BÀI GIẢNG TIẾP CẬN TRIỆU CHỨNG HÔN MÊ.pptx

đừng bấm vào

1. ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA Y TIẾP CẬN LÂM SÀNG HÔN MÊ TS.BS. Lê Nhân Tuấn Trưởng Bộ môn Nội

2. MỤC TIÊU 1.Trình bày được cách khám 1 bệnh nhân hôn mê 2. Liệt kê được các nguyên nhân gây hôn mê 3. Chẩn đoán được hôn mê và mức độ hôn mê

3. ĐỊNH NGHĨA - Hôn mê là một tình trạng mất ý thức và mất sự thức tỉnh . Tình trạng này xảy ra có thể do rối loạn chức năng thần kinh tiên phát hoặc là biến chứng của bệnh lý toàn thân - Mất ý thức : mất định hướng , mất trí nhớ , mất tư duy logic - Mất sự thức tỉnh : mất tỉnh táo phản ứng với các kích thích như tiếng động , ánh sáng - Mất thức tỉnh trong hôn mê là tiên phát,còn mất ý thức là hậu quả của mất thức tỉnh

4. CƠ CHẾ CỦA HÔN MÊ 1.Suy chức năng của vỏ não lan tỏa 2 bên : - Mất khả năng nhận thức nhưng vẫn còn biểu hiện của chức năng thức tỉnh - Trên lâm sàng , trạng thái này gọi là trạng thái thực vật . thường là hậu quả của các tổn thương thiếu máu hoặc thiếu oxy máu lan tỏa ở cả 2 bán cầu não - Hay gặp trong ngừng tim hoặc bệnh thoái hóa thần kinh giai đoạn cuối 2.Suy chức năng thân não : - Chức năng thức tỉnh bị giảm sút hoặc ức chế hoàn toàn dẫn đén hôn mê hoặc ngủ bệnh lý - Có thể do bệnh nguyên phát của than não ( xuát huyết hay thiếu máu cục bộ gian não ) - Có thể thứ phát do than não bị bị 1 khối choán chỗ ở vùng khác của não bộ chèn ép

5. 1.Hỏi bệnh : 1.1. Hỏi bệnh nhân : - Đầu tiên gọi tên bệnh nhân một cách nhỏ nhẹ , sau đó tăng âm lượng , vừa gọi vừa lay nhẹ bệnh nhân - Tình trạng ý thức được đánh giá bằng cách ghi nhận đáp ứng của bệnh nhân khi gia tăng cường độ kích thích - Giúp đánh giá được mức độ hôn mê 1.2. Hỏi người nhà bệnh nhân và người xung quanh : - Hoàn cảnh xuất hiện hôn mê : + Sau một thời gian sốt : Viêm màng não , viêm não , sốt rét ác tính + Sau chấn thương sọ não Khám một bệnh nhân hôn mê

6. + Sau khi dùng một số thuốc : thuốc ngủ , thuốc phiện,insulin …. + Rối loạn tinh thần xảy ra trước khi hôn mê thường gặp trong hôn mê do sốt rét ác tính + Có bệnh mãn tính : Xơ gan , suy thận …… 1.3 Cách xuất hiện hôn mê : + Xuất hiện đột ngột ở người lớn tuổi thuwofng do xuất huyết não + Xuất hiện lần đầu hoặc đã tái phát nhiều lần . hôn mê hạ dduwwofng huyết do u tụy thường tái phát nhiều lần - Thời gian hôn mê : + Cơn co giật gây hôn mê ít khi kéo dài 15 phút , sau đó bệnh nhân tỉnh dần + Chảy máu dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng hay có khoảng tỉnh ( Khoảng tỉnh ngắn nếu có tụ máu ngoài màng cứng do chảy máu động mạch ; dài hơn khi có tụ máu dưới màng cứng do chảy máu tĩnh mạch ) 2.Khám toàn thân : - Quan sát quần áo có các vết máu , chất nôn , nước tiểu , phân ? - Tụ máu sau tai hoặc quanh hốc mắt : dấu hiệu của vỡ hố sọ giữa hoặc trước - Màu sắc của da : + Xanh nhợt do sốc , mất máu , ngất + Xanh tím do thiếu oxy tổ chức + Vàng da trong hôn mê gan

7. - Thân nhiệt : + Tăng thân nhiệt : chẩn đoán nguyên nhân và tiên lượng bệnh + Hạ thân nhiệt : ngộ độc , suy gan , nhiễm lạnh - Hơi thở : có mùi ceton trong hôn mê nhiễm toan ceton , hôn mê gan - Hô hấp : có rối loạn nhịp thở không ? - Tuần hoàn : Có rối loạn Nhịp tim và huyết áp không ? 3. Khám thần kinh : 3.1 Khám ý thức : Gọi tên , nói to, lay bệnh nhân , kích thích gây đau cho bệnh nhân 3.2. Khám đồng tử : - Đo kích thước đồng tử và phản ứng của đồng tử với ánh sáng - Sự thay đổi bệnh lý : + đồng tử 2 mm, vẫn còn phản xạ với ánh sáng : Tổn thương não trung gian , bệnh não do chuyển hóa , ngộ độc thuốc ngủ

