Aula sobre sistematização de enfermagem conceito e sua funcionalidade

Aula do SAE

1. Prof.ª nikaela
INTRODUÇÃO

2. O PE é dinâmico e simétrico entre suas etapas, cujo centro e o indivíduo, a família
e a comunidade. Considerado a ciência da assistência, em que busca as
necessidades básicas alteradas do
indivíduo.

3. Assim, podemos afirmar que o enfermeiro possui três áreas de atuação :
A função o de assistir o paciente em suas necessidades, tornando o
independente, sempre que possível e ensinar autocuidado;
Interdependência ou de colaboração o, com interação o interdisciplinar de
manter, promover e recuperar a saúde; e social;
Como um profissional de ação de impacto social importante para promover
ensino, pesquisa, administração , responsabilidade legal e de participar na
associação o de classe.

4. O Histórico deve ser realizado pelo enfermeiro de maneira
informal, e ser interativo, com características a serem seguidas:
conciso, claro e preciso, com informações que permitam
intervenções imediatas, individualizado, sem informação duplicadas

5. Algunsfatorespodeminterferirnohistóricodeenfermagem,comooestadode
saúdedopaciente,ondeaprioridadeeaqueixaprincipal.Nessecaso,oHEpoderá
seradiado.Questõesprópriasdopaciente,comoidade,sexo,culturaeescolaridade,
tempodeinternaçãoeidiomatambémpodemsetornaralgumtipodecomplicador,
porem,sãocircunstanciasquepoderáoservencidaspelopreparo,
autoconhecimentoetempodisponíveldoenfermeiro.

6. Como identificação a historia clínica atual, diagnóstico medico e histórico de doença pregressa,
exame físico, sinais vitais e exames complementares. Ademais, devemos aplicar e registrar os
escores das principais escalas utilizadas no setor e manter atualizadas as informações como
sintomas e intercorrências.
O HE pode ser compreendido como um roteiro que permite ao enfermeiro o levantamento de
informações individuais ou coletivas. A analise desse roteiro auxiliara na definição dos
Diagnósticos de Enfermagem (DE), sendo elaborado normalmente na primeira consulta, quando
o atendimento e ambulatorial.

7. No momento da admissão na unidade, e fundamental obter o máximo de informações
sobre o paciente para direcionar as ações de cuidado. Como todo PE tem como base as
informações obtidas no HE, falhas nessa etapa levam a erros na elaboração dos
diagnósticos e intervenções.

8. O HE e dividido em anamnese -entrevista -e exame físico, com o objetivo de identificar
as necessidades do paciente, utilizando instrumentos de coletas de informações. E crucial
realiza -lós com qualidade, evitando a coleta de dados incompletos ou incorretos.

9. Durante a anamnese, deve-se obter todas as informações do paciente
necessárias a uma condução o efetiva do atendimento, podendo ser organizadas
da seguinte maneira :
1) Identificação: dados pessoais do paciente, tais como nome, idade, sexo, cor,
endereço.
2) Historia da doença atual: todos os sintomas relativos ao que motivou a procura
do serviço de saúde atualmente.
3) Antecedentes de saúde: informações sobre doenças de base, hospitalizações
previas, cirurgias e alergias medicamentosas e alimentares.
4) Antecedentes familiares: pesquisa de doenças e condições de saúde
prevalentes na família.
5) Hábitos de vida: informações sobre alimentação , atividade física, sono e
repouso, atividade sexual e consumo de álcool e outras drogas.
6) Histórico social: trabalho e fontes de renda e condições de moradia.

10. Os registros de enfermagem devem ser diretos, objetivos, integrais e legíveis e devem conter
a assinatura do profissional responsável, além de data e hora da anotação o, de forma a
impedir que eventos adversos ocorram na assistência devido a uma comunicação falha.

11. As anotação es de enfermagem objetivam promover uma assistência completa e continuada,
além de garantir a segurança de todos os envolvidos no processo de cuidado -paciente,
profissional e estabelecimento de saúde. Propicia, ainda, informações para pesquisas,
auditorias e processos judiciais.

12. Paciente,4ºdiadeinternaçãohospitalar,sexofeminino,45anos,veioaestaunidade
trazidapeloServiçodeAtendimentoMóveldeUrgência(SAMU)apósepisódiosde
hematêmese,iniciadosháumasemana.Encontro-anoleito,comeliminaçãointestinalde
melena,desorientadaemtempo,semacompanhante;semdor.Emsituaçãoderua,
trabalhacomreciclagemdelixo,fazusofrequentedecrack,maconhaeaálcool.Relataque
maridofoiassassinadohadoisanos,edesdeentãomoranarua,esemasfilhas,que
passaramamorarcomsuaex-sogra.Famíliaseafastoudesdequeelarecusouinternação
paratratamentodadrogadição.Relataoutrosepisódiosdehematêmesehácercadetrês
meses.Segundoela,oultimoepisodiodehematêmeseestarelacionadoaingestade
(bebidaalcoólica)cujagarrafafoiencontradanolixo,seguidadaingestademedicamento
comaçãorelaxantemuscular,anti-inflamatório,queganhoudevizinha.Achegadaaesta
unidade,recebeutransfusãodeumabolsadehemoconcentradodehemáciaseduas
bolsasdeplasmafrescocongelado.
Como exemplo, utilizaremos o caso clínico a seguir:

