Aula Tromboelastografia COPA 2011

Tromboelastografia em cirurgia cardíaca

1. Carlos Galhardo Jr.
TSA-SBA
Instituto Nacional de Cardiologia MS-RJ

2. Discrasia sanguínea em cirurgia cardíaca
Evolução da tromboelastografia
Aspectos técnicos do método
Evidências científicas
Casos clínicos
Conclusões

3. Sangramento Excessivo

4. 20% das transfusões sanguíneas nos EUA estão
relacionadas à cirurgia cardíaca
1
O sangramento excessivo pós-cec ocorre entre 0,6 a
15% dos casos
2
2 a 6% dos pacientes são submetidos à toracotomia
exploradora por sangramento, com aumento na
mortalidade (2-3 x), tempo de internação e custos
hospitalares
3
1 - Seminars in Cardiothorac and Vasc. Anesth 2005;9:53-63
2 - Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:9-16
3 - Ann Thorac Surg 1995;59:664-667

5. Transfusion 2004;44:1453-1462

6. Transfusion 2004;44:1453-1462
Transfusion 2004;44:1453-1462

7. Circulation 2007;116:2544-2552
Estudo de coorte, retrospectivo.
8724 pacientes
Transfusão x não transfusão

8. Circulation 2007;116:2544-2552

9. Cirúrgico ?
Diluição ?
Hiperfibrinólise ?
CIVD ?
Anticoagulação ?
Consumo ?
Desfibrinonegemia ?
HIT ?
Droga ?
Hipotermia ?
Disfunção plaquetária ?

10. TTPa
TP (INR)
TCA
Fibrinogênio
Plaquetas
Limitações:
 Avaliação somente da hemostasia
plasmática
 Demanda de tempo
 Contempla somente o início da
coagulação
 Não avalia disfunção qualitativa
plaquetária e do fibrinogênio
 Sofre influência da hemodiluição
 Testes realizados a 37
º
C

11. Plasma fresco
Congelado ?
Concentrado de
Plaqueta ?
Crioprecipitado ?
Protamina ?
Anti-fibrinolítico ?
DDAVP ?
Concentrado
de hemácias ?
Fibrinogênio sintético ?
Complexo protrombínico ?
Fator VII ativado ?
Fator XIII ?
?

12. Plasma fresco
Congelado ?
Concentrado de
Plaqueta ?
Crioprecipitado ?
Protamina ?
Anti-fibrinolítico ?
DDAVP ?
Concentrado
de hemácias ?
Fibrinogênio sintético ?
Complexo protrombínico ?
Fator VII ativado ?
Fator XIII ?
EFEITOS
ADVERSOS !
TRALI
TACO
TRIM
ALERGIA
INFECÇÃO
BACTERIANA
ALERGIA
TROMBOSE
INFECÇÃO
TRIM
ALERGIA
TROMBOSE
HIPOTENSÃO
ALERGIA

13. Mobilidade
Fácil manuseio
Rapidez do resultado
Tratamento direcionado

14. Método que permite a avaliação global do
processo de iniciação, formação,
estabilização e lise do coágulo
Documenta as interações bioquímicas e
celulares através de um registro gráfico

15. Alemanha – Harter em 1948
EUA – 1973 (transplante hepático)
1987 – Uso em cirurgia cardíaca
1996 - Incorporação da marca TEG pela
Haemoscope Corporation
1999 lançamento do ROTEM pela Pentapharm
GmbH (TEM Innovation GmbH)
Tromboelastografia clássica (TEG) X
tromboelastometria rotacional (ROTEM/TEM)

16. TEG 5000
ROTEM Delta
- 2 canais
- Pipetagem manual
- 4 canais
- Pipetagem automática

17. ROTEM
Rolamento de esferas
- Não requer um nivelamento preciso
- Robusto, transportável
Pêndulo
- Requer um nivelamento preciso
- Sensível a vibração
TEG

19. TESTE Ativador ∕ Inibidor Objetivos
EXTEM Tromboplastina tecidual (fator
tecidual) + Ca
2+
Avaliação da formação do coágulo,
polimerização da fibrina e fibrinólise,
pela via extrínseca
INTEM Ativação de contato (ácido elágico)
+ Ca
2+
Avaliação da formação do coágulo,
polimerização da fibrina e fibrinólise,
pela via intrínseca
FIBTEM Ativação do fator tecidual + inibição
plaquetária (citocalasina D) + Ca
2+
Avaliação da coagulação sem ação
plaquetária. Avaliação qualitativa do
fibrinogênio
APTEM Ativação do fator tecidual + inibição
da fibrinólise (aprotinina) + Ca
2+
Inibição da fibrinólise in Vitro
HEPTEM Ativação de contato + heparinase +
Ca
2+
Avaliação da hemostasia sem ação da
heparina

