BACK PAIN - TREATMENT OPTION IN OSTEOPATHIC PERSPECTIVE

OSTEOPATHIC PERSPECTIVE OF BACK PAIN FOR GENERAL POPULATION

1. “Il Mal di Schiena…”
relatore:relatore:
Dott. Med. Fabrizio Pedrabissi D.O.M.™*Dott. Med. Fabrizio Pedrabissi D.O.M.™*
MEDICO CHIRURGO Osteopata - Medicina Generale -MEDICO CHIRURGO Osteopata - Medicina Generale -
D.I.U. in Medicina Manuale – Osteopatia (Univ. Paris XIII)D.I.U. in Medicina Manuale – Osteopatia (Univ. Paris XIII)
Master Univ. in Scienze Osteopatiche e PosturologicheMaster Univ. in Scienze Osteopatiche e Posturologiche
Master Univ. in Terapia del DoloreMaster Univ. in Terapia del Dolore
* Diploma Osteopathic Medicine – European Reginster for Osteopathic Physician* Diploma Osteopathic Medicine – European Reginster for Osteopathic Physician

2. •Il mal di schiena, usualmente considerato un
problema sanitario non rilevante, risulta essere
assai comune nella popolazione e si ritiene che
addirittura l’80% della popolazione italiana ne
soffra nell’arco della vita.
•Il mal di schiena rappresenta il più comune tra
tutti i sintomi muscolo-scheletrici.
•I sintomi osteoarticolari sono fra le cause più
frequenti di accesso all’ambulatorio del medico di
famiglia e il mal di schiena ne rappresenta da solo
quasi il 20%.
Il mal di schiena:
dimensioni del problema

4. SOFFERENZA
DOLORE
Inattività
Debilitazione
Insonnia
Ansia
Depressione

5. I miti da
sfatare:
dover
sopportare!

6. “Qualunque ragazzina innamorata può contare su Shakespespeare o
Keats per dar voce ai suoi sentimenti, ma basta che il malato tenti di
spiegare a un medico la sofferenza che ha nella testa perché il
linguaggio si prosciughi di colpo. Egli sarà costretto a coniare
qualche parola e, tenendo il suo dolore in una mano e un grumo di
puro suono nell'altra (come forse fecero gli abitanti di Babele
all'inizio) pressarli insieme in modo tale che alla fine ne salti fuori
una parola del tutto nuova.” (Virginia Woolf)

IL DOLORE

7. •Aumento dell’età
•Lavoro fisico pesante o sforzi [in particolare posizioni
lavorative statiche prolungate, sollevamento di pesi,
torsioni della schiena e vibrazioni (da oggetti come
martelli pneumatici)]
•Depressione
•Obesità
•Grave scoliosi
•Fattori psico-sociali
(inclusi scarsa soddisfazione
lavorativa e lavoro monotono)
FATTORI DI RISCHIO
PER IL MAL DI SCHIENA

8. LA DIAGNOSI DEL MAL DI SCHIENA
Clinica
Visita medica
Esami di laboratorio
Esami radiografici

9. L’ESITO DEL MAL DI SCHIENA
•Oltre il 95% del dolore lombare
è da causa meccanica
•Circa il 90% migliora
e guarisce spontaneamente
o con qualsiasi cura
in 4-6 settimane
•Il 7-10% cronicizza

10. SEGMENTO MOTORESEGMENTO MOTORE
2 VERTEBRE2 VERTEBRE
3 ARTICOLAZIONI3 ARTICOLAZIONI
2 2 articolazioniarticolazioni posteriori posteriori
Disco intervertebraleDisco intervertebrale

11. SEGMENTO MOTORESEGMENTO MOTORE
PARTI MOLLIPARTI MOLLI
Capsule articolari, legamenti e muscoli.Capsule articolari, legamenti e muscoli.
Legamenti: interspinoso, sovraspinoso, Legamenti: interspinoso, sovraspinoso,
intertrasversario, giallo, longitudinale intertrasversario, giallo, longitudinale
anteriore e longitudinale posterioreanteriore e longitudinale posteriore

