do pai, metade da mãe . 498

TRANSPLANTE DE MEDULA Atualmente, existem 82 centros autorizados pelo Ministério da Saúde a realizar as diferentes modalidades de transplante de medula óssea: TRANSPLANTE AUTÓLOGO Aquele no qual as células doadas provêm do próprio indivíduo que será transplantado. 499

TRANSPLANTE DE MEDULA TRANSPLANTE ALOGÊNICO APARENTADO Aquele no qual as células doadas provêm de outro indivíduo aparentado e compatível – irmão, pai ou mãe. ALOGÊNICO NÃO APARENTADO Aquele no qual as células-troncos hematopoéticas provêm de um doador NÃO aparentado e compatível. 500

REDOME O Redome – Registro Brasileiro de Doadores de Medula Óssea – é um banco de dados (registro) que reúne as informações dos doadores cadastrados; encontra-se instalado no Instituto Nacional de Câncer (Inca), no Rio de Janeiro, e reúne informações dos potenciais doadores (nome, endereço, resultados de exames, características genéticas). Um sistema informatizado cruza as informações genéticas dos doadores voluntários cadastrados no Redome com as dos pacientes que precisam do transplante. Quando é verificada a compatibilidade, a pessoa é convocada para efetivar a doação. 501

PARTE 11 – ABDÔMEN AGUDO E HEMORRAGIA DIGESTIVA 502

ABDOME AGUDO Todo quadro abdominal, de início súbito ou rapidamente progressivo, que demanda uma conduta urgente. Denomina-se abdome agudo a uma síndrome de dor abdominal súbita e intensa que geralmente (mas nem sempre) leva à cirurgia. Os sintomas muitas vezes não são específicos de uma determinada enfermidade, o que dificulta um diagnóstico preciso. 503

ETIOLOGIA Devido às inúmeras possibilidades etiológicas da dor abdominal não traumática, são propostas algumas classificações para auxiliar na elaboração dos diagnósticos. As dores abdominais podem ser classificadas segundo: Anatomia: pela localização da dor se pode indicar as possíveis causas ou órgãos acometidos. Causas abdominais e extra-abdominais. Processo desencadeante: geralmente utilizada pela cirurgia de urgência. 504

ANATOMIA 505

CAUSAS ABDOMINAIS Gastrointestinais Pâncreas, vias biliares, fígado e baço Peritonial Urológica Retroperitonial Ginecológica Parede abdominal 506

CAUSAS EXTRA-ABDOMINAS Torácicas Hematológica Neurológica Metabólica Relacionadas a intoxicações Etiologia desconhecida 507

ABDOME AGUDO Abdome agudo inflamatório ou infeccioso: dor leve e imprecisa que piora com o tempo e se torna progressivamente mais localizada. Abdome agudo obstrutivo : dor em cólica e vômitos. Abdome agudo perfurativo : perfuração de víscera oca com extravasamento de conteúdo para a cavidade abdominal. Abdome agudo vascular : dor abdominal intensa, não compatível com o exame físico do paciente. Abdome agudo hemorrágico : sangramento hemorrágico espontâneo na cavidade abdominal. 508

CLASSIFICAÇÃO INFLAMATÓRIO: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros. PERFURATIVO: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre outros. 509

OBSTRUTIVO: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros. VASCULAR: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do mento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros. HEMORRÁGICO: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros. 510

511

O PRINCIPAL SINTOMA Dor: Principal sintoma de muitas doenças. Pode ser o único sintoma. “É uma experiência emocional, com sensação desagradável, associada a lesão tecidual presente, potencial, ou descrita como tal”. Subjetiva. Sujeita a variáveis próprias do indivíduo. 512

Modo de Início: Gradual: Processos inflamatórios Isquemia intestinal de origem venosa Súbito: Perfurações Isquemia intestinal de origem arterial 513

AS ENFERMIDADES QUE MAIS COMUMENTE CAUSAM ABDOME Apendicite. Úlcera péptica aguda perfurada. Colelitíase (cálculo na vesícula) complicações. Pancreatite. Isquemia intestinal, Diverticulites agudas. Rompimento tubário devido à gravidez ectópica e a cisto roto de ovário. 514

AS ENFERMIDADES QUE MAIS COMUMENTE CAUSAM ABDOME AGUDO A apendicite é a causa mais comum em adolescentes e adultos jovens e as demais causas são mais comuns em indivíduos de maior idade. Além dessas, várias outras condições clínicas podem causar abdome agudo, tais como, abscesso renal, hérnias, doenças ginecológicas, rupturas de aneurisma aórtico, etc. 515

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SUPURADO 517

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US ABDOMINAL 523

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PARTE 11 – CETOACIDOSE DIABÉTICA E ESTADO HIPERGLICEMICO HIPEROSMOLAR 534

CAD E EHH São distúrbios endócrinos relacionados ao metabolismo da glicose. Representam os extremos de crises hiperglicêmicas. 535

O QUE SÃO? As crises hiperglicêmicas agudas ( Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar ) são as complicações metabólicas mais importantes do diabetes mellitus (DM). O princípio fundamental para o seu desenvolvimento é a deficiência de insulina , resultando em hiperglicemia e desidratação, além de acidemia na cetoacidose diabética (CAD). 536

Os principais fatores desencadeantes são as infecções e a omissão do tratamento com insulina. O diagnóstico baseia-se em dados clínicos oriundos principalmente da hiperglicemia e desidratação, além das alterações bioquímicas laboratoriais peculiares de cada um dos dois tipos de crises hiperglicêmicas agudas. 537

