Aula Mononeuropatias e síndromes compressivas dos membros superiores.pptx

Aula baseada no capítulo 25 de Kimura - Eletroneuromiografia

1. Mononeuropatias e Síndromes compressivas (Membros superiores) Refer ência principal: capítulo 25 Jun Kimura Estágio Neuromuscular FAMERP Outubro 2022

2. Introdução Alguns nervos possuem predileção para seu acometimento isolado: n. torácico longo n. supraescapular n. musculocutâneo n. axilar n. cutâneolateral da coxa n. femoral n. ciático Neuropatia compressiva: lesão por pressão externa REPETITIVA aguda ou crônica. Síndrome compressiva: angulação ou distorção em nervo de origem INTERNA

3. Introdução Síndromes compressivas > constrição crônica > angulações do nervo n. radial n. mediano n. ulnar n. fibular comum n. tibial Diagnóstico: perda de força e atrofia dos músculos inervados distalmente pelo nervo. +) alterações sensitivas são menos confiáveis , apesar de serem os primeiros sintomas — sobreposição de dermátomos.

4. Estudo neurofisiológico nas moneuropatias e síndromes compressivas localização e caracterização da lesão focal; agulha: distribuição exata dos músculos desnervados na avaliação de uma lesão nervosa focal. +) Desmielinização e neuropraxia → bloqueio de condução → redução no recrutamento das unidades motoras. +) cuidado → lesões proximais podem acometer seletivamente músculos que são inervados por um nervo mais distal → confusão ao interpretar. neuropatias compressivas: anormalidades de CONDUÇÃO precedem a degeneração axonal.

5. Nervo Facial reativação pelo vírus herpes simples tipo I varicela zoster quadro inicial: edema e hiperemia na porção intraóssea do nervo facial paralisia de hemiface perda do paladar nos dois terços anteriores raramente pode haver sintomas sensitivos em hemiface. 80% apresentam a forma DESMIELINIZANTE

6. Nervo Facial 20% forma com DEGENERAÇÃO AXONAL após essa degeneração: reinervação ANÔMALA sincinesia. Avaliação neurofisiológica e prognóstico: bom prognóstico para : 1) presença de PAMC após 4o dia do início do quadro. 2) retorno ou preservação das respostas R1 ou R2 do blink reflex. 3) PAUM com descargas durante esforço voluntário

7. +) paresia clínica incompleta também é um sinal de bom prognóstico +) os potenciais de ação da unidade motora são pequenos!! >> cuidado para não confundir com fibrilação. - etiologias para recordar: • Herpes Zoster (HZV): síndrome de Ramsay Hunt >> prognóstico menos favorável, entrar precocemente com aciclovir e prednisona para diminuir inflamação local. • Diabetes mellitus: formas graves, desnervação substancial. • Iatrogenia em bloqueio dentário inferior • Dissecção de artéria carótida • Infecções sistêmicas: borreliose de Lyme, HIV-AIDS. • Desmielinização por SGB e CIDP >> geralmente quadro BILATERAL >> bloqueio agudo da condução +) Desmielinização insidiosa como a doença de Charcot-Marrie-Tooth permitem a preservação da função motora do nervo facial apesar de retardo acentuado de R1. • Síndrome de Banwarth: mononeurites múltiplas, eritema, dor, proteinorraquia e pleocitose no LCR. • Leucemia de células pilosas: paralisia facial bilateral. • Neuroma do acústico: pode acometer o n. facial, n. trigêmio e ponte >> blink reflex alterado.

8. Nervo acessório tumor, procedimento cirúrgico, estiramento, endarterectomia na paralisia do músculo trapézio ocorre o descolamento lateral da borda superior da escápula com rotação para dentro do ângulo inferior da escápula escápula alada >> piora com a adução dos braços na horizontal.

