báo cáo VAP hội nghị nhi khoa mới ho ho.ppt

ho

1. HIỆU QUẢ GÓI DỰ PHÒNG
VIÊM PHỔI THỞ MÁY
TẠI KHOA HSTC - BVBM
Ths. Hoàng Minh Hoàn

2. Các bước triển khai
1
Tháng 6/2018
Đào tạo về gói dự phòng VAP và cách đánh giá tuân thủ
2
Tháng 7/2018
Thành lập nhóm dự phòng VAP
3
Tháng 8/2018
Triển khai gói dự phòng VAP với 10 biện pháp
4
Tháng 9/2018
Đánh giá tuân thủ việc thực hiện gói dự phòng VAP – đánh giá
VAP

3. Gói dự phòng VAP tại khoa HSTC
Đào tạo
hướng
dẫn cho
nhân
viên
khoa
HSTC
1.Vệ sinh tay (rửa tay, sát khuẩn cồn, găng tay) (Quan trọng nhất)
2.Tư thế nửa ngồi (nâng cao 30~45 độ)
3.Vệ sinh khoang miệng (giữ ẩm, chải răng, vệ sinh khoang miệng bằng
chlorhexidine)
4.Tránh an thần quá (mức an thần Ramsay 2-3 điểm, cắt an thần vào ban
ngày)
5.Quản lý dây thở (dẫn lưu ngưng tụ, không thay định kỳ)
6.Quản lý cuff (duy trì áp lực cuff phù hợp, hút ngắt quãng hạ thanh môn)
7.SBT hàng ngày (đánh giá khả năng rút ống) và rút ống sớm
8.Nếu được cho rời giường sớm (ngồi dậy, chuyển sang xe lăn, giải phóng
lưng)
9.Dự phòng loét dạ dày hành tá tràng (Sucralfat, PPI, H2 blocker)
10.Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

4. Thành lập nhóm dự phòng VAP
(VAP Prevention Team)
1. Với mục tiêu chung là loại trừ VAP, mục đích là kết hợp các thành viên từ bác sỹ, điều dưỡng,
hộ lý và gia đình bệnh nhân
2. Nhóm đa chuyên ngành với sự tham gia của bác sỹ, điều dưỡng, KTV VLTL
3. Nhóm phát huy hiệu quả kết hợp liên khoa giữa ICU và khoa phòng khác
4. Nhân rộng Bundle dự phòng VAP (kiểm tra tình trạng tuân thủ, thực hành liên tục)
5. Đào tạo Bundle dự phòng VAP (tổ chức buổi học, hướng dẫn thực hành tại giường)
6. Giám sát VAP (chẩn đoán, theo dõi tỷ lệ VAP)
VAP
Prevention
Team
Tuân thủ Bundle
Đào tạo Bundle
Giám sát
Tại giường
Bác sỹ
Điều dưỡng
KTV
VLTL

5. Phân công nhiệm vụ
Trị liệu hô hấp: hướng dẫn và thực hiện
vỗ rung giúp bệnh nhân ngồi dậy ra khỏi giường sớm
1. Bác sỹ
2. Điều dưỡng
3. KTV VLTL
-Giảm liều an thần
-Cai thở máy và SBT, rút ống sớm
-Dự phòng loét dạ dày tá tráng, dự phòng huyết khối TM sâu
- Giám sát thực hiện vệ sinh tay của nhân viên y tế và gia đình bệnh nhân
- Đảm bảo tư thế ngồi, nâng cao đầu giường 30-45° (nếu có thể), thay đổi tư thế (đặt đệm, gối
để duy trì tư thế nửa nằm nửa ngồi)
- Chuẩn bị đầy đủ phương tiện, dụng cụ, thực hiện đúng quy trình chăm sóc răng miệng
- Đánh giá điểm Ramsay và điều chỉnh thuốc an thần, phòng tránh an thần quá mức. Cửa sổ an
thần hàng ngày)
- Quản lý dây máy thở (làm ẩm đường thở, không có nước đọng trong dây và cốc ngưng đạt
mức cho phép, không thay dây máy thở định kỳ)
- Định kỳ kiểm tra áp lực cuff
- Định kỳ hút trên cuff hoặc hút liên tục dịch trên cuff
- Cho Bn rời giường hoặc tư thế 70-90° (ngồi dậy, di chuyển đi nhà vệ sinh)