12. 1.Patologie dei dischi intervertebrali
2.Disturbi intervertebrali minori (DIM)
3.Patologia delle faccette articolari
comunemente descritto come dolore lateralizzato, può essere riferito alla
regione glutea ed alla coscia.
  L’estensione del rachide associata alla flessione
laterale od alla rotazione verso il lato doloroso, aggrava la sintomatologia.
4.Stenosi del canale vertebrale: “pseudoclaudicatio”.
Dolore persistente, parestesie e senso di pesantezza alle gambe. I sintomi
aumentano con la deambulazione; sollievo con la flessione del tronco, il
piegamento, con la posizione seduta.
5.Articolazioni sacroiliache
Il dolore peggiora con il mantenimento prolungato della stazione eretta. Può
essere riprodotto da manovre semeiologiche di stress articolare sacro-iliaco
MAL DI SCHIENA: CAUSE MECCANICHE

13. 5. Spondilolisi e spondilolistesi (instabilità vertebrale)
cioè scivolamenti vertebrali
6. Esiti traumatici
7. Scoliosi vertebrale
8. Contrattura muscoli paravertebrali
MAL DI SCHIENA:
ALTRE CAUSE MECCANICHE

14. •Spondiliti sieronegative
•Spondilite anchilosante
•Artrite psoriasica
•Sindrome di Reiter
Giovani maschi (10:1) c oinvolge il rachide lombare e le estremità. Si accompagna ad
uretriti nel 93% dei casi. Comprende lesioni cutanee e mucose a carico del cavo orale, dei
genitali, del palmo delle mani e delle unghie.
•Artrite reumatoide
•Polimialgia reumatica
MAL DI SCHIENA:
CAUSE REUMATOLOGICHE
ATTENZIONE NEI PAZIENTI GIOVANI!
MAL DI SCHIENA E RIGIDITA’ MATTUTINA PROLUNGATAMAL DI SCHIENA E RIGIDITA’ MATTUTINA PROLUNGATA

15. • Tumori primitivi del rachide, Osteoma Osteoide,
granuloma eosinofilo, angiomi vertebrali
• Mieloma multiplo.
• Metastasi vertebrali: polmone, fegato, prostata, rene, linfoma, melanoma
Il dolore lombare è il sintomo di esordio nel 90% dei pazienti con metastasi
vertebrali.
In fase precoce non sono visualizzabili mediante radiografie standard, ma solo
mediante TC
La RMN può evidenziare anche metastasi non visibili mediante TC
MAL DI SCHIENA: CAUSE NEOPLASTICHE
RARE PER FORTUNA!

16. •Infezioni: Osteomieliti, Spondilodisciti, Ascesso epidurale
•Cause vascolari o ematologiche: Aneurismi dell’aorta addominale,
Ematoma epidurale, Ematoma retroperitoneale in corso di trattamento
anticoagulante: grave dolore evocato dall’estensione dell’anca,
Emoglobinopatie (infarti ossei)
•Cause endocrino-metaboliche: Osteoporosi: primitiva o secondaria,
Morbo di Paget
•Dolore riflesso:
•Patologie pelviche: endometriosi, torsione di massa cistica, malattie
infiammatorie della pelvi, prostatiti, cistiti
•Patologie addominali: pancreatiche, ulcera duodenale posteriore
•Patologie coxofemorali
• Fattori psicologici: assenza di segni di patologie organiche
MAL DI SCHIENA: ALTRE CAUSE

17. Come venirne a capo?

18. il mal di schiena…FARE ATTENZIONE QUANDO…
Escludere cause gravi
SEMAFORI ROSSI*
Anamnesi
Esame obiettivo
Tumore FratturaInfezioneStenosiAneurisma
• storia di K
•perdita di
peso
•età
avanzata
•dolore
notturno,
ingravescente
•trauma
maggiore
o in soggetto
a rischio
•dolore da
carico
•febbre
•infezioni
•droghe
•HIV
•terapie
immunos
• dolore a
riposo
•claudicatio
neurologica
•disturbi
sfinterici
• anestesia
a sella
•età
avanzata
•aterosc.
•massa
pulsante
•dolore
continuo
*Adattato da: New Zealand Acute Low Back Pain Guide. Wellington,1997.

