ayla miftakhul jannah_pelayanan kesehatan dengan mekanisme asuransi.pptx

ayla miftakhul jannah_pelayanan kesehatan dengan mekanisme asuransi.pptx

1. PELAYANAN KESEHATAN DENGAN MEKANISME ASURANSI AYLA MIFTAKHUL JANNAH (01.4.23.00044)

2. ASURANSI KESEHATAN NASIONAL 03 DEFINISI ASURANSI 01 PELAYANAN KESEHATAN LINGKUP USAHA PERASURANSIAN 04 AGENDA MACAM-MACAM ASURANSI DI BERBAGAI NEGARA 02

3. DEFINISI ASURANSI Asuransi adalah perjanjian antara penanggung (perusahaan asuransi) dan tertanggung (nasabah), di mana tertanggung membayar premi (iuran) secara rutin, dan penanggung memberikan ganti rugi jika terjadi risiko yang disepakati, seperti kecelakaan, sakit, atau bencana. Menurut Arif (2012), asuransi merupakan mekanisme proteksi masa depan dengan syarat pembayaran premi.

4. KLASIFIKASI ASURANSI Seacar umum asuransi terbagi menjadi dua kategori utama (Guntara, 2016): Asuransi Kerugian , yang melindungi aset atau harta benda dari risiko kerugian finansial, seperti kebakaran, kehilangan/kerusakan, risiko laut, transportasi, dan kredit. Asuransi Jiwa , yang fokus pada perlindungan individu terkait kesehatan, keselamatan, dan keberlangsungan hidup, meliputi asuransi kecelakaan, kesehatan, dan jiwa kredit. Secara umum, asuransi kerugian menanggung risiko pada aset, sedangkan asuransi jiwa melindungi individu.

5. SEJARAH ASURANSI KESEHATAN Prinsip asuransi sudah dikenal sejak 1750 SM melalui Kode Hammurabi di Babilonia yang melindungi barang dagangan dari risiko. Pada abad pertengahan (1400–1800) , di Eropa berkembang sistem solidaritas buruh sebagai cikal bakal asuransi modern. Model asuransi kesehatan kemudian muncul dalam dua bentuk: asuransi sosial (pertama kali diterapkan di Jerman ) dan asuransi komersial (berkembang pesat di Amerika Serikat ).

6. SEJARAH ASURANSI KESEHATAN Di Indonesia, perkembangannya relatif lambat: 1947 : Pemerintah memperkenalkan prinsip asuransi, namun belum berjalan karena kondisi pascakemerdekaan. 1960 : Diperkenalkan konsep dana sakit, tetapi gagal karena keterbatasan sosial ekonomi. 1967 : Menaker memperkenalkan skema mirip Health Maintenance Organization (HMO) atau Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) . 1992 : Terbit UU No. 2 Tahun 1992 tentang Perasuransian Usaha , UU No. 3 Tahun 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja , dan UU No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan . 2004 : Lahirnya UU No. 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang melahirkan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ( (Chumaida, 2021; Taswin, 2022) .

7. DEFINISI ASURANSI KESEHATAN Secara definisi, asuransi kesehatan adalah perlindungan finansial bagi pemegang polis atau tertanggung untuk menanggung biaya medis akibat sakit atau kecelakaan. Manfaatnya mencakup rawat inap, rawat jalan, operasi, hingga obat-obatan. Jenisnya antara lain (Rahman,2024): Asuransi kesehatan murni, Asuransi kesehatan plus (komprehensif), Asuransi rawat jalan, Asuransi rawat inap, Asuransi rawat jalan & rawat inap, Asuransi rawat jalan & rawat inap plus. Asuransi kesehatan sangat penting karena membantu masyarakat memperoleh layanan medis yang tanpa layak beban finansial berlebih.

8. MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN DI BERBAGAI NEGARA Asuransi kesehatan nasional merupakan upaya negara menjamin akses layanan kesehatan yang merata bagi warganya. Model dan mekanismenya berbeda, dipengaruhi faktor sejarah, politik, dan ekonomi: Inggris (1948) Inggris dikenal sebagai pelopor sistem asuransi kesehatan nasional melalui National Health Service (NHS) . Sistem ini dibiayai dari pajak dan memberikan layanan kesehatan hampir tanpa biaya langsung di titik pelayanan. Prinsip NHS menekankan akses universal, kesetaraan, dan pendanaan publik. Amerika Serikat Berbeda dengan banyak negara maju, Amerika Serikat tidak memiliki satu sistem nasional tunggal. Sistemnya campuran publik dan privat, dengan program publik utama: Medicare (1965): untuk warga usia ≥65 tahun dan penyandang disabilitas, dibiayai pajak & iuran peserta. Medicaid (1965): untuk masyarakat rendah, dilindungi pemerintah federal & negara bagian. Program Asuransi Kesehatan Anak (CHIP): untuk anak-anak dari keluarga menengah ke bawah. Affordable Care Act (ACA/Obamacare, 2010): memperluas cakupan melalui subsidi premi, perluasan Medicaid, dan kewajiban kepemilikan asuransi.

9. MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN DI BERBAGAI NEGARA Australia (1984) Australia memiliki sistem publik Medicare yang menjamin layanan kesehatan dasar secara gratis atau dengan biaya rendah. Dibiayai dari penghasilan pajak dan iuran Medicare Levy , dengan opsi tambahan asuransi swasta. Taiwan (1995) Taiwan memperkenalkan Asuransi Kesehatan Nasional (NHI) dengan sistem tunggal ( single-payer system ). Program ini dinilai efisien karena menggunakan teknologi digital, rekam medis elektronik, dan klaim online. Jepang (1961) Jepang menerapkan Asuransi Kesehatan Nasional (NHI) ( Kokumin Kenkō Hoken ) dengan prinsip Universal Health Coverage (UHC) . Danaan berasal dari iuran wajib pendapatan sesuai serta subsidi pemerintah. Jepang juga menekankan aspek preventif, seperti pemeriksaan berkala. Jerman Sistem kesehatan Jerman dikenal dengan Statutory Health Insurance (Gesetzliche Krankenversicherung/GKV) . Setiap pekerja wajib ikut serta, dengan kontribusi dibagian antara pekerja dan pemberi kerja. Layanannya luas, mencakup rawat jalan, rawat inap, obat, hingga rehabilitasi.

10. MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN DI BERBAGAI NEGARA Thailand (2001) Thailand menerapkan Universal Coverage Scheme (UCS) atau dikenal sebagai “Skema 30 Baht”. Program ini memperluas akses kesehatan dengan biaya yang sangat murah, terutama untuk masyarakat miskin. Brasil (1988) Brasil memiliki Sistema Único de Saúde (SUS) yang menyediakan layanan kesehatan gratis di fasilitas publik, dari primer hingga tersier. Namun, masih ada kesenjangan kualitas antara perkotaan dan pedesaan. Filipina dan Vietnam Filipina mengembangkan PhilHealth yang mendanai pemerintah, pekerja, dan pemberi kerja untuk mencapai cakupan kesehatan universal. Sementara itu, Vietnam menggunakan Vietnam Social Security (VSS) untuk mengelola asuransi kesehatan nasional, dengan fokus pada perlindungan kelompok rentan.

11. ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Hak atas kesehatan dijamin dalam UUD 1945 Pasal 28H ayat (1). Untuk mewujudkannya, pemerintah mengembangkan skema jaminan hingga terbentuknya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan sejak tahun 2014. Sebelumnya, Indonesia memiliki sistem yang terfragmentasi seperti Askes (1968) untuk PNS, Jamsostek untuk pekerja swasta, Jamkesmas , dan Jamkesda bagi masyarakat miskin serta daerah.

