BA ITP (1) Võ Thành B. Nam 1973 An giang

Bệnh án ITP

1. I.Hành chính:
Thông tin bệnh nhân:
BỆNH ÁN NỘI KHOA
-Họ tên bệnh nhân: Võ Thành B.L
-Giới tính: Nam
-Năm sinh: 1973
-Dân tộc: kinh
-Địa chủ: huyện Phú Tân, tỉnh An Giang.
-Quốc tịch: Việt Nam
-Nghề nghiêp: Buôn bán
-Ngày nhập viện: 10 giờ 30 phút, 15/12/2023
-Ngày làm bệnh án: 8 giờ sáng, 29/12/2023.
Thông tin người thân:
-Họ tên: Trần Thị Bích Tuyền (vợ)
-Giới tính: Nữ -SDT: [phone]
II.Hỏi Bệnh:
1.Lý do vào viện: chảy máu chân răng + xuất huyết dưới da dạng mảng
2.Bệnh sử:
-Bệnh nhân khai, vào sáng cùng ngày nhập viện, khi đang đánh răng, bệnh nhân phát
hiện chảy máu rỉ rả tại chân răng - hàm trên, số lượng ít, kèm theo nhiều mảng xuất
huyết không rõ thời gian xuất hiện, màu đỏ, không đau, không ngứa, căng da không
mất, phân bố rải rác khắp 2 tay, 2 chân nhưng tập trung nhiều ở tay (T), xuất hiện tự
nhiên, không do va đập/ thủ thuật/ thay đổi thời tiết và bệnh nhân không có xử trí gì .
-Đến trưa cùng ngày nhập viện, bệnh nhân thấy mệt mỏi tăng dần theo thời gian và
tình trạng chảy máu chân răng vẫn còn nên được người nhà đưa đến bệnh viện Chợ
Rẫy để thăm khám và chữa trị. Tại đây bệnh nhân được cho làm xét nghiệm công và
phát hiện tiểu cầu giảm rất thấp (PLT: 2 G/l) nên được chỉ định nhập viện liền tại bệnh
viện Chợ Rẫy.
-Trong quá trình bệnh,
Bệnh nhân không đau đầu, không yếu liệt, không xuất huyết dưới kết mạc,
không chảy máu mũi, không chảy máu tai, không nôn ra máu, không ho ra
máu, không đau bụng, không đau cơ, không sưng khớp, nước tiểu không lẫn
máu, đi phân vàng sệt đóng khuôn.
Bệnh nhân không có hoa mắt, không chóng mặt, không ù tai, không buồn nôn ,
ăn uống bình thường, không sụt cân, không đau ngực, không tê bì chân tay.
Bệnh nhân không sốt, không ho, không đau nhức cơ thể.

2. Bệnh nhân không nổi ban cánh bướm, không xuất hiện chấm đỏ ở má , không
nổi ban hình đĩa, không yếu cơ, không biến dạng khớp, không nhạy cảm ánh
sáng, không rụng tóc, không loét miệng, nước tiểu không có bọt.
-Tình trạng lúc nhập viện (Ghi nhận tại khoa cấp cứu, 10h30-15/12/2023)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. bầm da rải rác toàn thân.
DHST
oMạch: 86 l/p
oNhiệt độ: 37
o
C
oHuyết áp: 110/60 mmHg
oNhịp thở: 20 l/p
oSpO2: 98%
3.Tiền căn:
Bản thân:
-Nội khoa:
Viêm gan C: được chẩn đoán cách đây 7 năm tại bệnh viện Nhiệt Đới, không
rõ điều trị. (xem giấy tờ điều trị)
Xơ gan: được chẩn đoán cách đây 7 năm tại bệnh viện Nhiệt Đới, không rõ
điều trị.
Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch: được chẩn đoán cách đây 6 năm tại bệnh
viện Bình Thạnh, không rõ điều trị. Bệnh nhân khai 6 tháng trước, tiểu cầu là
120 G/l (có được truyền máu không?)
Chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường, rối loạn lipid.
Chưa ghi nhận tiền căn các bệnh lý tim mạch, hô hấp.
Chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa liên quan khác trước đây.
-Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật trước đây
-Dị ứng: chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thực phẩm, thời tiết.
-Thói quen:
oKhông hút thuốc, uống rượu bia.
oKhông ăn kiêng, ăn chay.
oKhông sử dụng thuốc Nam, thuốc Bắc, các thuốc chống đông (aspirin,
sintrom,..) gần đây.