19. C’è differenza tra
artrite e artrosi?
Ehm...
ma...
non lo so.

20. SI’ C’E’ DIFFERENZA!
PER ARTRITE SI INTENDE UN PROCESSO
INFIAMMATORIO DELLE ARTICOLAZIONI
SI VERIFICA NELLE MALATTIE REUMATICHE PIU’
SEVERE
PER ARTROSI SI INTENDE UN PROCESSO
DEGENERATIVO DELLE ARTICOLAZIONI
COMPORTA SINTOMI E DEFORMITA’ MENO GRAVI
FACCIAMO CHIAREZZA

21. Cosa significa
reumatismo?
Ehm...
ma...
non lo so.

22. La parola reumatismo deriva dal greco rheuma, a sua volta
radicale del verbo rein, che significa scorrere, intendendo lo
scorrere del dolore attraverso le articolazioni del corpo
Le malattie reumatiche erano dovute per gli epigoni di Ippocrate ad
un eccesso di produzione di muco o flegma che scorreva dal
cervello alle articolazioni in cui veniva intrappolato, a dare la
"podagra", la "gonagra", la "chiragra", e questo perchè il muco non
era potuto uscire dal naso tramite un raffreddore o dai polmoni
attraverso il catarro.
Oggi la parola reumatismo va intesa non come
una malattia, ma come un sintomo,
un'espressione generica di patologie
molto diverse tra di loro, ma aventi in comune due
caratteristiche che sono:
l'infiammazione ed il dolore
Ippocrate

23. QUANDO FARE ACCERTAMENTI
•In assenza di segni e sintomi che facciano pensare
alla presenza di una grave patologia spinale, nel
corso del primo mese dalla comparsa dei sintomi
non vi è l’indicazione per eseguire nessun tipo di
ulteriore approfondimento diagnostico (Lastre, RM
etc).
•Dopo un mese, nella gran parte dei pazienti, la
limitazione funzionale dovuta al mal di schiena
si risolve.
•Se dopo un mese non si osserva nessun
miglioramento, è opportuno ricorrere ad
approfondimenti diagnostici per ricercare la causa
dei sintomi.

24. Non è raccomandata per la valutazione di
routine di pazienti con mal di schiena acuto e
sciatica nel corso del primo mese di sintomi.
È invece raccomandata in caso di fondato
sospetto di una grave patologia spinale
(frattura, tumore, infezione).
Non è raccomandata per la valutazione di
pazienti con mal di schiena cronico in assenza
di segni neurologici o semafori rossi.
RADIOGRAFIA

25. Non sono raccomandate come esami di routine nel corso del
primo mese di sintomi, a meno che non si sospetti una grave
patologia spinale
Sono raccomandate, dopo un mese, in pazienti con dolore
radicolare e segni di compressione radicolare
sufficientemente severi da far considerare la possibilità
dell’intervento chirurgico.
E’ raccomandata l'esecuzione con urgenza di TC o RM nei
seguenti casi: sospetta sindrome della cauda equina,
debolezza motoria progressiva, sospetto tumore, infezione o
frattura.
TAC e RISONANZA MAGNETICA

26. TC e RM sono sovrapponibili in termini di accuratezza diagnostica per
porre diagnosi di ernia del disco e di stenosi del canale spinale.
E’ da tener presente che la RM è un esame non irradiante, ed ha il
vantaggio di offrire una valutazione anatomica su più piani e una migliore
visualizzazione dei tessuti molli e del tessuto osseo spongioso.
La TC può permettere una migliore visualizzazione del tessuto osseo ed in
particolare della corticale.
Attualmente la TC è un esame meno costoso della RM e più facilmente
accessibile. La RM non comporta emissione di radiazioni.
Si segnala che la dose di radiazioni ionizzanti per lo studio
Rx standard della colonna vertebrale è elevata.
Un Rx standard della colonna lombare equivale a 20 esami
Rx standard del torace.
Una TC spinale L3-S1 equivale a 100 esami Rx standard
del torace
TAC e RISONANZA MAGNETICA
!!

27. QUANDO OPERARE ?
ASSAI RARAMENTE !
•Deficit neurologico ingravescente
•Invalidità persistente
•Coinvolgimento vescicale ed intestinale
•Insuccesso dopo tutti i tipi di trattamento
conservativo

28. TERAPIA DEL MAL DI SCHIENA
Non oppioidi +/-
Adiuvanti
Oppiodi maggiori +/-
Non oppioidi +/-
Adiuvanti
Oppiodi minori +/-
Non oppioidi +/-
Adiuvanti
SCALA OMS 1996
MESOTERAPIA
MANIPOLAZIONI
OSTEOPATIA
TERAPIA FISICA
NEUROLESIONI
ELETTROSTIMOLAZIONE
MIDOLLO SPINALE
NEUROMODULAZIONE
A. LOCO-REGIONALE
AGOPUNTURA
OSSIGENO-OZONO
INFILTRAZIONI
PERIDURALI
FARMACI

