BA xơ gan hay BA xơ gan hay BA xơ gan hay BA xơ gan hay

medical

1. uBỆNH ÁN NỘI KHOA
I. HÀNH CHÁNH
1. Họ và tên: PHAN VĂN SÁU
2. Tuổi: 63
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Nông dân
5. Địa chỉ: xã Thạnh Tiến, huyện Vĩnh Thạnh, Cần Thơ
6. Ngày giờ vào viện: 14 giờ ngày 03 tháng 4 năm 2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Bụng to
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân thấy bụng to dần, vàng da toàn thân, tiểu ít
hơn bình thường, nước tiểu vàng sậm, tiêu phân vàng lỏng lượng ít kèm theo ăn
uống kém, ngủ kém, không sâu giấc, bệnh nhân không điều trị gì. Cùng ngày
nhập viện, bệnh nhân thấy bụng to căng nhiều gây khó chịu nhiều, không sốt,
không điều trị gì và được người nhà đưa đến nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa
Trung Ương Cần Thơ.
● Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
- Than mệt, ăn kém
- Than căng bụng, khó chịu
- Niêm vàng, vàng da toàn thân
- DHST: HA: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C
SpO2: 99% (kp)
Nhịp thở: 20 l/p
- DHST: HA: 100/60 mmHg
Nhiệt độ: 37 độ C

2. SpO2: 99% (kp)
Nhịp thở: 20 l/p
- Tiểu vàng sậm, lượng ít
- Tiêu phân vàng
- Tim đều
- Phổi trong
- Bụng báng to, ấn không đau, không đề kháng thành bụng
● Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1,2 (3,4/4/2023):
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
- Da niêm vàng, lòng bàn tay son
- Không sốt
- Không đau bụng
- Tiểu vàng sậm, khoảng 300 ml
- Tiêu phân vàng
Thuốc đã điều trị:
Huyết tương tươi đông lạnh cùng nhóm 4 đơn vị (TTM) XL g/p
- Dextrose 20% 250ml; 02 chai (TTM) XX g/p
- Doltraxone 1g 2%
Natri Clorid 9% 100ml
- Vinphyton 10mg; 1A (TDD)
- Metronidazol 0,25g; 2v x 2(u)
- Laevolac; 1 gói(u)
- Vinzix 40mg; 1v(u)
- Entacron 25mg; 4v(u)
- Sodium Chlorid 9% 500ml; 1 chai
Potassium Chlorid 10% 2A
- Furosol 20mg; 1A (TMC)
- Human Albumin 20% 50ml; 1 chai (TTM) XXX g/p

3. - Tenofovir 0,3g ; 1v(u)
Ngày 3,4 (5,6/4/2023):
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
- Da niêm vàng
- Không sốt
- Không đau bụng
- Cảm giác căng tức bụng
- Nước tiểu màu vàng sậm, khoảng 500 ml
- Tiêu phân lỏng
- Ăn uống kém
Thuốc đã điều trị:
- Huyết tương tươi đông lạnh cùng nhóm 4 đơn vị (TTM) XL g/p
- Dextrose 20% 250ml; 02 chai (TTM) XX g/p
- Glucose 5% 500ml; 1 chai (TTM) XXX g/p
- Doltraxone 1g 2%
Natri Clorid 9% 100ml
- Vinphyton 10mg; 1A (TDD)
- Metronidazol 0,25g; 2v x 2(u)
- Laevolac; 1 gói(u)
- Sodium Chlorid 9% 500ml ;1 chai
Potassium Chlorid 10% 2A
- Furosol 20mg; 1A (TMC)
- Human Albumin 20% 50ml; 1 chai (TTM) XXX g/p
- Tenofovir 0,3g ; 1v(u)
- Kaleorid 0,6g; 2v x 2(u)
● Tình trạng hiện tại:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
Da niêm vàng, lòng bàn tay son
- Sinh hiệu ổn, không sốt

4. - Ăn uống kém
- Tiểu vàng sậm, #700 ml/ngày
- Tiêu phân vàng
- Không đau bụng
- Tim đều
- Phổi trong, không rale
- Bụng mềm, cổ chướng (+++), ấn không đau, không đề kháng
3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Nội khoa:
+ Trĩ nội độ II được chẩn đoán tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ
khoảng 5 tháng trước.
+ Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thấy bụng to và vàng da nên tự uống
thuốc nam liên tục khoảng 2 tháng nhưng không giảm.
+ Xơ gan và viêm gan B mạn khoảng 1 tháng nay được chẩn đoán tại Bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ (vào viện vì bụng to kèm khó thở, điều
trị được 1 tuần cải thiện triệu chứng thì xuất viện. Bệnh nhân không tái khám
theo hẹn)
-Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa
- Thói quen:
+ Uống rượu bia 48 năm, mỗi ngày khoảng 1 lít, đã bỏ cách đây 6 tháng
+ Hút thuốc lá 48 năm, mỗi ngày 1,5 gói (72 gói.năm), đã bỏ cách đây 6 tháng
-Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng
b. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
4. Khám lâm sàng: 7 giờ ngày 7 tháng 4 năm 2023 (ngày thứ 5 nhập viện)
a. Khám toàn trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm
- Da niêm vàng, không xuất huyết da niêm

