Balon medicado 2013

1. ALTERNATIVA A LOS STENTS MEDICADOS EN
SITUACIONES ESPECIALES
Dr. Miguel López H.
Cardiólogo Intervencionista
MASVC , MSOVECI

2. 2
ESTRTEGIA DEL BALON MEDICADO

¿Todos los pacientes requieren stent?
“La tecnologia basada en la liberaciòn de droga local sin stent, en particular el balón medicado podría
llenar las espectativas de los stent medicados dramaticamente ,evitando los problemas producidos por
los mismos . Pudiera ser la alternativa en lesiones de alto riesgo de reestenosis como lo son la
reestenosis intrastent, vasos pequeños y lesiones en bifurcación.
•Transferencia mas homogenea, mas rápida y mayor dosis de la droga a la pared del vaso
•Sin dejar protesis metalica en la pared del vaso
•Ausencia de deposito de polimero eluidor (que induce inflamación)
•Elimina los estimulos protromboticos
•Reduciendo así la duración de la doble antiagregación plaquetaria
•La liberación local con Balón Medicado esta recomendado en situaciones donde el stent no es
necesario o mas bien indeseable.

3. Idea:
• Liberación local de la droga con la
superficie de un balón al contrario de un
stent con fármaco
• La dosis del paclitaxel es 3 µg por mm
2
de
superficie del balón
• No hay una liberación a largo tiempo - >
10 segundos de inflado es suficiente
• Resultado pre-clínicos y clínicos son
excelentes y confirman el concepto del
balón con fármaco (DEB)
¿POR QUÉ EL BALÓN MEDICADO?
DEB: Drug Eluting Balloon

4. Nuevo Abordaje: SeQuent® Please
•El Balon SeQuent Please® es un balón de ATC cubierto
con una matriz homogenea de paclitaxel y medio de
contraste (iopromide)
•El paclitaxel es el farmaco activo de la matriz,
•Ampliamente estudiado como antireestenotico en
intervencionismo.
•El Paclitaxel inhibe la division de la celulas musculares
lisas mediante la estabilización de los microtubulos
durante la mitosis.

5. Mecanismo del Paclitaxel
en la Reestenosis
Stafanini G G , N. Eng. J. Med. 2013; 368:254

6. Mecanismo de liberación de la droga
Sequent Please

7. Balón Medicado: Dior

8. Stent Medicado (DES)
•liberación lenta
•presencia de la droga
permanente
•dosis de ~ 100 - 200 µg
•polímero
•stent obligatorio como
cargador

Balón Medicado (DEB)
•liberación inmediata
•presencia de la droga
solamente en el inflado
•dosis ~ 300 - 600 µg
•Sin polímero
•stent es una opción
Circulation 2004; 110: 810-4, Heart 2007, 93: 539-41
DISTRIBUCIÓN HOMOGÉNEA DEL PACLITAXEL
Endotelio sobre el
Coroflex Blue
después 5 días
(SeQuent Please +
Coroflex Blue)

9. Cascada de la reestenosis
•trombosis 1 día
después.
•inflamación 1 semana.
•migración y
proliferación
máximo el día 7
•producción de una
matriz extracelular
hasta el sexto mes.
Days post injury
1 7 30
100%
thrombosis
inflammation
proliferation extracelluar
matrix
production
adapted from Nikol et al., Atherosclerotis’ 123: 17-31, 1996
Percentage
of response

10. REESTENOSIS:
DEB comparado con el Stent Cypher
Scheller B, Speck U et al. Paclitaxel Balloon Coating, a Novel Method for Prevention and Therapy of
Restenosis,
Circulation 2004; 110: 810-814

11. 11
Complete Endothelialization at 5 Days
Scheller, Heart 2007
Safety of the DEB

12. Are all drug eluting balloons equal?
Cremers et al. German Cardiology Congress March 2008
Late Lumen Loss
in the porcine
model
(mm) uncoated
balloon
DIOR®
Eurocor
SeQuent
®
Please
B|BRAUN
not significant