6. Triển khai

7. 1. Vệ sinh tay và sử dụng găng đúng chỉ định
Giám sát nhân viên y tế
Bác sỹ
Điều dưỡng
Học viên, sinh viên
Hộ lý
Gia đình và người tới thăm
Tay nhân viên y tế chịu trách nhiệm chính cho việc lây chéo cho bệnh nhân
Vết bẩn không nhìn thấy bằng mắt → Sát khuẩn tay (cồn sát khuẩn nhanh)
Có vết bẩn nhìn thấy bằng mắt → Rửa tay (nước và xà phòng diệt khuẩn)
WHO Guidelines
Boyce JM. Infect Control Hosp
Epidemiol 2002; 23:S3–40.
Trước khi làm
thủ thuật vô
trùng
Sau khi tiếp
xúc bệnh nhân
Sau khi tiếp
xúc vật dụng
xung quanh
bệnh nhân
Sau khi phơi nhiễm với
dịch tiết của bệnh nhân
Trước
khi tiếp
xúc
Bệnh
nhân
Trước sau khi tiếp
xúc dây máy thở

8. 1. Vệ sinh tay và sử dụng găng đúng chỉ định
Nhấn mạnh :
-Khi thay đổi thao tác từ thao tác bẩn, sang thao tác bẩn trên cùng một
bệnh nhân (chăm sóc răng miệng  hút khí quản…)
-Sau khi tháo các phương tiện phòng hộ cá nhân: găng tay, khẩu trang…
Su, K.C., et al., A simplified prevention bundle with dual hand hygiene audit reduces early-onset ventilator-associated pneumonia in cardiovascular surgery units: An
interrupted time-series analysis. PLoS One, 2017. 12(8): p. e0182252.
Ma, S., et al., [A meta analysis of the effect of enhanced hand hygiene on the morbidity of ventilator-associated pneumonia]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue,
2014. 26(5): p. 304-8.
Saramma, P.P., et al., Alcohol-based hand rub and ventilator-associated pneumonia after elective neurosurgery: An interventional study. Indian journal of critical care
medicine : peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine, 2011. 15(4): p. 203-208.

9. 2. Tư thế đầu cao từ 30 – 45 độ
1.Đảm bảo tư thế nửa ngồi (fowler), không phải nằm ngửa (từ 30-45°)
2.Có thể nằm nghiêng hoặc nằm sấp
3.Nếu được nên cho rời giường (ngồi hẳn dậy, ngồi sang xe lăn, giải phóng lưng)
Nhấn mạnh :
-Tránh ngửa cổ ra sau, tránh nằm ngửa  giảm hít phải dịch tiết
-Nâng chân trước khi nâng đầu bệnh nhân  tránh trượt người xuống
-Bệnh nhân chống chỉ định đầu cao: dùng đệm nước, đệm hơi
-Để hở lưng, kê gối mềm nếu bệnh nhân nằm nghiêng
Alexiou, V.G., et al., Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of randomized
controlled trials. J Crit Care, 2009. 24(4): p. 515-22.
Schallom, M., et al., Head-of-bed elevation and early outcomes of gastric reflux, aspiration and pressure ulcers: a feasibility study. Am J
Crit Care, 2015. 24(1): p. 57-66.

10. 3. Chăm sóc răng miệng bằng Chlohexidine
Xây dựng quy trình chăm
sóc răng miệng
Nhấn mạnh :
-Đặt bệnh nhân tư thế đầu cao và kiểm tra áp lực
cuff trước khi tiến hành vệ sinh răng miệng
-Dùng dung dịch có Chlohexidine
-Tuyệt đối không bơm rửa miệng
-Thực hiện VSRM tối thiểu 3l/ ngày
Zand, F., et al., The effects of oral rinse with 0.2% and 2% chlorhexidine on oropharyngeal colonization and
ventilator associated pneumonia in adults' intensive care units. J Crit Care, 2017. 40: p. 318-322.
Zuckerman, L.M., Oral Chlorhexidine Use to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in Adults: Review of
the Current Literature. Dimens Crit Care Nurs, 2016. 35(1): p. 25-36.