8. Khám một bệnh nhân hôn mê ( tiếp ) + đồng tử bên tổn thương ở giữa , cố định 3-4 mm.mất phản xạ với ánh sáng : tổn thương não giữa + Đồng tử giãn , liệt cơ vận nhãn ( dây III,IV,VI) : hôn mê do tổn thương thân não + đồng tử giãn 4-5 mm,mất phản xạ ánh sáng một bên : tổn thương dây III cùng bên + đồng tư hai bên giãn và cố định : thiếu oxy não , ngộ độc atropine,scopolamin + đồng tử co nhỏ như đàu đinh ghim hoặc 1 mm,mất phản xạ với ánh sáng : tổn thuwong cầu não + đồng tử co lại trong hôn mê do ure máu cao

9. Khám một bệnh nhân hôn mê ( tiếp ) 3.3.Khám vị trí nhãn cầu : - Hai mắt không hợp đồng : Liệt thần kinh sọ - Tổn thương dây III : Nhãn cầu đưa ra ngoài và xuống dưới - Tổn thương dây VI : Nhãn cầu đưa vào trong - Hai nhãn cầu nhìn ngược chiều với bên liệt : Tổn thuwong trên cầu não 3.4.Khám vận động nhãn cầu : - Trắc nghiệm mắt đầu ( dấu hiệu mắt búp bê ) : Quay nhanh đầu bệnh nhân theo tất cả các hướng và quan sát vận động nhãn cầu . Bệnh nhân hôn mê có cầu não và não giữa hoạt động bình thuwofng thi nhãn cầu sẽ di chuyển ngược hướng với động tác quay đầu - Trắc nghiệm mắt tiền đình : Đánh giá chuyển động của mắt và tiền đình ( bằng kích thích ống tai ngoài với nước đá lạnh ) .Khi đường dẫn truyền trong cầu não và não giữa vẫn bình thường , thì hai mắt nhìn lệch về phía tai được bơm nước đá lạnh - Thay đổi bệnh lý : + Mất vận động nhãn cầu khi có tổn thương cầu não hai bên . + Một nhãn cầu không đưa được vào trong : Tổn thương cầu não bên đó + Nhãn cầu một bên không chuyển được hết vào trong : Tổn thuwong dây III cùng bên + Nhãn cầu một bên không chuyển hẳn đựoc ra ngoài : Tổn thương dây VI cùng bên

10. Khám một bệnh nhân hôn mê ( tiếp ) 4. Khám hệ thống vận động : - Quan sát các cử động tự phát của bệnh nhân , các cử đông theo y lệnh của bác sỹ hoặc khi bác sỹ kích thích gây đau - Chỉ một bên tay cử động : Liệt bên đối diện - Liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ não , liệt một chi hoặc liệt nửa người ) thường gặp trong hôn mê do viêm não , viêm màng não , u não , áp xe não,xuất huyêt não 5.Khám cơ lực : Cơ lực thuwofng giảm trong hôn mê có tổn thương não 6. Khám tư thế : - Tổn thương vỏ não : Tư thế của bệnh nhân là tư thế của tăng trương lực các cơ , kháng trọng lực ( cơ duỗi ở chi dưới , cơ co ở chi trên ) - Tổn thương não : Các chi đều ở tình trạng duỗi cứng

11. 5. Khám chuyên khoa : 5.1. Khám đáy mắt - Phù gai thị : + Là dấu hiệu tăng áp lực nội sọ , gặp trong u não , phù não , viêm màng não , viêm tắc tĩnh mạch não + Phù gai kèm theo xuất huyết và xuất tiết võng mạc : Tổn thương choán chỗ , bệnh não do tăng huyết áp - Xuất huyết võng mạc - Xuất tiết võng mạc 5.2. Ghi ECG : Xác định có rối loạn nhjp tim ( là nguyên nhân gây huyết khối và tắc mạch máu não ) 5.3. Các xét nghiệm sinh hóa và huyết học - Hematocrit tăng : Hôn mê do sốt xuất huyết Dengue = Hematocrit và natri máu tăng : Hôn mê do tang áp lực thẩm thấu do đái tháo đường = Hôn mê hạ đường huyết