13. EVOLUCIÓN DEL INTERVENCIONISMO CORONARIO
PERCUTANEO

1977 Primera angioplastia terapia, problema con el ‘recoil’

1987 Primer stent clásico (BMS) terapia, prevención del ‘recoil’, pero
proliferación

2001 Stent medicado terapia, prevención de la proliferación, pero más
trombosis intra-stent

2008 Balón con fármaco terapia de lesiones de difícil manejo (ISR, SVD etc.)

2009 Balón con fármaco la alternativa del DES y stent clásico (BMS)

14. SITUACIONES ESPECIALES
•Lesiones de difícil manejo
•Reestenosis Intrastent
•Vasos de pequeño calibre
•Lesiones en Bifurcación (Ramo)

15. in-stent
restenosis
side
branches in
bifurcations
de novo
small vessel
disease
clopidogrel
non
compliance
Balón Medicado
clinical evidence and recommendations
Situaciones Especiales
15

16. PEPCAD I
SeQuent ® Please for small vessels,
6-month-angiographic follow-up

GERMAN MULTICENTER TRIAL
12 Month results presented at the TCT ‘08
PEPCAD II
SeQuent ® Please for in-stent restenosis
randomized with TAXUS paclitaxel eluting
stent, 6-month-angiographic follow-up
GERMAN MULTICENTER TRIAL
12 Month results presented at the TCT 2008

PEPCAD III
Coroflex® DEBlue for complex lesions
randomized with Cypher Select,
9-month-angiographic follow-up
EUROPEAN MULTICENTER TRIAL
Patient inclusion of 645 finished in September ‘08
PEPCAD IV
SeQuent® Please with subsequent Coroflex® Blue
implantation for diabetics randomized with Taxus, 9-
month-angiographic follow-up
ASIAN MULTICENTER TRIAL
Patient inclusion finished in December 2008
PEPCAD V (Bifurcation)
Bifurcation pilot study, Coroflex® in main vessel and
SeQuent® Please for sidebranch, 9-month follow-up
German MULTICENTER TRIAL
30-day MACE data available at TCT ‘08
PEPCAD VI (CTO)
CTO pilot study, SeQuent® Please for chronic total
occlusions, 6-month follow-up
German MULTICENTER TRIAL
continued patient inclusion
Intervencionismo motivado por indicaciones

18. •
•“The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter to
•Treat Small Vessel Coronary Artery Disease A Pilot Study”
•PI: Dr. Martin Unverdorben

•The patient recruitment of 120 patients was finished on December, 20 2006.

•Presented at TCT October 24, 2007, Washington DC

•Presentado durante el TCT Octubre 24, 2007,
•Washington DC
•Investigations of a Paclitaxel-Eluting Balloon in Small Vessels and In-Stent Restenosis
lesions: Six Month Clinical and Angiographic Results
Estudio PEPCAD I

19. PEPCAD I – Objectivos y diseño del estudio
Objetivo
• tratamiento de una lesión ‘de novo’ con
diámetros de referencia entre  2.25 mm y  2.8 mm
con longitudes ≤ 22 mm

Diseño del estudio
• prospectivo
• non-randomizado
• multicéntrico, en Alemania

20. *Stone,G JAMA 2005;294:1215-23
PEPCAD I DEB ITT
N=120
DEB Only
N=82
Taxus* BMS*
Seguimiento
[meses]
6.7±2.1 6.7±1.9 9 9
‘Late loss’ [mm] 0.3±0.55 0.18±0.38 0.490.61 0.900.63
Re estenosis
(segmento)
15.5% 5.5% 31.2% 49.4%
TLR 12% 4.9% 10.4% 21.5%
Infarto 0.8% 1.2% 5.7% 2.2%
Muerte cardiaca 0% 0% 1.9% 1.1%
Total MACE 13.7% 6.1% 18.9% 26.9%
Seguimento angiográfico a 6 meses

