Avaliacao das feridas

Feridas

1. AVALIAÇÃO DAS FERIDAS

2. Integridade cutâneo mucosa

3. Condições da pele adjacente e das bordas da
ferida
Conceitodepeleperilesional:ésinônimodepele
circundanteouapeleaoredorqueenvolvealesão.
Os sinais e sintomas específicos da pele perilesional
são:
Maceração;
Eritema;
Vesículas
Escoriações
Descamação;
Edema
Fornells, Gonzaléz (2006).

4. Existemquatrotiposdemaceraçãoentreelas:
Fornells, González (2006)
•causadapelapresençadeurinaempele
saudávelporumperíodoprolongadoou
alergiaaetiquetas,esparadrapose
micropore.vermelha
•exposição não controlada de exsudato em
contato com a pele perilesional
Branca
•causada por isquemia, associados a
irrigação inadequada de sangue perto da
borda da lesãoAzul
•vestígios de esfacelos que aderem nas bordas
da lesão e também como produto do uso
inadequado de produtosAmarela

5. Eritema: pode ser identificado de formas diversas, com variações na
qualidade e cor na pele perilesional
Avaliação do eritema perilesional -dimensões e categorias
Circunscrito e limitado à borda da lesão
Para além das bordas da lesão
Vermelho brilhante e exsudativo
Vermelho brilhante e não exsudativo
Vermelho pálido exsudativo
Vermelho pálido não exsudativo
Rosado e exsudativo
Rosado e não exsudativo
Fornells, Gonzaléz (2006).

6. O eritema pode aparecer devido a alguns fatores entre eles:
Presençadeinfecçãonaferida;
Resultadodeumareaçãoirritativaoualérgicadoscomponentesde
curativos,medicaçãotópicaouusodeesparadraposemicropores;
Porposturasimprópriasparaqualopesodopacienterecaisobrea
áreadaferida.
Comocontatodiretoeconstantedelíquidos,secreçõeseexsudatos
deostomias,úlceras,drenoseincontinênciaurinária.
Fornells, Gonzaléz (2006).

7. Descamação:consistenodesprendimentodeelementosepiteliaisem
formadeescamasoumembranastransparentesoutranslúcidas.
Comumempacientesquesãoafetadosporúlcerasrecorrentesemmembros
inferiores;
Indivíduosquetenhamsidosubmetidosaumaavaliaçãodalesãoinadequada
paraescolhadotratamento;
Limpezainadequadadalesão;
Fornells, Gonzaléz (2006).

8. Fornells, Gonzaléz (2006).
Vesículas:lesãodepeleemqueoconteúdogeralmenteédecorclaraede
consistêncialíquida,apresençadepusindicainfecção.
Podemestarrelacionadasaadesivosqueaoseremretiradospelo
profissionaldeformainadequadaprovocammicrolesões;
Nasúlcerasdepernapodemserdecorrentesdeumabandagem
inadequadaoumaldesenvolvidapeloprofissionaldeenfermagem.
Asvesículaseasdescamaçõesnãodevemserretiradasdurantea
realizaçãodocurativodevidooriscodeaumentarouprovocaroutra
lesão

9. Escoriações:compreendemaperdadaintegridadedaderme.Muitas
vezesnãoexcedemde2–4mmdediâmetro.
Podemselocalizaremáreascorrespondentesacurativosadesivos;
Podesercausadapeloprurido,peloelevadolimiardeaderênciado
adesivo;
Pordescolagemindevidadamesmarealizadapeloprofissionalde
enfermagemoubandagensdemáqualidade.
Fornells, Gonzaléz (2006).

10. Edemaperilesional
Podeserdevidoaumsinaldeinfecção;
Utilizaçãodeumnúmerograndedebandagensparareteruma
quantidademaiordeexsudatoequenãoéremovidapormuitotempo;
Ouumproblemacomafixaçãodocurativo;
Ounaterapiadecompressãoemqueérealizadopeloprofissional
umacompressãomaiorqueoideal.
Fornells, Gonzaléz (2006).

11. Hiperceratose:correspondeaoespessamentoexcessivodapelee
frequentementeestárelacionadoaumatritocrônico.
Ocorreadiminuiçãodasudoreseealteraçõesnasestruturasdopéeda
biomecânicadodiabetesépossívelformarcalos.
Paraprevençãodecomplicaçõesérecomendadopelaequipedesaúderealizar:
Monitoramentoregulardospés;
Testedesensibilidadedopé;
Palpaçãodospulsosdospés;
Inspeçãodedeformidadesnospésedoscalçados;
Atividadesdeeducaçãoaopaciente.
NICE, (2004); Irion, (2005)

12. O profissional de enfermagem deve analisar a sensibilidade tátil, a
dolorosa, a térmica
Cunha, (2006)
L3
S2
S2
Região dos dermátomos
Legenda: Pontos de
cada dermátomo:
L4 -Antero-medial da
perna
L5 -região antero-
lateral da perna
L3 região anterior e
medial do joelho
S1 -região latero-
posterior da perna
S2 -região posterior
da perna
Legenda: Pontos de
cada dermátomo:
L4 –Calcâneo regial
medial
L5 –arco plantar,
dorsal medial, hálux,
2º e 3º artelhos
S1 –Lateral do pé,
calcâneo e plantar do
pé.