9. Nervo fr ênico C3 a C5 paralisia geralmente decorre de compressão por malignidade no mediastino, traumatismo cervical ou por lesão iatrogênica cirúrgica. Pode ocorrer seu acometimento na síndrome de Parsonage-Turner (plexopatia braquial imune idiopática). Sua paresia isolada pode ocorrer por gamopatia monoclonal, HIV, HZV e diabetes mellitus.

10. A dispneia ocorre com lesões bilaterais do nervo frênico, associadas a ortopneia e taquipneia. Por exemplo, na lesão incompleta da medula espinhal cervical alta, os movimentos respiratórios serão fracos e a respiração será rápida e superficial. Movimentos paroxísticos durante respiração.

11.  possui um trajeto reto e superficial no pescoço, susceptível à estiramento por carga e manipulação (quiropraxia). Inerva um único músculo: m. serrátil anterior mantém a borda inferior da escápula estabilizada próximo à coluna vertebral escápula alada com maior evidência ao colocar os braços estirados para frente. +) lembrando que a escápula alada por lesão do músculo trapézio se evidencia quando o paciente abduz os braços no plano horizontal. ECN: Alteração na condução do nervo e alteração de agulha no m. serrátil anterior. Nervo tor ácico longo

12. Nervo torácico longo

13. Nervo supraescapular compressões por uso inadequado de muleta, estiramento ao sacar a bola no vôlei, compressão por cisto ganglionar. Ocorre hipoestesia em região do dorso superior e acometimento dos músculos supra e infraespinhosos >> perda de força no início da abdução e rotação externa da articulação glenoumeral. Há compensação pelos músculos deltoide e redondo menor na abdução restante (nervo axilar).

14. Weakness of external rotation of the humerus due to infraspinatus weakness is the major clinical manifestation of a suprascapular nerve lesion. Teres minor only partially compensates for the loss of the infraspinatus.

15. Nervo axilar M uleta, lutas atrofia e fraqueza do músculo deltoide >> dificuldade de abdução do ombro a partir de 30 graus. +) lesão de C5: acometimento de deltoide e supraespinhoso: dificuldade em 180 graus na abdução. EMG: se houver comprometimento do m. deltoide e do m. redondo menor >> paralisia do nervo axilar. Interessante estudar as diversas porções dos músculos para topografia invervação da porção anterior e média do deltóide é feita pelo ramo anterior do nervo axilar, porção posterior e o músculo redondo menor + sensibilidade é feita pelo ramo posterior do nervo axilar

16. Nervo musculocut âneo fratura-luxação do úmero, trauma local Atrofia e fraqueza do músculo bíceps abolição do reflexo bicceptal e fraqueza da flexão do cotovelo, em parte compensada pela ação do braquiorradial invervado pelo nervo radial.

17. Nervo Radial

18. - sítios proximais de acometimento: traumatismos do sulco espiral, uso de muletas com lesão do nervo na região da axila, aprisionamento por contração repetitiva do músculo tríceps... Paralisia das noites de sábado Paralisia da lua de mel Lactentes > cordao umbilical e oligodramnio - considerações: +) Lesão do sulco espiral: poupa tríceps > acomete os "extensores" e o braquiorradial. +) Lesão do radial > a extensão da interfalangeanas se compensam pelos mm. lumbricoides(n. ulnar e n. mediano). - Perda sensitiva: dorso da mão, do polegar e do indicador.

19. Nervo radial S índrome do interósseo posterior +) é o ramo motor terminal do nervo radial. +) Etiologias: fraturas fechadas, sinovite, violinistas, plexopatia braquial, neuropatia axonal motora aguda e na neuropatia motora da porfiria aguda. +) Dor na face lateral do cotovelo, mas não há perda de sensibilidade +) Lesões na região do arco de Frohse: Fraqueza dos extensores do punho e dos dedos com preservação do supinador >>> Sinal da carona (hitchhike sign)

20. > extensor radial curto e longo do carpo      > abdutor, extensor do polegar      > extensor do dedo indicador +) Lesões compressivas mais distais ao arco de Frohse: pode acometer de forma mais predominante o EXTENSOR COMUM DOS DEDOS (poupando parcialmente o extensor do indicador, do polegar e do dedo mínimo)>>> Sinal do chifre longo (longhorn sign)