31. 31
Recoil & Negative Remodeling Neointimal Hyperplasia

+


Dos Causas Diferentes de Reestenosis

32. Estudio PEPCAD II

• “The Paclitaxel-Eluting PTCA-Balloon Catheter in
•Coronary Artery Disease to Treat In-Stent Restenoses:
•A Comparison to the Paclitaxel-Eluting Taxus™ Stent - A
Pilot Study”

•The randomization with the TAXUS coronary stent system was chosen for in-stent
restenosis.
•PI: Dr. Martin Unverdorben

•The patient recruitment of 131 patients was finished on December, 20 2006.

•Presentado durante el TCT Octubre 24, 2007, Washington DC
•Late Breaking Trials: PEPCAD I SVD and PEPCAD II ISR
•Investigations of a Paclitaxel-Eluting Balloon in Small Vessels and In-Stent Restenosis
lesions: Six Month Clinical and Angiographic Results

33. PEPCAD II – Objectivos y diseño del estudio
Objetivo
• tratamiento de una lesión intrastent con
diámetros de referencia entre  2.5 mm y  3.5 mm
con longitudes ≤ 22 mm
• randomizado con el Taxus™

Diseño del estudio
• prospectivo
• randomizado y controlado
• multicentrico, en Alemania

34. PEPCAD II SeQuent
Please
N=66
Taxus
N=60
p-value
Follow-up [mo] 6.3±1.1 5.9±1.0 0.40
Follow-up: clinical 64 (97.0%) 60 (100%) 0.40
Late loss [mm] 0.19±0.38 0.47±0.71 0.03
Restenosis (segment) 2/58 (3.4%) 11/54 (20.4%) 0.007
TLR 2/64 (3.1%) 10/60 (16.7%) 0.01
Myocardial infarction 0/64 (0.0%) 1/60 (1.7%) 1.00
Death (not lesion related) 2/64 (3.1%) 1/60 (1.7%) 1.00
Total MACE 3/64 (4.7%) 11/60 (18.3%) 0.02
Seguimento Angiográfico a 6 meses

35. 4,7%
18,3%
3,4%
20,4%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
MACE and Binary
Restenosis Rate
MACE Binary Restenosis
PEPCAD II SeQuent Please vs. TAXUS Liberté
SeQuent Please
TAXUS Liberté 74.3% 83.3%
Seguimiento Angiográfico a 6 meses

37. RESULTADOS DEL METANALISIS : Revascularización del Vaso Diana (TLR)
Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

38. METANALISIS: Reestenosis Binaria
Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

39. METANALISIS: Infarto del Miocardio

40. RESULTADOS DEL METANALISIS : TLR y Reestenosis Binaria
n=217
n=182
Navarese EP, Clin. Res. Cardiol. 2012

41. Vascular Systems
ESC Guidelines 2010 for ISR

42. General Principle of Recommendations
ISR, SVD, Bif: Pre-dilation
(balloon/vessel 0.8-1.0)
decision
DEB–only strategy DES or DEB+BMS
acceptable result
major dissection,
residual stenosis,
reduced flow

45. Treatment
DEB only in Bifurcations

46. Treatment
DEB only in SVD

47. By CoE organized DEB
only – workshops in 2011
Berlin, DEB only - workshop on 21/1/2011
Brazil
(II. Qrt 2011, tbd)
Singapore , DEB only –
workshop 12/1/2011
Latin America
Europe/Middle East/Africa
Asia Pacific
CORPORACION INDUSTRIAL QUIFOVEN I, C.A.
J-30036251-5

48. SeQuent Please
®
(B.Braun Vascular Systems, Berlin, Germany) is manufactured
based on the PACCOCATH technology with 3 µg paclitaxel / mm²; CE mark expected in QII 2008
SeQuent
®

(uncoated balloon)
SeQuent
®
Please
(coated balloon)
Next generation of drug eluting technologies