BA Gout đại học Y Hà Nội huhuhuuuuuuuuuuuu

BA

1. BỆNH ÁN
A. PHẦN HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân: Đỗ Viết H.
Tuổi: 34
Giới tính: Nam
Nghề nghiệp: Lái xe
Địa chỉ: Mê Linh, Hà Nội
Mã hồ sơ bệnh án: 2409242802
Thông tin liên hệ:..
Ngày vào viện: 24/09/2024
Ngày làm bệnh án: 25/09/2024
B. PHẦN CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: đau khớp cổ chân trái
II. Hỏi bệnh
1. Bệnh sử
Cách vào viện 3 ngày bệnh nhân đột ngột xuất hiện đau khớp cổ chân trái và khớp
bàn ngón chân cái trái, khởi phát tự phát, các khớp sưng đau nóng đỏ, đau rát dữ
dội, VAS 9/10 điểm, không lan, đau tăng về đêm, sáng đỡ đau, không cứng khớp
buổi sáng, không sốt. Bệnh nhân hạn chế vận động khớp cổ chân trái kèm mệt mỏi
-> nhập viện ĐHY
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ
Không phù, không xuất huyết dưới da
Không sờ thấy hạch ngoại vi
Tuyến giáp không lớn
Sưng đau nóng đỏ khớp cổ chân trái và bàn ngón chân cái trái VAS 5/10 điểm
Hạn chế vận động khớp cổ chân trái
Các khớp khác không sưng đau nóng đỏ
Không cứng khớp buổi sáng
HA: 110/70 mmHg
Mạch: 81 lần/ phút

2. Hiện tại, qua 1 ngày điều trị, tình trạng của bệnh nhân:
Đỡ sưng đau khớp cổ chân trái và bàn ngón chân cái trái VAS 2/10 điểm
Không nóng đỏ khớp cổ chân trái và bàn ngón chân cái trái
Không hạn chế vận động khớp cổ chân trái
HA: 110/70 mmHg
Mạch: 76 lần/ phút
2. Tiền sử
2.1. Bản thân
- Nội khoa:
+ Cách đây 4 tháng chẩn đoán Gout tại Bệnh viện Đại học Y, điều trị thuốc không
rõ, đỡ hoàn toàn sau 2 ngày điều trị
+ Cách đây 20 ngày đau cổ chân trái tương tự đợt này, khám ở Bệnh viện đại học
Y chẩn đoán Gout, điều trị: Medrol 4mg/ ngày, Colchicin 1mg/ ngày, đỡ hoàn toàn
sau 3 ngày điều trị
+ Bệnh lý mạn tính khác: Chưa phát hiện bất thường
- Ngoại khoa: Chưa phát hiện bất thường
- Thuốc: Chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng: Chưa phát hiện bất thường
- Thuốc lá: 19 bao.năm trong 19 năm
2.2. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
III. Khám bệnh
1. Toàn thân
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15
Da niêm mạc hồng
Không phù

3. Không xuất huyết dưới da
Không phát hiện hạch ngoại vi
Tuyến giáp không lớn, không ngón tay dùi trống
VAS: 2/10 điểm
DHST: M: 76 lần/phút, Nhiệt độ: 37 độ C, HA: 110/70 mmHg, NT: 21 lần/phút
2. Các cơ quan
+ Khám cơ xương khớp
+ Khớp ngoại vi:
- Số khớp sưng: 1 (khớp cổ chân trái)
- Số khớp đau: 1 (khớp cổ chân trái)
- Dấu hiệu tràn dịch khớp: không
- Hạt tophi: không
- Hạt dưới da: không
- Hạn chế vận động: không
- Biến dạng khớp: không
+ Khám cột sống:
- Vị trí đau: không
- Hình dạng cột sống: bình thường
- Khoảng cách chẩm tường: 0 cm
- Độ giãn cột sống thắt lưng: 6 cm
- Khoảng cách tay đất: 0 cm
+ Khám cơ:
a. Teo cơ, yếu cơ: không
b. Áp xe cơ, phần mềm: không
+ Khám thần kinh: bình thường
- Rối loạn cảm giác: không
- Phản xạ gân xương: bình thường
- Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh: không
- Dấu hiệu chèn ép tuỷ sống: không