21. - Manejo em lesões traumáticas: • Manejo da fratura, solicitar ENMG após 3 semanas da lesão, o músculo braquiorradialis é o primeiro a se recuperar. A recuperação do nervo radial ocorre em 85% dentro de 4 a 5 meses. Abordagem cirúrgica deve ser considerada se não houver recuperação - tendon transfer. • EMG: "BAD" --> P wave e fibrillation. "GOOD" -- aparecimento de potencial de ação da unidade motora POLIFÁSICO de forma precoce: bom prognóstico.

22. Nervo mediano Formed by C5 to C7 roots from lateral cord of brachial plexus C8 and T1 roots from medial cord of brachial plexus Branches Forearm: Muscular branches Pronator teres Flexor carpi radialis Flexor carpi sublimis Anterior interosseus (motor) Flexor pollicis longus Flexor digitorum profundus to 2nd & 3rd fingers Pronator quadratus Palmar cutaneous Sensory distribution: Skin over thenar eminence Branch arises proximal to carpal tunnel Terminal motor Abductor pollicis brevis Opponens pollicis Lumbricals: 1st & 2nd ± Flexor pollicis brevis: Also innervated by ulnar nerve Terminal sensory Sensory to palmar surface of thumb, 2nd, 3rd & lateral ½ of 4th finger

23. Nervo mediano Compressões proximais do nervo mediano raras; traumas, fraturas, luxações; quadro mais conhecido: síndrome do pronador redondo; menos conhecido/comum: compressão no ligamento de Struthers. mais distal: síndrome do nervo interósseo anterior;

24. Nervo mediano dor à palpação do músculo e às manobras provocativas. fraqueza: m. flexor do polegar APB +) preserva o músculo pronador redondo! (dif. compressão no lig. Struthers) +) hipoestesia em região tenar! (dif. STC) além de traumas e fraturas: Persist ência da artéria mediana Nervo mediano bífido ECN: retardo no segmento proximal com latência distal normal manobras não auxiliam neste caso Síndrome do pronador redondo

25. Nervo mediano Síndrome do interósseo anterior sign of Benediction OK’s sign ramo motor; acometimento: pronador quadrado; flexor longo do polegar; metade radial do flexor profundo dos dedos Sinal da bênção/ sinal do OK Plexopatia B.I. mais distal HNPP NMM Citomegalovírus ECN: comparar latências APBxPronador convencional não mostra alteração

26. Christ in an Attitude of Benediction (1470–1491): Martin Schongauer https://www.metmuseum.org/art/collection/search/367000

27. Nervo mediano Compressão distal: síndrome do túnel do carpo (STC) Túnel do carpo Base: escafoide/trapezoide/hamato Teto: ligamento transverso do carpo Paredes laterais: nove flexores digitais extrínsecos e nervo mediano. Predisposição: maior IMC maior diâmetro anteroposterior do punho mão pequena músculos acessórios para mão mulheres

28. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC) A fisiopatologia básica é a desmielinização segmentar, porém, a perda axonal pode estar presente se caso grave. As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente: hiperestesia no dedo médio; hipoestesia polegar, indicador, médio e metade mediana do anelar. +) Sinais de Tinel e Phalen +) preserva a sensibilidade da região tenar! (ramo cutâneo palmar) Ramo recorrente tenar: APB Oponente do polegar Flexor curto do polegar (inervação mista) I e II lumbricais É difícil demonstrar a fraqueza da abdução (abdutor curto do polegar) e oposição (oponente do polegar) do polegar pois a abdução também é realizada pelo abdutor longo do polegar (inervado pelo radial) e a oponência também é realizada pela cabeça profunda do flexor curto do polegar (inervado pelo ulnar) e pelo flexor longo do polegar (inervado pelo interósseo anterior).

29. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC)

30. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC)

31. Nervo mediano Síndrome do túnel do carpo (STC) - USG https://neuromuscular.wustl.edu/nanatomy/median.htm estudos de USG sugerem que a síndrome ocorre devido ao aumento do nervo; medições: área do nervo no punho/cotovelo área no punho x veloc. de condução

32. Nervo mediano Estudo de condução n ervosa do nervo mediano Nerve conduction studies most often begin with median motor or sensory studies.  Ulnar motor and sensory studies are included as a reference to a nerve outside the carpal tunnel. In most cases a comparison study is used to further confirm the localization.  F-waves are often performed as part of the routine motor study, but is often less than useful in CTS.

33. Nervo mediano Estudo de condução nervosa do nervo mediano Os principais objetivos da avaliação eletrofisiológica da neuropatia do nervo mediano são: Demonstrar alentecimento da velocidade de condução ou bloqueio de condução. Excluir plexopatia braquial atingindo predominantemente a distribuição do nervo mediano. Excluir radiculopatia cervical, especialmente C6 e C7. Excluir a presença de polineuropatia concomitante.

34. Nervo mediano Full technique: estudo do nervo mediano para avaliação de STC Carpal Tunnel Syndrome, an overview Jim Lewis, R.NCS.T. https://www.aaet.info/docs/carpal-tunnel-syndrome.pdf

35. Nervo mediano Passo 1: O estudo sensorial mediano em todo o punho em 12-14 cm é considerado padrão. Muitos laboratórios utilizam estimulação antidrômica, enquanto outros preferem estimulação ortodrômica. Embora a técnica real não seja importante, é necessário ser consistente.

36. Nervo mediano Passo 2: Estudo sensorial do ulnar no punho em 11-13 cm é considerado padrão. Estimulação antidrômica ou ortodrômica conforme o serviço.

37. Nervo mediano Passo 3: Estudos de comparação sensorial/misto são habituais, especialmente se as gravações padrão acima forem dúbias. Existem três estudos padrão de comparação sensorial/mista. 3.1: De longe, o estudo de comparação do túnel do carpo mais comum nos Estados Unidos é o transcarpal, comparação do nervo misto mediano ao ulnar, estimulando na palma da mão e gravando no pulso. 3.2: Menos comum é a comparação da condução sensorial mediana e ulnar entre o punho e o dedo anelar. Lembre-se de que o dedo anelar tem inervações sensoriais de ambos os nervos. 3.3: Além disso, a comparação da condução sensorial mediana e radial entre o punho e o polegar é útil quando o paciente tem neuropatia ulnar e um nervo não afetado que não passa sob o ligamento transverso do carpo é necessário.

38. Transcarpal Median to Ulnar Palmar Sensory Study Patient Position: Supine with arm supinated and extended at side

39. Nervo mediano Passo 4: O estudo motor mediano para os músculos tenares é um protocolo padrão. A latência motora distal é importante para a avaliação da STC, mas a velocidade de condução do antebraço também verifica a saúde do nervo mediano mais proximalmente.

40. Nervo mediano P asso 5: O estudo motor ulnar do músculo hipotenar é um estudo padrão, pois o nervo ulnar não passa sob o ligamento transverso do carpo e seria poupado na STC. Passo 6: As ondas F podem ser realizadas, mas muitas vezes não são úteis para o diagnóstico da STC.

41. Nervo mediano Passo 7: Nos casos em que não há resposta do nervo sensitivo ou motor mediano através do punho, pode-se obter a técnica → para mediano, 2º lumbrical e, → para ulnar, 2º volar interósseo (1º interósseo palmar - Kimura). Fascículos para o 2º lumbrical tendem a ser poupados mesmo nos casos mais graves de STC. (Localização mais profunda no funículo motor). Passo 8: A EMG com agulha realizada pelo médico é útil para descartar radiculopatia cervical ou para avaliar a gravidade quando os sinais clínicos indicam.