3. -Dịch tễ:
oKhông sống trong vùng đang có dịch tễ sốt xuất huyết, sốt rét, lao,..
Gia đình:
-Chưa ghi nhận tiền căn mắc các bệnh lý huyết học, bệnh lý di truyền tương tự.
-Chưa ghi nhận tiền căn mắc các bệnh lý gan tương tự.
III.Lược qua các cơ quan ( ghi nhận ngày 29/12/2023):
-Tim mạch: Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.
-Hô hấp: Không ho, không khó thở, không sổ mũi.
-Tiêu hóa: Không buồn nôn, không nôn, không đau bụng, không tiêu phân đen.
-Tiết niệu: tiểu không gắt buốt, không tiểu lắt nhắt, nước tiểu màu vàng sẫm.
-Thần kinh: không yếu liệt, không chóng mặt, không đau đầu.
-Cơ - xương - khớp: Không đau cơ, không đau khớp, không giới hạn vận động.
IV.Thăm khám lâm sàng: (ghi nhận ngày 29/12/2023 – ngày thứ 14 sau khi nhập
viện)
1.Tổng trạng:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
-Sinh hiệu:
oHuyết áp: 130/70 mmHg
oNhiệt độ: 36,5 oC
oNhịp thở 18 l/p
oMạch: 86 l/p
oSpO2: 98%
-Thể trạng:
oChiều cao: 1m8
oCân nặng: 68kg
BMI: 21 kg/m
2
Bình thường theo WHO – dành cho người Châu Á
-Không phù, không dấu mất nước.
-Tóc phân bố đều, không dễ gãy rụng

4. -Lòng bàn tay vàng nhạt (khám thiếu máu như thế nào?)
-Móng tay chắc, không mất bóng, không kẻ sọc bất thường.
-Không phù, không dấu mất nước.
-Hạch ngoại vi không sờ chạm
-Xuất huyết dưới da niêm, số lượng nhiều (cụ thể bao nhiêu), kích thước lớn (kích
thước lớn nhất là bao nhiêu), màu xanh tím, đa hình thái hình dạng, bờ không đều,
căng da không mất, phân bố không đối xứng rải rác ở 2 tay, 2 chân nhưng tập
trung nhiều ở tay (T) (tại sao lại tập trung nhiều ở tay (T) => lấy vein)
2.Đầu mặt cổ :
-Hộp sọ cân đối, không u sẹo, không biến dạng.
-Mắt nhìn rõ, không mờ.

5. -Niêm mạc mắt hồng, củng mạc mắt vàng nhạt.
-Tai nghe rõ, không ù tai, (đây là TCCN), không chảy máu, không rỉ dịch.
-Không còn chảy máu chân răng, niêm mạc dưới lưỡi không xuất huyết, niêm mạc
miệng không xuất huyết, không có vết loét.
-Tuyến giáp không to, khí quản không lệch.
-Không có tĩnh mạch cổ nổi ở tư thế 45 độ.
3.Lồng ngực :
-Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không tuần
hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không gù vẹo cột sống.
-Khám tim :
Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn (T).
Dấu nảy trước ngực (-), Harzer (-), không rung miêu.
Tim đều, nhịp tim 84 lần / phút, T1-T2 nghe rõ, không âm thổi, không tiếng tim
bất thường.
-Khám phổi :
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong đều 2 bên.
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường. Không rale bệnh lý.
4.Bụng :
-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn
bàng hệ, không sao mạch, không u cục bất thường, rốn không lồi, không rỉ dịch.
-Khám tiêu hoá :