29. Quale adeguato trattamento?

30. •I pazienti con dolore lombare ricevono diagnosi assai
diverse e contrastanti: si tratta di teorie, ognuna
presentata da uno specialista diverso per promuovere
trattamenti diversi
•Non esiste uno specialista per il mal di schiena,
comunemente i vari specialisti di settore
(neurochirurgo, ortopedico, fisiatra, reumatologo,
algologo etc) si occupano di aspetti ben definiti nel
contesto della gestione del paziente con dolore lombare
cronico
•L’assistenza non va prestata alla colonna vertebrale,
ma al paziente che soffre di mal di schiena, con la sua
storia personale, i suoi problemi di lavoro e tutte le sue
paure, anche quelle irrazionali
Quale adeguato trattamento?

31. “Non permettere che alcuno ti convinca di curarlo se prima non ti
abbia aperto il suo animo, giacché il grande errore che commettono
i medici del nostro tempo, nel sanare le infermità, è di considerare
separati lo spirito dal corpo. Non si può guarire l’uno senza curare
l’altro”. (Socrate)
Curare la persona
e non solo le sue vertebre!

32. Non è raccomandato come terapia
 
Per qualche giorno (2-4 giorni) può essere inevitabile per i
pazienti con dolore molto intenso.
In ogni caso non va considerato come una terapia ma come
una conseguenza indesiderata e potenzialmente dannosa
della lombalgia (rendendo più difficile la ripresa)
IL RIPOSO A LETTO

33. •Il medico deve consigliare al paziente, se possibile, il mantenimento
della normale attività quotidiana.
Può essere utile, in acuto, un bustino di supporto lombare
•L’esecuzione di specifici esercizi per la schiena non è raccomandata
nella fase acuta.
•Superato il dolore più forte che a volte impone una riduzione (che
deve essere più breve possibile) dell’attività, è raccomandata la
pratica di una attività motoria a basso impatto (ginnastica posturale,
nuoto, camminare).
•E’ assolutamente indispensabile un programma di prevenzione
basato sulla consapevolezza della necessità della cura della schiena e
degli esercizi
 
CONSIGLI PRATICI

34. Non oppioidi
Adiuvanti
Oppiodi maggiori
Non oppioidi
Adiuvanti
Oppiodi minori
Non oppioidi
Adiuvanti
SCALA OMS 1996
Adiuvanti per il
dolore neuropatico
I FARMACI
Antiepilettici, antidepressivi,
neurotrofici
TERAPIA FISICA
OSTEOPATIA
MESOTERAPIA
AGOPUNTURA

35. •Nella lombalgia acuta è spesso di buona efficacia nella risoluzione
dell’episodio acuto.
•Un trattamento manipolativo ben condotto non può non essere preceduto
da un attento e scrupoloso esame clinico, che conduce ad un’accurata
diagnosi medica. Cioè la visita non può durare dieci minuti!
Se ne raccomanda l’esecuzione da parte di personale medico qualificato.
Se ne consiglia la sospensione se dopo 4 trattamenti non si osservano
benefici.
È controindicata in caso di sospetta lesione radicolare.
•Con una manipolazione è impossibile far rientrare un’ernia
del disco!
•Il crac che si sente, non sono le ossa che si rimettono a posto,
ma aria che passa nell’articolazione!
LA MANIPOLAZIONE

36. Il trattamento manipolativo cura tutti quei dolori benigni di natura
meccanica. Sono i dolori comuni, reversibili che possono essere
originati da eventi accidentali della vita quotidiana, quali colpi d’aria,
cattive posizioni, posture lavorative scorrette, traumi, sforzi
occasionali ed errati movimenti
La manipolazione non è una monoterapia: ma bensì un’arma formidabile
di diagnosi e terapia del dolore nelle mani di medici esperti che la
integrano (con pari dignità) alle altre armi che la medicina mette loro
a disposizione (farmaci, infiltrazioni, agopuntura, terapia fisica…)
Per quanto riguarda l’applicazione delle tecniche terapeutiche manuali è
imprescindibile il giudizio del medico su ogni singolo paziente, rispetto
alla tecnica che intende praticare.
Le tecniche migliori sui pazienti anziani sono quelle dolci sui tessuti
molli, senza ricorrere a manipolazioni, altrimenti definite come
T.G.O. : trattamento globale osteopatico.
E NELLA PRATICA….