42. Nervo mediano Electrodiagnostic approach to carpal tunnel syndrome Cherian Ajith, Kuruvilla Abraham Year : 2006 | Volume: 9 | Issue Number: 3 | Page: 177-182

43. Nervo mediano

44. Nervo ulnar Formed by: C8 and T1 ± C7 roots Axons pass through Brachial plexus : Lower trunk & Medial cord Ulnar groove: At elbow Cubital tunnel (Humeral-Ulnar aponeurosis): Distal to elbow; Under flexor carpi ulnaris Guyon's canal: Nerve entry into wrist; Between pisiform & hamate bones in hand Branches: Most distal to elbow Forearm: Distal to cubital tunnel Flexor carpi ulnaris (FCU) Flexor digitorum profundus (FDP)(4th & 5th fingers) Palmar cutaneous Branch at wrist proximal to Guyon’s canal Sensory: To proximal ulnar (medial) palm Nerve of Henle: May be same as palmar cutaneous Sympathetic axons (tyrosine hydroxylase positive): To ulnar artery May provide sensory innervation to distal ulnar & palmar part of forearm Dorsal ulnar cutaneous Sensory: To dorsal 5th & ulnar side of 4th finger May overlap with, or anomalously arise from: Superficial radial Hand: All motor Palmaris brevis Interossei Lumbricals (3rd & 4th) Flexor pollicis brevis

45. Nervo ulnar Cubital Tunnel Syndrome a neuropatia ulnar comumente resulta de compressão focal no sulco retroepicondilar ou compressão na arcada aponeurótica que une as duas cabeças do flexor ulnar do carpo raro: compressão mais proximal → arcada de Struthers. lesões proximais no plexo braquial no ponto de Erb. A neuropatia ulnar no cotovelo pode ser causada por uma ampla variedade de situações. Alteração precoce → sensibilidade no dedo mínimo e terço ulnar do anelar. Atrofia predominante no 1 o ID, 4o L e 3o IV

46. Nervo ulnar Cubital Tunnel Syndrome Os testes realizados com o cotovelo flexionado produzem resultados mais confiáveis do que com o cotovelo estendido. Uma queda na amplitude do potencial motor no cotovelo localiza a lesão neste segmento. Músculo atrofiado → se resposta normal, após estímulo distal a lesão: indica que o ponto lesionado é proximal.

47. Nervo ulnar Compressão no canal de Guyon Sensibilidade: alterações poupam o dorso da mão pelo ramo cutâneo dorsal, que emerge em um ponto proximal ao punho. Tipo I - r. superficial + r. profundo Tipo II - r. profundo Tipo III - r. superficial (n. palmar curto + sensibilidade dedo mínimo e parte do anelar) +) Uma lesão do nervo ulnar no punho preserva o flexor ulnar do carpo e o flexor profundo dos dedos III e IV. (O contrário não necessariamente ocorre → lesões proximais mais seletivas) +) De maneira geral → lesão em qualquer nível → acometimento do PRIMEIRO INTERÓSSEO DORSAL

48. Nervo ulnar Compressão no canal de Guyon Tipos I e II - ECN: ↘ amplitude ↗latência no ADM e IOD com assimetria entre lado normal x afetado. outro recurso: pequeno aumento na estimulação através do punho. comparação entre latência motora dos nervos ulnar e mediano (lumbricoide e interósseo volar) acometimento do ramo superficial: PANS em ADM/IOD diminuído ou ausente Dedo anelar: ulnar x mediano →medida sensível para comparação entre amplitudes e latências sensitivas.

49. Nervo ulnar Ramo palmar do nervo ulnar ramo motor profundo →ciclistas, cortador de pizza, videogames, cisto sinovial ausência de lesão em n. sensitivo preserva as fibras motoras dos mm. hipotenares (ADM) 1º IOD: ↗ latência↘amplitude EMG: acometimento seletivo dos mm. intrínsecos da mão (sempre poupando ADM).

50. Obrigada pela atenção!!