6. + Bụng mềm, không điểm đau khu trú.
+ Nhu động ruột nghe ở đâu 8 lần/phút, không ghi nhận âm thổi bất thường
-Khám gan :
Bờ trên gan nằm ở KLS số 7.
Bờ dưới gan không nhẵn, có u cục bất thường (mô tả 7 tính chất)
Rung gan (-)
Chiều cao gan: 8 cm.
-Khám lách : Lách không to, bờ nhẵn (không sờ chạm vậy sao biết bờ nhẵn?)
-Khám tiết niệu :
Thận không sờ chạm.
Không có điểm đau niệu quản.
5.Thần kinh :
-Glasgow 15/15, tỉnh ráo, không có rối loạn tri giác
-Không yếu liệt chi, không méo miệng, không sụp mi
-Tư thế, dáng đi bình thường, biên độ vận động bình thường.
-Sức cơ: 5/5
6.Cơ xương khớp:
-Không biến dạng, không sưng nóng đỏ đau, không giới hạn vận động các khớp
V.Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam, 50 tuổi, nhập viện vì xuất huyết dưới da niêm dạng mảng kèm chảy
máu chân răng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận được:
oCủng mạc mắt và lòng bàn tay vàng nhạt.
oXuất huyết dưới da niêm, số lượng nhiều, kích thước lớn, màu xanh tím
xanh, đa hình thái, bờ không đều, căng da không mất, phân bố không đối
xứng rải rác ở 2 tay, 2 chân.
oBờ dưới gan không nhẵn, có u cục bất thường.
-Tiền căn:
oViêm gan C – 7 năm – không rõ điều trị.
oXơ gan – 7 năm – không rõ điều trị.
oXuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch – 6 năm – không rõ điều trị.

7. VI.Đặt vấn đề:
-Hội chứng xuất huyết.
-Hội chứng vàng da.
VII.Chẩn đoán:
-Chẩn đoán sơ bộ: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát.
-Chẩn đoán phân biệt:
oSuy tủy
oBạch cầu cấp
oXuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thứ phát do nhiễm siêu vi
oRối loạn đông máu huyết tương mắc phải.
VIII.Biện luận lâm sàng:
Hội chứng xuất huyết:
-Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng chảy máu rỉ rả chân răng kèm các mảng xuất
huyết trên da, xuất hiện tự nhiên, không do va đập, thủ thuật. Thăm khám thấy
được các mảng xuất huyết, kích thước >1cm, đa hình dạng , phân bố rải rác, không
đồng đều ở 2 tay, 2 chân, tập trung nhiều ở tay (T) => Nghĩ nhiều.
-
-Hội chứng xuất huyết gồm các nguyên nhân sau:
1.Do tiểu cầu: bệnh nhân có xuất huyết da niêm dạng mảng, phân bố rải
rác, không mất khi căng da, tiền căn đã được chẩn đoán xuất huyết giảm
tiểu cầu miễn dịch 6 năm, không rõ điều trị => Nghĩ nhiều.
Do giảm chất lượng tiểu cầu: bệnh nhân không mắc các bệnh lý
huyết học bẩm sinh, không có tiền căn xuất huyết, hiện tại
cũng không dùng các thuốc Nam, thuốc Bắc, các thuốc kháng
đông như Aspirin/ NSAID => không nghĩ
Do giảm số lượng tiểu cầu: bệnh nhân làm xét nghiệm tại khoa
cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tiểu cầu bệnh nhân giảm
rất thấp 2 G/l => Nghĩ nhiều.
oCác nguyên gây giảm số lượng tiểu cầu :

