Bệnh án THA.âjhsjakakhshsjskakbshsjshsha

hhjâjhsjakakhshsjskakbshsjshshaan ânn

1. BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCH NHÓM 5 – 21DYK1D

2. 2 VII. Case lâm sàng Họ và tên: Trần Tú Phương. Sinh năm: 1981 Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Quận 6, Tp. HCM Dân tộc: Hoa Ngày giờ vào viện: 22h47 31/05/2025 Ngày làm bệnh án: 02/06/2025 Hành chính

3. 3 VII. Case lâm sàng Lý do vào viện : Đau đầu

4. 4 VII. Case lâm sàng Cách nhập viện 4 ngày bệnh nhân đang nghỉ đột ngột thấy đau đầu liên tục mức độ 5/10 vùng thái dương 2 bên, đỉnh và chẩm, không lan, không yếu tố tăng giảm, kèm tê quanh môi, bệnh nhân không chóng mặt, không nhìn mờ, không đau ngực, không hồi hộp, không khó thở, không yếu liệt chi, không dấu thần kinh định vị, không phù, tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Kỳ Hòa, tại đây bệnh nhân được chẩn đoán THA - đau dầu Migraine - rối loạn tiền đình. Điều trị Losartan 50mg; Bisoprolol 2,5mg; Paracetamol 650mg; Flunarizin 5mg nhưng không giảm. Cách nhập viện 1 giờ bệnh nhân đau đầu tính chất tương tự kèm tê quanh môi, bệnh nhân được đo huyết áp ghi nhân HA tâm thu 190 mmHg => Nhập bệnh viện Nguyễn Tri Phương Bệnh sử

5. 5 VII. Case lâm sàng Sinh hiệu: M:85l/p, HA: 190/100, NT: 20l/p, T o : 37 o Tổng trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt Niêm hồng, không sốt, không phù Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được uống 1 viên Captagim 25mg Sau uống thuốc bệnh nhân giảm đau đầu. Đo HA lần 2: Sau 30p đầu đo lại HA ghi nhận: 170/90 mmHg Đo HA lần 3: 30p tiếp theo ghi nhận: 190/100 mmHg Tình trạng lúc nhập viện

6. 6 VII. Case lâm sàng Bản thân Sản khoa: Chu kỳ kinh nguyệt đều, 28 ngày, mỗi đợt hành kinh 4-5 ngày, lượng vừa. Tính chất máu kinh: Màu đỏ sẫm, loãng, không vón cục, không hôi. PARA: 2002 Trong quá trình mang thai không mắc sản giật, tiền sản giật Tiền sử

7. 7 VII. Case lâm sàng Nội khoa: Chưa ghi nhận tình trạng đau đầu tương tự trước đây Chưa ghi nhân tiền căn tăng huyết áp trước đây Viêm xoang > 10 năm đã điều trị thường xuyên ( không rõ thuốc và liều lượng) Rối loạn tiền đình 5 năm đã bỏ trị Chưa ghi nhận tiền căn: DTD, rối loạn lipid máu, bệnh nhu mô thận, hẹp động mạch thận, cường aldosteron tiên phát, u tủy thượng thận, HC Cushing, Suy giáp, Cường giáp, Hẹp eo DMC trước đây Không sử dụng thuốc nam, thuốc bắc, Corticoid hay NSAID, thuốc ngừa thai,... Tiền sử

8. 8 VII. Case lâm sàng Tiền sử Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bất thường Thói quen sinh hoạt: Hay ăn mặn , thức ăn nhiều dầu mỡ , ít vận động Hút thuốc: Không Rượu bia: Không 2. Gia đình: Bố mẹ bị THA .

9. 9 VII. Case lâm sàng Lược qua các cơ quan Tim mạch : Không đau đầu , không hồi hộp , không đánh trống ngực , không rối loạn nhịp Hô hấp : Không khó thở, không ho, không sốt Tiêu hóa : Ăn uống được , không ợ hơi ợ chua , không buồn nôn , không nôn , tiêu phân vàng đóng khuôn . Tiết niệu : Không tiểu gắt buốt , không tiểu lắt nhắt . Thần kinh : Đau đầu , không chóng mặt . Cơ xương khớp : không đau khớp ,... Chuyển hóa: không sốt, không vàng da, không phù chân, tay, mặt.