12. 5. 4.Chọc dò dịch não tủy : Để đánh giá màu sắc , tình trạng chảy máu hoặc viêm của dịch não tủy 5.5. Điện não đồ : - Chẩn đoán hôn mê sau động kinh , hôn mê sâu , theo dõi hôn mê do ngộ độc barbiturate - Chẩn đoán phân biệt hôn mê do các bệnh chuyên hóa với hôn mê do tổn thương thần kinh khu trú 5.6 . Chụp động mạch não : Có giá trị chẩn đoán dị dạng mạch máu não,u mạch máu não 5.7. Chụp Xquang sọ não , chụp cắt lớp điện toán , chụp MRI não

13. Nguyên nhân hôn mê 1. Thuốc và độc chất : - Thuốc : Morphin và dẫn chất opi , thuốc an thần , barbiturate… - Độc chất : Chì , methanol, arsenic…. 2. Rối loạn chuyển hóa và bệnh hệ thống : - Rối loạn chuyển hóa : + Thiếu hoặc giảm oxy mô , tang CO2 máu + Hạ hoặc tăng đường huyết + Nhiễm toan chuyển hóa + Thay đổi Ca ++,Na + - Bệnh hệ thống : Bệnh não Wernike,Addison ….

14. 3. Nhiễm trùng / viêm : Viêm não / viêm màng não do vi khuẩn hoặc virut ,KST 4. Các tổn thương cấu trúc não : - Chảy máu não - Tổn thương mạch máu não - U não 5.Các nguyên nhân khác : Động kinh,tăng huyết áp kịch phát … …

15. 1) Đánh giá các chức năng trên bệnh nhân hôn mê : 1,Tình trạng ý thức 2. Đặc điểm hô hấp 3. Đồng tử 4. Nhãn cầu 5, Vận động và phản xạ Chẩn đoán hôn mê

16. 2) Chẩn đoán nguyên nhân hôn mê : 2.1. Nguyên nhân trong sọ não : - Chấn thương sọ não - U não - Mạch máu não : Dị dạng , xuất huyết não … - Nhiễm trùng : Viêm não , vieemm màng não , apxe não 2.2. Nguyên nhân ngoài sọ não : - Nội tiết : Đái tháo đường , suy tuyến yên , suy thượng thận , suy / cường tuyến giáp - Rối loạn chuyển hóa : Tăng / giảm đường máu , tăng / giảm natri máu , tưng / giảm kali máu , tang/ giảm can xi máu , tăng keton máu,tang axit lactic máu , nhiễm toan máu

17. - Suy hô hấp - Bệnh lý mạch máu : Tắc nghẽn động mach , bệnh lý đông mạch cột sống

18. 3) Chẩn đoán mức độ hôn mê : Căn cứ vào bảng điểm Glasgow : 3.1. Mắt mở : + Mở tự nhiên : 4 điểm + Mở khi gọi : 3 điểm + Mở khi gây đau : 2 điểm + Không mở : 1 điểm 3.2. Đáp ứng bằng tiếng nói : + Trả lời có định hướng :5 điểm + Trả lời lộn xộn : 4 điểm + Trả lời không phù hợp : 3 điểm

19. + Không hiểu bệnh nhân nói gì : 2 điểm + Bệnh nhân im lặng : 1 điểm 3.1. Đáp ứng vận động : + Thực hiện đúng :6 điểm + Định khu khi gây đau : 5 điểm + Co chi lại khi gây đau :4 điểm + Tư thế mất vỏ : 3 điểm + Tư thế mất não : 2 điểm + Không đáp ứng : 1 điểm

20. Kết quả đánh giá : + Tỉnh táo hoàn toàn : 15 điểm + Hôn mê đội I : 12-13 điểm + Hôn mê độ II :9-11 điểm + Hôn mê độ III: 5-8 điểm + Glasgow đột ngột từ 10-12 điểm tụt xuống 6-7 điểm có thể nghĩ đến tụt não + Hôn mê sâu : 3 -4 điểm

21. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT HÔN MÊ VỚI CÁC BỆNH LÝ KHÁC 1. Cơn Hystery : - Tái phát nhiều lần trước đó trong tiền sử - Nhãn cầu vẫn chuyển động trong hố mắt - Kéo tay bệnh nhân lên , sau đó buông ra cho rơi vào mặt bệnh nhân thì tay của bệnh nhân sẽ không rơi trúng mặt 2. Hội chứng khóa trong : - Bệnh nhân không thể cử động được bất kỳ cơ nào ( trừ các cơ kiểm soát động tác liếc mắt theo chiều dọc và nháy mắt ) - Bệnh nhân vẫn hoàn toàn có ý thức 3. Hội chứng Guillain- barre hoặc hôi chứng Parkinson nặng : Khám vận động bị hạn chế hoặc không thực hiện được . Chức năng vỏ não cao vẫn thực hiện được