12. SISTEM JKN-BPJS KESEHATAN JKN adalah program strategis nasional yang memberikan perlindungan kesehatan secara komprehensif (promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif). Sumber Pembiayaan: Iuran peserta (PPU, PBPU, BP). Bantuan pemerintah untuk Penerima Bantuan Iuran (PBI) . Dana operasional BPJS Kesehatan. Pajak rokok. Hibah, bunga, bagi hasil, dan investasi. Prinsip Penyelenggaraan: Gotong royong. Nirlaba. Transparansi & kehati-hatian. Akuntabilitas. Portabilitas (berlaku di seluruh Indonesia). Kepesertaan wajib. Dana amanat.

13. SISTEM JKN-BPJS KESEHATAN Tantangan: Defisit keuangan akibat keruntuhan iuran & klaim. Kesenjangan kualitas layanan antara kota & daerah. Tunggakan iuran peserta mandiri. Keterbatasan tenaga medis & fasilitas, terutama di wilayah 3T ( tertinggal, terdepan, dan terluar) . Upaya Perbaikan: Penyesuaian iuran. Layanan digitalisasi (Mobile JKN, antrean online, integrasi data). Kolaborasi lintas sektor. Peningkatan tata kelola & pengawasan dana.

14. ASURANSI KESEHATAN SWASTA Selain Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan, masyarakat juga dapat memilih asuransi kesehatan swasta yang ditawarkan perusahaan komersial, seperti Prudential, Allianz, AXA Mandiri, Manulife, dan Generali. Karakteristik utama: Premi : ditentukan perusahaan, menyesuaikan usia, kondisi kesehatan, dan manfaat. Manfaat : lebih luas dibandingkan JKN, misalnya kamar VIP, cashless, pengobatan luar negeri. Fleksibilitas : peserta dapat memilih paket sesuai kebutuhan dan kemampuan finansial. Jenis utama: Asuransi Kesehatan Swasta : menanggung biaya medis dan pengobatan. Asuransi Jiwa Swasta : santunan jika tertanggung meninggal atau cacat tetap. Asuransi Kerugian Swasta : perlindungan aset dari risiko kerugian (kebakaran, kecelakaan, kehilangan). Secara fungsinya, asuransi swasta tidak menggantikan JKN, melainkan pelengkap yang memberi perlindungan tambahan dan meningkatkan kenyamanan layanan kesehatan.

15. PELAYANAN KESEHATAN DALAM LINGKUP USAHA PERASURANSIAN Usaha perasuransian kesehatan pada dasarnya adalah mekanisme penjaminan risiko finansial akibat kebutuhan pelayanan kesehatan. Baik BPJS Kesehatan (JKN) maupun perusahaan asuransi swasta berpartisipasi sebagai penanggung biaya layanan peserta.

16. JENIS PELAYANAN KESEHATAN YANG DIJAMIN Promotif & Preventif : Edukasi, imunisasi, skrining, pemeriksaan berkala. Kuratif: Rawat jalan, rawat inap, tindakan medis, operasi, penyakit kronis. Rehabilitatif : Pemulihan fungsi tubuh, fisioterapi, rehabilitasi medis. (JKN diatur dalam Perpres No. 82/2018, sedangkan asuransi swasta fleksibel sesuai polis, misalnya rawat inap VIP atau layanan luar negeri). MEKANISME USAHA PERASURANSIAN Penghimpunan Dana: Uang dari iuran peserta dikumpulkan untuk membayar layanan kesehatan yang dibutuhkan. Fasilitas Kerjasama Kesehatan: Asuransi bekerja sama dengan rumah sakit atau klinik agar peserta mendapatkan layanan sesuai paket yang dipilih. Pengendalian Biaya: Dilakukan dengan sistem referensi berjenjang (di JKN) , atau metode pembayaran langsung/cashless.

17. ANY QUESTIONS? TERIMAKASIH