4. + Các bộ phận khác:
- Tim mạch:
Tim đều, T1 T2 rõ
Không có tiếng thổi bất thường
- Hô hấp:
RRPN đều 2 bên
Không có rale
- Tiêu hoá:
Bụng mềm, di động theo nhịp thở
Gan không sờ thấy, lách không to
Không có điểm đau khu trú
- Thận - Tiết niệu - Sinh dục: Chạm thận, bập bềnh thận âm tính
- Thần kinh: Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Tai - Mũi - Họng: Chưa phát hiện bất thường
- Răng - Hàm - Mặt: Chưa phát hiện bất thường
- Mắt: Chưa phát hiện bất thường
- Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bất thường
3. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 34 tuổi vào viện vì sưng đau khớp cổ chân trái, bàn ngón chân
trái. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện hội chứng và triệu chứng sau:
Sưng nóng đỏ đau khớp cổ chân trái và bàn ngón chân trái VAS 5/10
Đau tăng về đêm, sáng đỡ đau
Không cứng khớp buổi sáng
Các khớp khác không sưng nóng đỏ đau
Hạn chế vận động khớp cổ chân trái
Không hạt tophi,
HC thiếu máu (-)
HC nhiễm trùng (-)
Hiện tại qua 1 ngày điều trị:
Đỡ sưng đau khớp cổ chân trái và bàn ngón chân cái trái VAS 2/10 điểm
Không nóng đỏ khớp cổ chân trái và bàn ngón chân cái trái
Không hạn chế vận động khớp cổ chân trái

5. HC thiếu máu (-)
HC nhiễm trùng (-)
Tiền sử: sưng đau nóng đỏ các khớp chi dưới nhiều đợt:
Cách đây 4 tháng chẩn đoán Gout tại Bệnh viện Đại học Y, điều trị thuốc không rõ,
đỡ hoàn toàn sau 2 ngày điều trị
Cách đây 20 ngày đau cổ chân trái tương tự đợt này, khám ở Bệnh viện Đại học Y
chẩn đoán Gout, điều trị: Medrol 4mg/ ngày, Colchicin 1mg/ ngày, đỡ hoàn toàn
sau 3 ngày điều trị
Chưa phát hiện bệnh lý mạn tính, tiền sử ngoại khoa, tiền sử dùng thuốc bất
thường.
IV. Chẩn đoán 
1. Chẩn đoán sơ bộ: Gout cấp nguyên phát
Biện luận chẩn đoán:
- Bệnh gout: Theo tiêu chuẩn Bennett và Wood 1968
+ Bệnh nhân có tiền sử 2 đợt sưng đau khớp cổ chân trái khởi phát đột ngột, sưng
đau dữ dội, khỏi hoàn toàn trong 2 tuần
+ Bệnh nhân có tiền sử 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái khởi phát đột ngột,
sưng đau dữ dội, khỏi hoàn toàn trong 2 tuần
+ Bệnh nhân đáp ứng tốt với Colchicin: đợt 1 cách đây 4 tháng, khỏi hoàn toàn sau
2 ngày điều trị; đợt 2 cách đây 20 ngày, , khỏi hoàn toàn sau 3 ngày điều trị
+ Bệnh nhân được chẩn đoán Gout tại BV Đại học Y cách đây 4 tháng
- Bệnh gout cấp: Cơn đau xuất hiện đột ngột, tự phát, đau dữ dội, bỏng rát, sưng
đau nóng đỏ; khởi phát cách đây 4 tháng (chưa đủ thời gian tiến triển thành gout
mạn: vài năm đến vài chục năm). Không tìm thấy dấu hiệu của gout mạn như: hạt
tophi, bệnh khớp mạn do muối urate, biến chứng thận.
- Nguyên nhân nguyên phát: do đã loại trừ các nguyên nhân thứ phát như: thuốc,
suy thận mạn, bệnh vảy nến diện rộng,…
2. Chẩn đoán phân biệt: Viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp phản ứng