O tratamento consiste na correção da desidratação e na administração da terapia com insulina regular ou com análogos de insulina ultrarrápida. O prognóstico de ambas as condições agrava-se consideravelmente em pacientes com idade superior a 65 anos e em coma ou hipotensão na apresentação clínica. 538

A CAD e o EHH são as duas complicações agudas mais graves que podem ocorrer durante a evolução do DM tipos 1 e 2. A CAD está presente em aproximadamente 25% dos casos no momento do diagnóstico do DM tipo 1, é causa mais comum de morte em crianças e adolescentes diabéticos tipo 1 e responsável por metade das mortes em pacientes diabéticos com menos de 24 anos. 539

O EHH possui desidratação mais acentuada, sódio sérico com tendência a elevação durante o tratamento, glicemia mais elevada e leve cetonemia . A taxa de mortalidade é diferente, sendo menor na CAD (entre 3,4-4,6%) e maior para EHH (cerca de 15%). 540

CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) Descompensação metabólica com aumento da produção de cetonas e cetoácidos . 541 Corpos cetônicos : compostos orgânicos, derivados da quebra de ácidos graxos, no fígado. São utilizados como fonte de energia para o coração, cérebro e músculo, principalmente durante jejum prolongado.

Ocorre quando há deficiência severa de insulina. Mais comum em diabetes tipo 1. Se diabetes tipo2: em casos de grande estresse, com trauma, infecção e distúrbios cardiovasculares. Incidência variável (nível sócio-econômico, cultural), preferencialmente pacientes jovens e mulheres. 542

CETOACIDOSE DIABÉTICA Tríade bioquímica: • Hiperglicemia – em geral, glicemia superior a 250 mg /dL • Quantidade excessiva de cetoácidos no sangue e na urina • Acidose metabólica – pH inferior a 7,3. 543

FISIOPATOLOGIA DA CAD Deficiência de insulina impede que a glicose entre nas células (hiperglicemia); Hormônios contra-reguladores ( glucagon , epinefrina , hormônio do crescimento e cortisol) liberam glicose do fígado (contribui para a hiperglicemia); Inicia-se a degradação descontrolada de tecidos adiposos e musculares (catabolismo); Os ácidos graxos são liberados e rapidamente metabolizados em cetonas; A produção excessiva de cetonas diminui o pH do sangue, provocando acidose metabólica. 544

ETIOLOGIA Diabetes recém diagnosticado (5 – 40%) Doença aguda (10 – 20%) Falta de uso ou uso irregular da insulina (33%) Infecção (20 – 38%) 545

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CAD Poliúria, polidipsia , polifagia , perda de peso, vômitos, dor abdominal, desidratação, alterações do sensório. Sintomas iniciais: câimbras musculares, rubor facial, fadiga. Sintomas tardios: hálito cetônico , hipotensão, choque. 546

DIAGNÓSTICO DA CAD Anamnese e exame físico; Exames laboratoriais: glicose sérica, uréia e creatinina plasmática, cetonas séricas, eletrólitos, osmolaridade sanguínea, cetonúria , gasometria arterial, hemograma completo e eletrocardiograma. Analisar a necessidade de: • Monitorização contínua. •Cultura de sangue, cultura de urina. 547

TRATAMENTO DA CAD Internação em unidade de terapia intensiva Hidratação endovenosa vigorosa Reposição eletrolítica Administração endovenosa de insulina Diagnóstico e manejo de problemas coexistentes importantes Prevenção 548

EEH E SUAS CARACTERÍSTICAS Hiperglicemia acentuada (1000mg/Dl). Desidratação grave. Hiperosmolalidade . Ausência de cetose grave. Nível de consciência alterado – coma nem sempre presente. 549

Afeta primariamente pessoas de mais idade com/sem história de diabetes tipo 2. Sempre associado a desidratação grave e estado hiperosmolar . Desenvolve-se durante semanas. 550 Níveis elevados de osmolalidade desidratam acentuadamente o cérebro, causando mudanças significativas na função mental.

ETIOLOGIA DO EEH Diabetes recém diagnosticado (33%) Doença aguda (10 – 15%) Falta de uso ou uso irregular da insulina (20%) Infecção (40 – 60%) 551

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS EEH Inicialmente poliúria e polidipsia . Alteração do estado mental. Desidratação profunda. 552

DIAGNÓSTICO DA EEH Anamnese e exame físico; Exames laboratoriais: glicose sérica, uréia e creatinina plasmática, cetonas séricas, eletrólitos, osmolaridade sanguínea, cetonúria , gasometria arterial, hemograma completo e eletrocardiograma. Analisar a necessidade de: • Monitorização contínua. •Cultura de sangue, cultura de urina. 553

TRATAMENTO DA EEH Internação em unidade de terapia intensiva Hidratação endovenosa vigorosa Reposição eletrolítica Administração endovenosa de insulina Diagnóstico e manejo de problemas coexistentes importantes Prevenção 554

COMPLICAÇÕES CAD E EEH As complicações mais comuns da CAD e do EHH são a hipoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina, a hipopotassemia devido à administração de doses inadequadas de insulina e/ou de bicarbonato de sódio, hiperglicemia secundária à interrupção de infusão de insulina sem cobertura correta de insulina subcutânea, hipoxemia , edema agudo de pulmão e hipercloremia devido à infusão excessiva de fluido. 555

PREVENÇÃO DE CAD E EEH Maior conscientização pública Melhor acesso a cuidados médicos Mais informações para tratar da hiperglicemia durante episódios de doença. Comunicação de emergência com o profissional da saúde 556

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