11. 4. Quản lý an thần giãn cơ
1.Đánh giá an thần 3 giờ/ lần
2.Tránh an thần sâu: duy trì Ramsay 2-3 điểm
3.Cửa sổ an thần: hàng ngày dừng 30-60p đánh giá ý thức (buổi sáng sau giờ CS bệnh
nhân)
4.Cân nhắc khi chỉ định an thần, giãn cơ cho bệnh nhân, đặc biệt là bệnh nhân ECMO
Nhấn mạnh :
-Theo dõi, kiểm soát bệnh nhân tự rút ống NKQ
Kress JP. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000, 342:1471-1477.
Klompas, M., et al., Associations Between Different Sedatives and Ventilator-Associated Events, Length of Stay, and Mortality in Patients Who Were Mechanically Ventilated.
Chest, 2016. 149(6): p. 1373-9.
Lonardo, N.W., et al., Propofol is associated with favorable outcomes compared with benzodiazepines in ventilated intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med, 2014.
189(11): p. 1383-94.

12. 5. Quản lý dây máy thở
Nhấn mạnh:
1.Không thay dây máy thở định kỳ, chỉ thay khi bẩn (nhìn thấy
đờm, máu) hoặc khi có lỗi kỹ thuật
2.Cốc ngưng đặt ở vị trí thấp nhất, đổ khi đạt 1/3 cốc
3.Phin lọc máy thở thay khi bẩn, đọng nước hoặc thay mỗi 48
giờ
4.Định kỳ kiểm tra nước đọng trong hệ thống dây, cốc ngưng
5.Sử dụng nước vô khuẩn cho bình làm ẩm
1.Kollef MH. Mechanical ventilation with or without 7-day circuit changes. A randomized controlled trial. Ann Intern Med 1995,
123:168-174.
2.Long MN. Prospective, randomized study of ventilator-associated pneumonia in patients with one versus three ventilator circuit
changes per week. Infect Control Hosp Epidemiol 1996, 17:14-19.
3.Branson RD. The ventilator circuit and ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005, 50:774-785.
4.Gorman LJ. Cross infection in an intensive care unit by Klebsiella pneumoniae from ventilator condensate. J Hosp Infect 1993,
23:27-34.
5.Craven DE. Contaminated condensate in mechanical ventilator circuits-risk factor for nosocomial pneumonia? Am Rev Respir
Dis 1984, 129:625-628.
6.Rhame FS. Bubbling humidifiers produce microaerosols which can carry bacteria. Infect Control 1986, 7:403-407.

13. 6. Quản lý áp lực bóng chèn
1.Duy trì áp lực bóng chèn từ 20-30 cmH
2O
2.Đo áp lực bóng chèn 3lần/ ngày và trước khi làm các kỹ thuật chăm sóc bệnh nhân
3.Trước khi đo bóng chèn phải hút sạch đường hô hấp trên  tránh dịch tiết chảy
xuống phổi bệnh nhân
4. Sử dụng đồng hồ đo áp lực
Xây dựng quy trình đo áp lực bóng chèn
Sole, M.L., et al., Evaluation of an intervention to maintain endotracheal tube cuff pressure within therapeutic range. American journal of critical care : an official publication,
American Association of Critical-Care Nurses, 2011. 20(2): p. 109-118.
Nseir, S., et al., Variations in endotracheal cuff pressure in intubated critically ill patients: prevalence and risk factors. Eur J Anaesthesiol, 2009. 26(3): p. 229-34.
Sole, M.L., et al., Assessment of endotracheal cuff pressure by continuous monitoring: a pilot study. Am J Crit Care, 2009. 18(2): p. 133-43.
Nseir, S., et al., Continuous control of endotracheal cuff pressure and tracheal wall damage: a randomized controlled animal study. Crit Care, 2007. 11(5): p. R109.

14. 7. Hút liên tục, ngắt quãng dịch trên bóng chèn
1.Sử dụng ống NKQ, MKQ hút
trên bóng chèn
2.Hút liên tục hoặc ngắt quãng
Xây dựng quy trình hút trên bóng chèn
Chegondi, M., et al., Effects of Closed Endotracheal Suctioning on Systemic and Cerebral
Oxygenation and Hemodynamics in Children. Pediatr Crit Care Med, 2018. 19(1): p. e23-e30.
Elmansoury, A. and H. Said, Closed suction system versus open suction. Egyptian Journal of
Chest Diseases and Tuberculosis, 2017. 66(3): p. 509-515.
Hamishekar, H., et al., Ventilator-associated pneumonia in patients admitted to intensive care
units, using open or closed endotracheal suctioning. Anesthesiology and pain medicine, 2014.
4(5): p. e21649-e21649.
Pagotto, I., et al., Comparison between open, and closed suction systems. A systematic
review. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2008. 20: p. 331-338.