10. 10 VII. Case lâm sàng Khám lâm sàng ngày 31/05/2025 Tổng quát Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng hào Thở êm với khí trời , SpO2 97% Chiều cao: 1m60 Cân nặng 67kg BMI: 26.2 kg/m 2 => Thể trạng thừa cân (IDI & WPRO) Không vàng da, không vàng mắt, không phù Không dấu sao mạch, không lòng bàn tay son, không xuất huyết dưới da. Không ngón tay dùi trống, không phát hiện bất thường móng tay. Hạch ngoại biên sờ không chạm Nhiệt độ : 37 o C Mạch: 80 l/p T: HA: 190/100 mmHg NT: 18l/p

11. 11 VII. Case lâm sàng Đầu mặt cổ Cân đối, đau vai gáy, khí quản không lệch, tuyến giáp không to, TMC không nổi ở tư thế 45 o . Hạch cổ sờ không chạm. Tuyến mang tai không to. Kết mạc mắt không viểm đỏ, xuất huyết. Đồng tử 2 bên đều. Không ghi nhận tổn thương mắt khác. Tai nghe rõ. Không chảy mủ, máu ở ống tai ngoài. Không phập phồng cánh mũi Không chảy máu hay ấn đau các điểm của xoang. Khám lâm sàng ngày 31/05/2025

12. 12 VII. Case lâm sàng Khám lâm sàng ngày 31/05/2025 Khám tim mạch Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm 2 , Harzer (-), DNTN (-), không ổ đập bất thường. Tần số: 80 L/P, nhịp đều. T1,T2 rõ, không âm thổi, không tiếng tim bất thường. Không tiếng lạo xạo trung thất (dấu hiệu Hamman), tiếng lạo xạo đồng bộ với nhịp tim Khám hô hấp Lồng ngực cân đối, không hình thùng, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, không sẹo mổ cũ, không dấu sao mạch, không có ổ đập bất thường. Giãn nở lồng ngực đều 2 bên, rung thanh đều 2 phổi Gõ trong khắp phổi, RRPN êm dịu, không rale bệnh lý.

13. 13 VII. Case lâm sàng Khám lâm sàng ngày 31/05/2025 Khám bụng Bụng phẳng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm. Không sẹo mổ cũ Không vết rạn da, không THBH, không XHDD Không ổ đập bất thường, không khối phồng bất thường Nhu động ruột 8l/p, cường độ bình thường, âm sắc cao. Không âm thổi bất thường. Gõ trong khắp bụng. Bụng mềm Không điểm đau khu trú Khám gan: Bờ trên gõ đục KLS V đường trung đòn P, bờ dưới sờ không chạm, gõ đục LS VIII, chiều cao gan khoảng 8cm. Ấn kẽ sườn (-), rung gan ( - ). Khám lách: sờ không chạm Khám thận: bệp bềnh thận (-), rung thận(-).

14. 14 VII. Case lâm sàng Khám lâm sàng ngày 31/05/2025 Thần kinh: Glasgow 15 điểm, bệnh nhân tỉnh táo. Cổ mềm, không có dấu hiệu màng não. Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường. Không có dấu thần kinh khu trú. Không chóng mặt khi thay đổi tư thế ngồi. Không có rối loạn cảm giác. Mạch máu: Mạch ngoại vi bắt đều, rõ Không giãn mạch Cơ xương khớp: chưa ghi nhận bất thường Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

15. 15 VII. Case lâm sàng Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, nhập viện vì đau đầu qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận: TCCN: Đau đầu liên tục mức độ 5/10 vùng thái dương 2 bên, đỉnh và chẩm, không lan , không yếu tố tăng giảm Tê quanh môi TCTT: HA: 190/100 Cơ địa thừa cân Tiền căn: Viêm xoang > 10 năm điều trị thường xuyên Rối loạn tiền đình 5 năm đã bỏ trị Thói quen sinh hoạt: Hay ăn mặn , thức ăn nhiều dầu mỡ , ít vận động Bố mẹ THA Tóm tắt bệnh án

16. 16 VII. Case lâm sàng Đặt vấn đề Cơn tăng huyết áp Tê quanh môi TIỀN CĂN : Bố mẹ tăng huyết áp + chế độ sinh hoạt nhiều nguy cơ tăng huyết áp .