13. Aoexamefísico:Sinaisvitais-Temperatura:35,2ºC;Pulso:85bpm;Respiração:13irpm;Pressao
Arterial:100x56mmHg;Saturaçãoo95%emarambiente.Cabeçaepescoço:escleraictérica
(1+/4+);conjuntivahipocorada(++/4);dentiçãoprejudicada;mucosaoralhipocorada(++/4+)e
comsujidadevisível;hálitocomodorfétido;presençadeacessovenosoemjugularexterna
direita.Tórax:aauscultacardíaca,bulhasnormofoneticasaosomdedoistempos;aausculta
pulmonar,murmúriosvesicularesfisiológicos.Abdome:aausculta,ruídoshidroaéreospresentese
hiperativos;apercussãoosomtimpânico;indolorapalpaçãoo;cicatrizumbilicalinvertida.
Genitália:presençadealteraçõessugestivasdecondilomaacuminado.Anus:presençade
alteraçõessugestivasdecondilomaacuminado;eliminaçãodemelenaemfralda.Membros
superiores:indoloresapalpação,todasaspolpasdigitaislesionadas;tempodeenchimentocapilar

14. Cadadiagnósticopossuiumtítuloe
umadefinição,sendofundamentalque
osenfermeirosconheçamasdefinições
paramaioracurácia.Osdiagnósticos
possuem:característicasdefinidoras,
fatoresrelacionados,populaçaode
riscoecondiçõesassociadas.

15. OsenfermeirosquejáutilizamaNANDA-Ivãoperceberque,nanova
edição,foramacrescentadosdoistermos,populaçãoemriscoe
condiçõesassociadas,parautilizardadosuteisedarmaisclarezaao
diagnostico,mesmonãosendopassíveldeintervençõesde
enfermagem.

16. Planejamento de Enfermagem –terceira etapa do processo de enfermagem
Dentrodoplanejamento,adefiniçãodeprioridadesdosdiagnósticosdeenfermageme
essencialparaaprestaçãodeumcuidadoresponsáveleeficiente.Ocomponente
fundamentalnafasedeplanejamento,sãoosresultadosesperados.Elessubsidiamas
açõeseomomentoemquedeveraoserexecutadas,afimdeestabelecera
recuperaçãodocliente.

17. Asintervençõesprescritasdevemconsiderarosfatoresrelacionadoseas
característicasdefinidorasdecadadiagnóstico,poisofocodasmesmasdeveser
reverterosfatoresetiológicosassociadosaosdiagnósticosesolucionarossinais
esintomas.
Prescrição de enfermagem

18. 1.Diagnóstico de enfermagem: Risco de choque (circulatório –hipovolêmico)
associado a hipotensa o (100x56 mmHg) e hipovolemia (melena e episodio
recente de hematêmese).
2.Resultados esperados: Manter a estabilidade e/ou identificar precocemente
alterações hemodinâmicas.
3.Intervenções: Realizar escuta ativa, avaliar exames laboratoriais, comunicar
equipe medica, administrar medicação prescritas.

19. 2. Diagnóstico de enfermagem: Nutrição desequilibrada: menor do que as necessidades corporais
(desfavorecida economicamente e no momento da coleta em prescrição medica de dieta oral zero),
relacionada a ingesta o alimentar insuficiente, caracterizado por ingesta o de alimentos menor que a
ingesta o diária recomendada (relato de situação de rua, ingesta de alimentos encontrados no lixo,
perda ativa de sangue via melena, exames laboratoriais alterados –albumina, globulina, hemácias,
hemoglobina, hematócrito, Concentração de Hemoglobina Corpuscular Me dia (CHCM) e Amplitude
de Distribuição o dos Glóbulos Vermelhos (RDW) abaixo dos valores de referencia –, achados do
exame físico –emagrecimento, mucosas hipocoradas, ruídos hidroaéreos hiperativos e percussão o
abdominal timpânica).
Resultados esperados: Garantir atendimento das demandas
metabolicas e promover conforto.
Intervenções: Administrar vitaminas prescritas, monitorar estado nutricional

21. Referencias
CECCHETTO, Fátima Helena; BELAVER, Vanessa. Evolução histórica da sistematização da assistência
em enfermagem no brasil1. Revista cuidado em enfermagem-cesuca-issn 2447-2913, v. 2, n. 2, p. 55-64,
2016.
TANNURE, Meire Chucre. SAE –Sistematização da Assistência de Enfermagem –Guia Prático 3ª ed. Rio
de Janeiro: Grupo Gen, 2019.
CHANES, Marcelo. SAE Descomplicada Sistematização da Assistência de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Grupo Gen, 2018.
SANTOS, Luciana Soares Costa et al. Wanda de Aguiar Horta: revisão histórica e influência científica no período de
Consolidação da Enfermagem como Ciência no Brasil, 1960 a1999. Research, Society and Development, v. 11, n. 12,
2022.