37. I QUATTRO PRINCIPI
I quattro principi chiave della filosofia osteopatica sono:
1. Il corpo è un’unità; la persona è un’unità di corpo, mente e spirito.
2. Il corpo è capace di autoregolazione, di autoguarigione e di conservazione
della salute.
3. La struttura e la funzione sono in relazione reciproca.
4. Una terapia razionale poggia sulla comprensione dei principi base dell’unità
del corpo, dell’autoregolazione e dell’interrelazione di struttura e funzione.
L’OSTEOPATIA

38. E NELLA PRATICA….
E’ corretto parlare di Medicina Osteopatica, perché NON è altro
dalla Medicina, ma tuttalpiù un modo diverso di fare Medicina….
Anche se :
Approccio Olistico, Gestione Integrata, Interdipedenza
di struttura e funzione, Autoguarigione e Autoregolazione = Prevenzione
dovrebbero essere concetti ormai consolidati in tutti i medici…
Approccio privilegiato quello all’apparato muscolo-scheletrico
Strumento Principe Diagnostico e Terapeutico:
LA MANO DEL MEDICO  MEDICINA MANUALE
Diploma di specializzazione (DIU) in Medicina Manuale Osteopatica
(facoltà di medicina di Parigi (Bobigny) - Francia)

39. IL SIMeMM
Gli obiettivi del Sindacato: rappresentare come
associazione di categoria a livello nazionale e dare
visibilità istituzionale a tutti i Medici, con formazione
dedicata in Medicina Manuale, Osteopatia e
Chiropratica e ai medici che pur non in possesso di
titolo specifico esercitano una medicina manipolativa
e tutelare l’esercizio professionale del Medico in
questo settore, nell’interesse primario della Salute del
Cittadino.
www.simemm.org
La Medicina nelle mani dei mediciLa Medicina nelle mani dei medici

40. Art 348 c.p.: esercizio
abusivo di una professione
Fare attenzione!
•Chiunque abusivamente esercita una
professione, per la quale è richiesta una
speciale abilitazione dello Stato, è punito
con la reclusione fino a sei mesi o con la
multa da euro 103 a euro 516.

41. LE CONSEGUENZE POTREBBERO
ESSERE SPIACEVOLI!
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42. ESERCIZI CONSIGLIATI
non si deve avvertire dolore durante gli esercizi
Allungamento dei muscoli
posteriori della coscia
(ischiocrurali).
Scivolare con le mani
lungo l’arto teso, evitando
di flettere il rachide.
In posizione supina a
gambe flesse, portando
le mani dietro al capo,
eseguire delle flessioni
del busto staccando la
testa e le spalle dal
pavimento, evitando di
flettere il rachide
cervicale.

43. ESERCIZI CONSIGLIATI
Mobilizzazione del
Rachide Lombare.
Eseguire in
quadrupedia movimenti
di “inarcamento” e
flessione alternata del
rachide. Mantenere
fisse le braccia
Pelvic “tilt”: Esercizio basato sulla
respirazione diaframmatica. Durante
l’inspirazione l’addome si “gonfia” e
durante l’espirazione si “sgonfia”.
Mentre la colonna nel suo tratto
lombare viene ad appiattirsi
spingendo sulla superficie
d’appoggio. Il tempo dell’espirazione
deve essere doppio di quello
dell’inspirazione.
Respiro diaframmatico:
senza muovere il torace

44. POSTURE SCORRETTE

45. •La corretta posizione da seduti si assume mantenendo
eretta la colonna vertebrale: non ingobbirsi!
•Proporzione giornaliera ideale: 50% seduti/sdraiati
25% in cammino 25% in piedi
•Dormire: materasso né troppo rigido, né troppo
soffice. Va bene semplice rete a doghe e cuscino sottile.
Meglio non dormire a pancia in giù (inarcamento
eccessivo della colonna).
•In auto non inclinare eccessivamente indietro lo
schienale, fare aderire il sedere allo schienale.
•In bicicletta:
Regole d’oro

46. •Tieni la schiena dritta quando è sotto sforzo
•Usa le ginocchia per piegarti
•Non sollevare grandi pesi
•Cambia spesso posizione: siedi, stai in piedi, cammina
•Pratica attività sportive equilibrate (nuoto, bici, ginnastica)
•Concediti momenti di relax
•Dormi su un buon materasso
•Modifica la postura della schiena nella vita di tutti i giorni
•Usa una borsa dell’acqua calda o fai un bagno caldo
quando soffri di dolori di schiena
Regole d’oro

47. Grazie per l’attenzione!Grazie per l’attenzione!