5. - Sao mạch ở cổ, lòng bàn tay son
- Phù đối xứng 2 chi dưới (++), phù mềm, trắng, ấn lõm, không đau
- Lông, tóc không dễ gãy rụng
- Móng trắng, mất bóng
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b. Khám bụng
Bụng to bè 2 bên, rốn lồi, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ ở rốn lan ra xung
quanh.
- Da bụng vàng, căng bóng, không xuất huyết, không vết mổ, sẹo mổ cũ.
- Nhu động ruột 7l/2p.
- Gõ đục toàn bụng.
- Bụng căng, ấn không đau, không đề kháng thành bụng. Dấu hiệu sóng vỗ (+)
- Gan, lách sờ không được do bụng chướng căng.
c. Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh không đều, phổi P < phổi T
- Gõ đục đáy phổi P
- Rì rào phế nang phổi P < phổi T
d. Khám tim mạch:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim ở khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, không sờ thấy rung
miu, Harzer (-).
- Nhịp tim đều, tần số 90 nhịp/phút, không âm thổi bất thường.
- Động mạch ngoại biên 2 bên đều rõ, trùng với tần số tim
e. Khám thận - tiết niệu:
- Thắt lưng không phù nề, biến dạng, không sẹo mổ cũ.
- Không có cầu bàng quang, sờ không thấy điểm đau khu trú.
f. Khám thần kinh:
- Không có dấu thần kinh khu trú

6. - Không yếu liệt chi
- Dấu hiệu run vẫy (-)
g. Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì bụng to. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm
khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng tăng áp cửa: tuần hoàn bàng hệ cửa chủ (rốn, trĩ nội độ II), cổ
trướng.
- Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm, sao mạch, bàn tay son, cổ
trướng, phù chân.
- Hội chứng 3 giảm bên phổi (P): rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế
nang giảm.
- Triệu chứng thiếu máu mạn: thể trạng gầy, móng trắng mất bóng.
- Triệu chứng thần kinh: tiếp xúc chậm, thay đổi chu kỳ giấc ngủ.
- Tiền sử:
+ Trĩ nội độ II được chẩn đoán Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ
khoảng 5 tháng trước
+ Cách nhập viện 3 tháng, bệnh nhân thấy bụng to và vàng da nên tự uống
thuốc nam liên tục khoảng 2 tháng nhưng không giảm.
+ Xơ gan và viêm gan B mạn khoảng 1 tháng nay được chẩn đoán tại
Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ (vào viện vì bụng to kèm khó
thở, điều trị được 1 tuần cải thiện triệu chứng thì xuất viện. Bệnh nhân
không tái khám theo hẹn).
+ Uống rượu bia 48 năm, mỗi ngày 1 lít, đã bỏ cách đây 6 tháng.
+ Hút thuốc lá 48 năm, mỗi ngày 1,5 gói (72 gói.năm), đã bỏ cách đây 6
tháng.
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Xơ gan mất bù nghĩ do VGB + rượu, biến chứng bệnh não - gan độ I, biến
chứng tràn dịch màng phổi bên (P), thiếu máu mạn.

7. 7. Chẩn đoán phân biệt:
Cổ chướng do bệnh thận
Cổ chướng do bệnh tim
8. Biện luận chẩn đoán:
Nghĩ xơ gan mất bù vì:
- Hội chứng tăng áp cửa: tuần hoàn bàng hệ cửa chủ (rốn, trĩ nội độ II), cổ
trướng.
- Hội chứng suy tế bào gan: vàng da niêm, sao mạch, bàn tay son, cổ
trướng, phù chân.
- Tiền sử: xơ gan và VGB được chẩn đoán khoảng 1 tháng nay tại bệnh
viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ.
Nghĩ xơ gan mất bù do VGB + rượu vì:
- Xơ gan và viêm gan B mạn khoảng 1 tháng nay được chẩn đoán tại
Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ (vào viện vì bụng to kèm khó
thở, điều trị được 1 tuần cải thiện triệu chứng thì xuất viện. Bệnh nhân
không tái khám theo hẹn)
- Uống rượu bia 48 năm, mỗi ngày 1 lít, đã bỏ cách đây 6 tháng.
Nghĩ biến chứng bệnh não - gan độ I vì:
- Trên nền bệnh nhân suy tế bào gan có thông nối cửa chủ có sự thay đổi
chu kỳ giấc ngủ, tiếp xúc chậm.
Nghĩ biến chứng tràn dịch màng phổi bên (P) vì:
- Hội chứng 3 giảm phổi bên (P): rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế
nang giảm.
Nghĩ thiếu máu mạn vì:
- Triệu chứng thiếu máu mạn: thể trạng gầy, móng trắng mất bóng.
Ít nghĩ cổ trướng do bệnh thận vì bệnh nhân không phù toàn thân và cổ trướng
xuất hiện trước phù chân, cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán
Ít nghĩ cổ trướng do bệnh tim vì bệnh nhân cổ trướng lượng nhiều và cổ trướng
xuất hiện trước phù chân, cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán.