8. Trung ương:
oSuy tủy: bệnh nhân có hội chứng xuất huyết, không có hội
chứng thiếu máu, không có hội chứng nhiễm trùng, không
sốt, không đau nhức cơ xương khớp, không sụt cân, thăm
khám không ghi nhận hạch to, lách to => Ít nghĩ, đề nghị
CLS loại trừ: tổng phân tích máu ngoại vi, tủy đồ.
oBạch cầu cấp: bệnh nhân không có triệu chứng thiếu máu,
qua thăm khám thấy gan, hạch, lách không to => Ít nghĩ,
đề nghị CLS loại trừ: huyết đồ, phết máu ngoại biên, tủy
đồ.
oK di căn tủy: bệnh nhân không chán ăn, không sụt cân,
không sốt, thăm khám không ghi nhận hạch ngoại vi,
không có các triệu chứng gợi ý bệnh lú ác tính ở các cơ
quan khác
=> Không nghĩ
oThiếu thrombopoietin: bệnh nhân không có hội chứng suy
tế bào gan, không có hội chứng tăng áp tĩnh mạch cửa,
không thiểu niệu, không tiểu máu, không phù => Không
nghĩ
Ngoại biên:
oTăng bắt giữ:
Cường lách: bệnh nhân không đau căng tức hạ
sườn T, thăm khám lách bệnh nhân không to =>
Không nghĩ.
oTăng phá hủy/ tiêu thụ:
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) :
bệnh nhân không sốt, không thiểu niệu, không rối
loạn thần kinh (lơ mơ, lú lẫn) , có giảm tiểu cầu,
không có ghi nhận tiền căn thiếu máu tán huyết =>
Không nghĩ .
DIC: bệnh nhân không chấn thương, thể trạng tốt,
không có khối máu tụ, không có dấu hiệu tắc mạch
=> Không nghĩ.
Miễn dịch: bệnh nhân từng được chẩn đoán giảm
tiểu cầu miễn dịch cách đây 6 năm -> nghĩ đến
nhiều, tuy nhiên đây là bệnh lý loại trừ nên cần loại
hết các bệnh lý khác.
Nhiễm siêu vi: thăm khám thấy bệnh nhân bị vàng
da nhẹ kèm tiền căn chẩn đoán viêm gan C cách
đây

9. 7 năm => Nghĩ đến nhiều, chỉ định làm xét nghiệm
bilirubin, anti HCV
Lupus ban đỏ: bệnh nhân không phát ban cánh
bướm, không phát ban hình đĩa, nước tiểu không có
bọt,...=> Không có các triệu chứng lâm sàng của
lupus => ít nghĩ nhưng không thể loại trừ -> chỉ
định làm ANA, anti Ds DNA
2.Do thành mạch: Bệnh nhân nhập viện vì xuất huyết dạng mảng, phân
bố rải rác trên cơ thể, không đối xứng, không gồ lên bề mặt da =>
Không nghĩ
3.Do đông máu huyết tương:
- Bệnh nhân xuất huyết dạng mảng tự nhiên, không xuất huyết cơ, khớp
=> Ít nghĩ => Đề nghị CLS: đông máu toàn bộ (PT, aPTT, fibrinogen)
Hội chứng vàng da:
oBệnh nhân được chẩn đoán viêm gan C, xơ gan cách đây 7 năm.
oThăm khám thấy kết mạc mắt hơi vàng nhẹ, lòng bàn tay hơi vàng nhẹ,
bờ dưới gan có u cục bất thường.,
oPhân loại nguyên nhân gây vàng da theo vị trí tổn thương:
Trước gan:
Tán huyết: Bệnh nhân không có hội chứng thiếu máu,
khám không thấy lách to => Không nghĩ
Tại gan:
Bệnh nhân có tiền căn mắc Viêm gan C, xơ gan => Nghĩ
nhiều => Đề nghị làm AST, ALT, HbsAg, anti HCV
Sau gan:
Lòng ống mật:
oSỏi mật: bệnh nhân không ngứa, phân không bạc
màu, không buồn nôn,.. => Không nghĩ
Thành ống mật:
oNhiễm trùng đường mật: bệnh nhân không sốt,
không đau hạ sườn (P), vàng da => Không nghĩ

10. Bệnh lý từ ngoài chèn ép đường mật:
oK đầu tụy : bệnh nhân không sụt cân, phân không
bạc màu, không đau bụng, thăm khám không ghi
nhận gan to => Không nghĩ
IX.Đề nghị cận lâm sàng:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi.
Phết máu ngoại vi.
Khảo sát đông máu: PT, aPTT, fibrinogen
Tủy đồ
ANA, anti Ds DNA, HbsAg, anti HCV
Hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose, AST, ALT, bilirubin,..
X.Kết quả cận lâm sàng đã có:
Ghi nhận tại khoa cấp cứu – bệnh viện Chợ Rẫy ngày 15/12/2023
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
-Dòng hồng cầu:
RBC 4.43 4.5 – 5.9 T/l
HGB 144 130 -165 g/l
HCT 40.8 40 – 49 %
MCV 91.9 80 - 100 fl
MCH 32.5 27 – 32 pg
MCHC 354 320 – 360 g/l
Biện luận:
 RBC: 4.43 T/l => Giảm nhẹ so với giới hạn bình thường.
 HGB, HCT bình thường
 MCH: 32.5 pg => Tăng nhẹ so với giới hạn bình thường.
 MCV: 91.9 fl => Nằm trong giới hạn bình thường
-Dòng bạch cầu:
Không có tình
trạng thiếu máu
Hồng cầu đẳng
sắc , đẳng bào
WBC 5.5 4 - 11 G/L
%NEU 77.6 45 – 70 %
NEU 4.3 1.8 – 7.5 G/L
%LYM 15.2 25 – 40 %
LYM 0.8 1 – 4 G/L
%MONO 6.6 2 – 6 %