13. MID:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

14. MIE:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração: ( ) L3 ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

15. Pé Direito:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

16. Pé Esquerdo:
Dolorosa:
( ) hipoalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) hiperalgesia: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
( ) Sem alteração
Térmica:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2
Tátil fina:
( ) Presença
( ) Alteração: ( )L4 ( ) L5 ( ) S1 ( ) S2

17. Duranteasistematizaçãodocuidadoàspessoascomlesões
crônicasdepele,énecessárioaavaliaçãodaferida.Aavaliaçãoé
umfatordeterminanteparaescolhadaterapêuticaadequada.
Santos, Sellmer, Massulo (2007)

18. Avaliação das feridas
Avaliaçãodocomprimento,larguraeárea
Tamanho da ferida:
Comprimento: 10,2cm
Largura: 6,4cm
Área: 65,28cm2
10,2 cm
6,4cm

19. Avaliação das feridas
12
3
6
9
Cavitação
Tunelizações, cavidades e áreas de solapamento
Distância: 5cm
Direção: 3:00

20. Profundidade
Avaliação das feridas
Profundidade: 7cm

21. Quantidadeequalidadedoexsudato
Avaliação das feridas
Significado da cor do Exsudato
Características Possíveis causas
Claro,âmbar Exsudatoserosoquepodeestarrelacionadoàinfecção
causadaporbactériascomoStaphylococcusaureus;
Turvo,leitoso,cremoso Podemindicarapresençadefibrina(exsudatofibrinoso,
umarespostaàinflamação)ouinfecção(coleção
purulentacontendoleucócitosebactérias).
Rosadoouavermelhado Devidoapresençadeeritrócitos,indicalesãocapilar
(exsudatosanguinolentoouhemorrágico).
Esverdeado Indicativodeinfecçãobacteriana,porexemplopor
Pseudomonasaeruginosa
Amareladoouacastanhado Podeserdevidoapresençadeesfacelonoleitoda
ferida,tecidoinviável.
Cinzaouazulado Podeestarrelacionadoacurativoscontendoprata.
GNEAUPP, (2007)

22. Avaliação das feridas
Exsudatopoucoespesso,seroso,
claroepresençaesfacelonoleito
daferida(GNEAUPP,2007)
Exsudatohemopurulento,
espesso(GNEAUPP,2007)

23. Avaliação das feridas
Significado da consistência do exsudato
Consistência Significado
Altaviscosidade(espessoe
ocasionalmentepegajoso).
Conteúdoprotéicoelevadodevidoà
infecção,processoinflamatórioe
materialnecrótico.
Baixa viscosidade(pouco
espesso,líquido)
Conteúdo protéicobaixoe
desnutrição
Significado do odor do exsudato
Desagradável Crescimentobacteriano,infecçãoe
presençadetecidonecrótico.
GNEAUPP (2007).

24. QUANTIDADEDEEXSUDATO:
Useimaginariamenteumcírculodivididoem4(25%)partesemformade
quadrantes–ajudaadeterminaropercentualdocurativoenvolvidocom
exsudato.Guia:
•Nenhum=tecidodaferidaseco.
•Escasso=tecidodaferidaúmido;nãoháexsudatomensurável.
•Pouco=Tecidodaferidaúmido;umidadedistribuídanaferidadeformauniforme;
envolve≤25%docurativo.
•Moderado=Tecidodaferidasaturado;drenagempodeounãoestarbem
distribuídanaferida;drenagemenvolve˃25%a≤75%docurativo.
•Grandetecidodaferidabanhadoemfluido;drenagemlivrementedemonstrada;
podeounãoestaruniformementedistribuídanaferida;adrenagem˃75%do
curativo.

25. Avaliação das feridas
Leitodaferida,tipoequantidadedetecido
Escara

26. Avaliação das feridas
Esfacelo

27. Avaliação das feridas
Tecido de granulação:

28. Avaliação das feridas
Tecido de epitelização

29. Quantidadedetecidonecrótico
1=Nenhumvisível
2=<25%doleitodaferidacoberto
3=25%a50%daferidacoberto
4=>50%e<75%daferidacoberto
5=75%a100%daferidacoberto
Bates-Jensen (2010)
90% de necrose

30. Quantidadedetecidodegranulação
1=Peleintactaouferidaparcialmentedensa
2=Vermelhobrilhante:75%a100%daferida
preenchidoe/ouemcrescimento.
3=Vermelhobrilhante;<75%e>25%daferida
preenchido.
4=Rosae/ouvermelho,vermelhoescuroe/ou≤25%
dopreenchimentodaferida.
5=Ausênciadetecidodegranulação
Bates-Jensen (2010)
10% de tecido de
granulação róseo

31. OBRIGADA