20. Anesth Analg 1999;88:312-9
Identificação específica e precoce do distúrbio da coagulação, proporcionando
uma terapia intra-operatória mais apropriada.
Menos plasma ( 4 de 53 pac. X 16 de 52 pac.) (p=0,002)
Menos plaquetas (7 de 53 pac. x 15 de 52 pac.) (p<0,05)
Menos conc. de hemácias (22 de 53 pac. X 31 de 52 pac.) (p=0,06)

22. Ann Thorac Surg 2007;83:27-86

23. Anderson L et al. (UTI)
Transfusion Med 2006;16:31-9

24. Deve ser usada no intra e pós-
op. de cirurgia cardíaca para
avaliação da discrasia
sanguínea
Não é recomendada para
estratificação dos pacientes
com alto risco de
sangramento
Apresenta potencial para
redução de transfusão
inapropriada

25. Parece ter um impacto
positivo na saúde dos
pacientes, reduzindo
complicações e mortalidade
Redução de custos associados
ao número de transfusões de
sangue e hemocomponentes,
e suas complicações
Apresenta impacto
econômico positivo em
cirurgia cardíaca

26. Estudo retrospectivo
Período de 1 ano (6 meses antes e 6 meses após ROTEM)
1422 pacientes (70% RVM primária)
Objetivo: análise de custo
Conclusão: A utilização do ROTEM é custo-efetiva

28. Paciente: masc., 72a, HAS, DM Tipo II, dislipidêmico, com angina estável.
Ao CAT: lesões obstrutivas importante em Da, Mg e Dp.
Cirurgia: Revascularização do miocárdio (Ma Da, Sf Mg e Dp), sem
intercorrências. CEC = 70min e Anóxia = 60min.
ml
460 mls
Caso 1
TCA = 136s

29. Conduta: 1 mg/kg de sulfato de protamina
Resultado da tromboelastometria
Caso 1

30. 15 min após protamina
Antes da heparina
Caso 1

31. Evolução do Sangramento
Intervenção
Caso 1

32. 62a, masc, Re-op. de TVM + reparo
tricúspide + ablação cirúrgica da FA.
CEC de 110 min. Evoluiu com sangra-
mento excessivo pós-protamina.
Conduta  Fibrinogênio sintético 4g
(50 mg/Kg)
Caso 2

33. Dispositivos de assistência circulatória

34. Manuseio do paciente com VAD:
TEM diário na 1
a
semana (INTEM, HEPTEM e FIBTEM)
TEM 3x na 2
a
semana
TEM 1x por semana a partir da 3
a
semana
OBJETIVO: Manter o paciente com TEM normal a
hipocoagulado (CT do INTEM até 2x o normal)
Caso 3

35. Conduta  Ácido tranexâmico 20mg/Kg
Caso 4

36. Paciente: masc., 58a, HAS, com estenose Ao severa + lesão obstrutiva 85%
em artéria descendente anterior
Cirurgia proposta: Troca válvula aórtica + Revascularização do miocárdio
Heparinizado com 5 mg ∕ Kg de heparina TCA inicial = 580 seg
Caso 5
Problema: 20 min após CEC  TCA = 340 seg  + heparina 5000 UI
TCA pós-heparina = 346 seg  + heparina 5000UI
TCA pós-reforço = 362 seg  + heparina 5000 UI
TCA após 15.000 UI = 380 seg

Resistência à Heparina ????

37. Condutas frente a resistência à heparinização:
3.Aumentar a dose de heparina
4.02 unidades de plasma fresco congelado
5.Reposição de concentrado de antitrombina III
6.Avaliação da estrutura do coágulo pela tromboelastometria
7.Rezar para não formar trombo no circuito
Caso 5

38. Alta incidência de sangramento excessivo em
cirurgia cardíaca
Limitações dos métodos convencionais de avaliação
da coagulação
Guidelines recomendando o uso da TE para otimizar
diagnóstico e terapia transfusional
Carência de estudos bem desenhados
Necessidade da avaliação do custo x oportunidade,
de forma individualizada