11. MONO 0.4 0.1 – 0.8 G/L
%EOS 0.3 1 – 4 %
EOS 0.0 0.01 – 0.4 G/L
%BASO 0.3 0 – 1 %
BASO 0.0 G/L 0 – 0.1 G/L
Biện luận:
 NEU = 4.3, %NEU = 77.6 => Nằm trong giới hạn bình thường =>
Không có phản ứng viêm nhiễm, nhiễm trùng.
 Các chỉ số còn lại không ghi nhận bất thường.
-Dòng tiểu cầu:
PLT 2 150 – 450 G/L
MPV 9.2 7 – 12 fl
RDW – CV 12.0 11.5 – 14.5 %
-Biện luận:
 PLT: 2 G/L => Giảm rất thấp so với giới hạn bình thường.
KẾT LUẬN: bệnh nhân không có thiếu máu, hồng cầu đẳng sắc, đẳng bào,
giảm tiểu cầu.
Đông cầm máu: 15/12/2023 – ghi nhận tại khoa cấp cứu
Đông máu PT 11 10 – 13 Giây
INR 1.05 1 – 1.2
APTT 26.1 26 – 32 Giây
rAPTT 1.00 0..8 – 1.2
-Biện luận:
-Thời gian Prothrombin (PT): 11s nằm trong giới hạn bình thường => PT
không kéo dài => Không có bất thường con đường đông máu ngoại sinh và con
đường chung
-Thời gian Thromboplastin một phần (aPTT): 26.1s trong giới hạn bình thường
(25-34) => aPTT không kéo dài => Không có bất thường con đường đông máu
nội sinh và con đường chung.
Kết luận: Không có bất thường về đông máu huyết tương.
Bộ Bilirubin : 16/12/2023 – ghi nhận tại khoa huyết học
Bilirubin – total 1.22 mg/dl 0.3 – 1.0
Bilirubin – direct 0.38 mg/dl 0.1 – 0,3
Bilirubin – indirect 0.84 mg/dl 0.2 – 0.7

12. Biện luận:
 Billirubin toàn phần: 1.22 mg/dl => Cao hơn giới hạn bình thường.
 Billirubin trực tiếp: 0.38 mg/dl => Cao hơn giới hạn bình thường
Billirubin

gián tiếp: 0.84 mg/dl => Cao hơn giới hạn bình thường
Kết luận: Bệnh nhân có hội chứng vàng da.
Xét nghiệm ghi nhận tại khoa huyết học – 17/12/2023
C3 111.6 mg/dL
C4 24.2 mg/dL
fT3 2.380 pg/mL
fT4 10.500 pg/mL
TSH 0.3959 mIU/L
Anti ds-DNA 7.10 IU/mL
HbsAg Negative 0.23
Anti HCV Positive 3.38
Anti HIV Negative
Biện luận:
-Chức năng tuyến giáp bình
-Anti HCV dương tính, tuy nhiên không xác nhận nhiễm virus đang hoạt động
vì anti – HCV vẫn tồn tại vô thời hạn sau khi khởi bệnh tự phát hoặc do điều
trị
=>đề nghị thử lại anti HCV sau 1 tháng hoặc chỉ định xét nghiệm HCV – RNA.
Khoa huyết học – 27/12/2023
HCV – RNA Âm tính
Biện luận: virus viêm gan C không hoạt động
Khoa huyết học – 17/12/2023
ANA Âm tính
Biện luận: Bệnh nhân không mắc các bệnh tự miễn => Loại trừ lupus ban đỏ.