8. 9. Đề nghị và kết quả cận lâm sàng:
● Đề nghị cận lâm sàng:
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
- Điện giải đồ
- Định lượng Urea, Glucose, Creatinin, Protein TP, Albumin, AST, ALT,
Billirubin (TP, TT)
- PT, INR, aPTT
- Siêu âm bụng tổng quát
- X-quang ngực thẳng
● Kết quả cận lâm sàng:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

10. Siêu âm ổ bụng tổng quát (4/4/2023):
Gan: Không to, chủ mô thô, bờ răng cưa, góc tù. Tĩnh mạch trên gan không
dãn. Tĩnh mạch cửa không dãn.
Túi mật: túi mật không to, thành dày 5mm, không sỏi. Đường mật trong gan
không dãn, không sỏi. Ống mật chủ không dãn, không sỏi.
Tụy: Không to, chủ mô đồng dạng, ống Wirsung không dãn
Lách: To đk: 12.4cm, chủ mô đồng dạng, tĩnh mạch lách không dãn.
Thận phải, trái: Không sỏi, không ứ nước, chủ mô phân biệt vỏ tủy rõ.
Bàng quang: Không sỏi, thành không dày.
Màng phổi hai bên: Tràn dịch màng phổi (P) lượng nhiều thuần trạng.
Tiền liệt tuyến: Hạn chế khảo sát do bàng quang ít nước tiểu.
Kết quả: Hình ảnh xơ gan, lách to, dịch ổ bụng lượng nhiều thuần trạng, tràn dịch
màng phổi (P) lượng nhiều thuần trạng, màng phổi (T) lượng ít.
X quang ngực thẳng (4/4/2023): Bóng tim không to, tràn dịch màng phổi (P)
10.Chẩn đoán xác định:
Xơ gan mất bù Child C nghĩ do VGB + rượu, biến chứng bệnh não gan độ I,

11. biến chứng tràn dịch màng phổi (P) lượng nhiều, biến chứng suy thận cấp,
thiếu máu mức độ vừa theo WHO.
11. Điều trị:
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị tiết chế, nâng đỡ
- Điều trị cổ chướng
- Điều trị biến chứng
a. Điều trị nguyên nhân:
- Ngưng rượu
- Thuốc kháng virus viêm gan B: Tenofovir 300 mg 1v (u) 8h
b. Điều trị tiết chế, nâng đỡ:
- Nghỉ ngơi
- Dinh dưỡng đầy đủ
- Bổ sung vitamin B1, K1: Vinphyton 10mg 1A (TDD) 8h
- Tránh các thuốc độc cho gan
- Chống táo bón: Laevolac 1 gói (u)
- Điều chỉnh điện giải: Potassium 1g 2 lọ
Natri clorid 0,9% đủ 100ml
(TTM) XXX g/p 8h
Kaleorid 600mg 2v x 2 (u) 8h - 16h
c. Điều trị cổ chướng:
- Giảm cân 1kg/ngày, hạn chế muối nước: muối (< 2g/ngày)
- Lợi tiểu: Entacron 25mg 4v (u) 8h
Vinzix 40mg 1v (u) 8h
- Truyền albumin: Human Albumin 20% 50ml 1 chai (TTM) XXX g/p
d. Điều trị biến chứng:
- Bệnh não gan: giảm sản xuất và hấp thu amoniac
+ Chế độ ăn: giảm ăn đạm sinh amoniac
+ Kháng sinh diệt vi khuẩn sinh amoniac: metronidazol 250mg

12. 2v x 3(u) 8h-16h-24h
+ Lactulose: Laevolac 1 gói (u)
- Suy thận cấp: bù dịch, lợi tiểu, truyền albumin
- Tràn dịch màng phổi (P): lợi tiểu, truyền albumin
12.Tiên lượng:
-Tiên lượng gần: Bệnh nhân xơ gan mất bù, phân độ Child C (14 điểm), có
biến chứng bệnh não gan giai đoạn I, biến chứng suy thận cấp, biến chứng
tràn dịch màng phổi tỷ lệ sống sau 1 năm khoảng 45%. Bệnh diễn tiến
nhanh, đáp ứng điều trị kém.
-Tiên lượng xa: Bệnh nhân lớn tuổi, nghiện rượu nặng, điều kiện gia đình hạn
chế, bệnh nhân không tuân thủ điều trị, có thói quen sử dụng thuốc nam.
13.Dự phòng:
- Nghỉ ngơi, tránh gắng sức.
- Hạn chế thuốc độc cho gan
- Tuân thủ điều trị.
- Theo dõi các dấu hiệu nguy hiểm của biến chứng: xuất huyết tiêu hoá, hôn
mê gan, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát,.