6. 3. Đề xuất cận lâm sàng
3.1. Chẩn đoán xác định
- Xét nghiệm dịch khớp: mong đợi phát hiện tinh thể urate
- Xét nghiệm máu:
+ CTM: mong đợi tăng BC, BCĐN
+ Bilant viêm: mong đợi tăng CRP, máu lắng
+ Acid uric: > 420 mol/L hướng đến nguy cơ gout
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm: mong đợi thấy hình ảnh đường đôi do lắng đọng tinh thể urate trên
khớp, hình ảnh dày màng hoạt dịch do viêm
3.2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Acid uric máu: nam > 420 mol/L có nguy cơ kết tinh tinh thể urate hướng tới
nguyên nhân đầu vào (sử dụng nhiều thực phẩm có chứa purin) hoặc giảm đào thải
acid uric máu do gan và thận.
+ ALP, Bilirubin, Albumin: chức năng gan giảm -> có thể tăng acid uric máu
+ Creatinin, ure: nếu tăng có thể do suy giảm chức năng thận => giảm đào thải acid
uric qua nước tiểu
+ Glucose, lipid: hướng tới nguyên nhân bệnh lý nền liên quan đến gout
- Xét nghiệm nước tiểu 24h:
+ Acid uric niệu: nếu thấp -> nguyên nhân do thận loại bỏ không hiệu quả. Nếu >
600 mg/24h có thể do rối loạn chuyển hoá purin.
3.3. Chẩn đoán biến chứng
- Xét nghiệm sinh hoá máu:
+ Creatinin, ure máu -> tăng -> nguy cơ tổn thương thận

7. + CRP, ESR -> tăng -> có thể biến chứng viêm toàn thân liên quan đến gout
- CĐHA:
+ Siêu âm, UIV -> biến chứng bệnh thận: sỏi urat hệ tiết tiệu
+ X quang: nếu phát hiện hình ảnh khuyết xương, hốc xương -> tổn thương huỷ
hoại xương
Phân tích CLS đã có:
1. Xét nghiệm máu
- Hoá sinh:
+ Bilant viêm: CRP 2.42 mg/dL => tăng => bệnh nhân có tình trạng viêm
+ Acid uric: 586 mol/L (> 420 mol/L) => tăng => hướng tới nguy cơ gout
+ Glucose: 6 mmol/L (lúc đói) => chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ
+ Creatinin: 83 mol/L => chỉ số bình thường => chưa phát hiện tổn thương chức
năng thận
- Công thức máu
+ BC: 11.4 G/L => tăng => có tình trạng viêm
2. Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu (-), hồng cầu (-), bạch cầu (-) => chưa có
tổn thương chức năng lọc thận
3. Chẩn đoán hình ảnh (em không chụp được ảnh ạ)
- Siêu âm:
+ Khớp chày sên bên trái có dịch dày 3mm kèm dày màng hoạt dịch, phù nề phần
mềm xung quanh
+ Dấu hiệu đường đôi (-)
=> Có viêm màng hoạt dịch (có thể do lắng đọc tinh thể urat)
- X quang khớp cổ chân trái thẳng nghiêng: không thấy hình ảnh bất thường
4. Chẩn đoán xác định: Gout cấp nguyên phát
V. Điều trị
1. Nguyên tắc

8. - Chẩn đoán và điều trị bệnh sớm và chính xác
- Điều trị nguyên nhân gout thứ phát
- Chống viêm khớp khi có cơn gout cấp
- Điều trị các tổn thương ở giai đoạn mạn tính
- Theo dõi và xử lý kịp thời tác dụng phụ của thuốc
- Phòng cơn gout cấp tái phát
2. Thuốc
- Chống viêm:
+ Colchicin: 1mg/ ngày
cần dùng thuốc giảm nhu động kết hợp
+ Corticoid: prednisolon 0,5mg/kg/ngày, trong ngày đầu, sau đó giảm 5mg/ngày
mỗi 1-2 tuần
- Thuốc giảm acid uric máu cơ chế ức chế tổng hợp:
Allopurinol 100 - 300 mg trong 1-2 tháng
3. Phòng cơn gout cấp tái phát:
+ Kiềm hoá nước tiểu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm natri
bicarbonat 1,4% uống khoảng 250-500 ml mỗi ngày.
+ Chế độ ăn uống, sinh hoạt:
Giảm calories, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý
Ăn chế độ giảm đạm. Thịt ăn không quá 150g/ ngày. Tránh các thức ăn giàu
purin: phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại. Có thể ăn
trứng, sữa, hoa quả. Cố gắng loại bỏ thức uống có cồn, tránh trà, cà phê
Tránh lao động quá mức, tránh các yếu tố chấn thương có thể khởi phát cơn
gout
Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân, phải chú ý theo dõi
acid uric máu để điều chỉnh kịp thời