15. 8. Cho bệnh nhân ngồi và rời giường sớm

16. 8. Cho bệnh nhân ngồi và rời giường sớm
Schallom, M., et al., Head-of-bed elevation and early outcomes of gastric reflux, aspiration and
pressure ulcers: a feasibility study. Am J Crit Care, 2015. 24(1): p. 57-66.
Alexiou, V.G., et al., Impact of patient position on the incidence of ventilator-associated pneumonia: a
meta-analysis of randomized controlled trials. J Crit Care, 2009. 24(4): p. 515-22.

17. 8. Cho bệnh nhân ngồi và rời giường sớm

18. 8. Cho bệnh nhân ngồi và rời giường sớm

19. 8. Cho bệnh nhân ngồi và rời giường sớm

20. 8. Cho bệnh nhân ngồi và rời giường sớm

21. Hoạt động chăm sóc hô hấp hàng ngày

22. 9. Đánh giá khả năng rút ống hàng ngày
Hàng ngày tiến hành SBT và đánh giá
khả năng rút ống  mục tiêu là rút
ống sớm
Balas, M.C., et al., Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination,
delirium monitoring/management, and early exercise/mobility bundle. Crit Care Med, 2014. 42(5):
p. 1024-36.
Blackwood, B., et al., Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in
critically ill adult patients: Cochrane systematic review and meta-analysis. Bmj, 2011. 342: p.
c7237.
Klompas, M., et al., The preventability of ventilator-associated events. The CDC Prevention
Epicenters Wake Up and Breathe Collaborative. Am J Respir Crit Care Med, 2015. 191(3): p.
292-301.

23. 10. Dự phòng loét dạ dày tá tràng và huyết khối
TM sâu
1.Các đối tượng có nguy cơ loét dạ dạy tá tràng do stress  điều trị dự phòng theo
phác đồ.
2.Đánh giá nguy cơ huyết khối hàng ngày và chỉ định bằng Heparin trọng lượng
phân tử thấp hoặc Heparin không phân đoạn
Martin, L.F., Stress ulcers are common after aortic surgery. Endoscopic evaluation of prophylactic therapy. Am Surg, 1994. 60(3): p. 169-
74.
Sasabuchi, Y., et al., Risks and Benefits of Stress Ulcer Prophylaxis for Patients With Severe Sepsis. Crit Care Med, 2016. 44(7): p.
e464-9.

25. Bảng đánh gá gói dự phòng VAP
1.Đánh giá chính xác
2.Đánh giá sau mỗi ca làm việc
3.Đánh X vào ô tương ứng nếu đạt yêu cầu, O vào ô tương ứng nếu không đạt yêu
cầu
4.Các trường hợp không thực hiện được ghi lý do: NB lọc máu, tụ huyết áp 
không cho ngồi đầu cao

26. Tuân thủ góp dự phòng VAP
Trong số các gói có tỷ lệ tuân thủ thấp, việc cai thở máy sớm # 8 và rời giường sớm # 9 đã được cải
thiện đáng kể theo từng tháng, trong khi đó, số 4 tránh quá liều và hút trên cuff # 7 có xu hướng giảm.
Tổng tỷ lệ tuân thủ vượt quá 80%.

27. Tần xuất xuất hiện VAP

28. Bài học sau triển khai

1.Thường xuyên đào tạo, cập nhật cho nhân viên  toàn bộ nhân viên cần có
kiến thức đúng và thực hành liên tục
2.Triển khai theo gói không triển khai đơn lẻ từng biện pháp
3.Giám sát chặt chẽ tuân thủ liên tục
4.Kiểm soát số lượng bệnh nhân, tránh quá tải công việc cho điều dưỡng
5.Phải có sự phối hợp của tất cả các đối tượng: nỗ lực của bệnh nhân, sự
phối hợp của gia đình bệnh nhân của nhân viên trong khoa và các khoa
6.Áp dụng các biện pháp phù hợp với đơn vị và thay đổi cách tiến hành khi
không còn phù hợp
7. Đánh giá tỷ lệ VAP hàng tháng  so sánh

29. Tài liệu tham khảo

30. Thank you!