17. 17 VII. Case lâm sàng Chẩn đoán Chẩn đoán sơ bộ Cơn tăng huyết áp khẩn cấp ( Theo VSH/VNHA 2022) ,nguyên phát, yếu tố thúc đẩy do lối sống không lành mạnh, có yếu tố nguy cơ tim mạch, chưa ghi nhận biến chứng /Viêm xoang mạn - Rối loạn tiền đình Chẩn đoán phân biệt Cơn tăng huyết áp cấp cứu ( Theo VSH/VNHA 2022 ) , nguyên phát, yếu tố thúc đẩy do lối sống không lành mạnh , có yếu tố nguy cơ tim mạch, chưa ghi nhận biến chứng/ Viêm xoang mạn – Rối loạn tiền đình

18. 18 VII. Case lâm sàng Cơn tăng huyết áp 1. Bệnh nhân vào vì đau đầu   nghĩ bệnh nhân   có tăng huyết áp   vì : Bệnh nhân có đau đầu kèm theo đo huyết áp cao , khi uống thuốc hạ áp bệnh nhân đỡ đau đầu . Đo huyết áp lần lượt là 190 /100 mmHg, 170 /9 0 mmHg và 190/100 mmHg 2. Thể tăng huyết áp Khi huyết áp tăng cao ( > 180/110 mmHg) Bệnh nhân có than đau đầu Nên nghĩ thể tăng huyết áp của bệnh nhân là tăng huyết áp cấp . Tuy nhiên vì trị số huyết áp bệnh nhân quá cao chưa ghi nhận tổn thương các cơ quan đích do tăng huyết áp gây ra nên phân loại bệnh nhân là cơn tăng huyết áp khẩn cấp để có hướng xử trí kiểm soát huyết áp thích hợp . Biện luận lâm sàng

19. 19 VII. Case lâm sàng 3. Nguyên nhân tăng huyết áp Nghĩ đến tăng huyết áp nguyên phát nhiều vì bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ của tăng huyết áp nguyên phát gồm bệnh nhân 44 tuổi, thể trạng thừa cân , ăn mặn và gia đình có bố mẹ bị tăng huyết áp . Ngoài ra vì bệnh nhân có trị số huyết áp quá cao phát hiện lần đầu nên cần tầm soát nguyên nhân gây Tăng huyết áp thứ phát ở bệnh nhân này . Bệnh nhân đang không dùng thuốc ngừa thai , thuốc nam, bắc, corticoid , NSAID,... nên không nghĩ đến nguyên nhân thuốc ngừa thai là một nguyên nhân có thể gây ra tăng huyết áp . Do hẹp động mạch thận . Trên lâm sàng không nghe thấy âm thổi động mạch thận , tuy nhiên không thể loại trừ bằng khám lâm sàng do đó cần làm thêm Doppler động mạch thận để chẩn đoán hẹp động mạch thận . Bệnh nhu mô thận : Bệnh nhân không có các triệu chứng gợi ý cho bệnh thận mạn : ( rối loạn đi tiểu , tiểu đêm , phù ) tuy nhiên tăng huyết áp có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh thận mạn do đó cần làm thêm BUN, Creatinine, siêu âm bụng và tổng phân tích nước tiểu để kiểm tra

20. 20 VII. Case lâm sàng 4. Biến chứng lên các cơ quan   Không có yếu tay chân. Khám không ghi nhận dấu thần kinh định vị nên không nghĩ bệnh nhân có biến chứng thận kinh Không có đau ngực hay khó thở. Khám mỏm tim ở KLS V đường trung đòn trái, T1 – T2 rõ, không âm thổi nên không nghĩ bệnh nhân có biến chứng tim trên lâm sàng Không có nhìn mờ nên không nghĩ có biến chứng mắt. Tuy nhiên do huyết áp cao nên kiểm tra đáy mắt. Không có phù hay tiểu đêm nên không nghĩ có biến chứng thận trên lâm sàng Mạch hai bên rõ, huyết áp đều hai tay nên không nghĩ có biến chứng mạch máu Do đó để xác định các biến chứng của tăng huyết áp cần làm thêm các cận lâm sàng bao gồm X- quang ngực thẳng , điện tâm đồ , siêu âm tim. Nguy cơ tim mạch đi kèm Bệnh nhân thể trạng thừa cân chưa ghi nhận tiền căn đái tháo đường và rối loạn lipid máu => Đề nghị triglicerid, cholesterol toàn phần, HDL, LDL, Glucose máu

21. 21 VII. Case lâm sàng II. Tê quanh miệng Bệnh nhân nữ , 44 tuổi , nhập viện vì đau đầu , kèm triệu chứng tê quanh môi . Qua khai thác tiền sử và khám lâm sàng , triệu chứng này có thể được biện luận như sau : Tê quanh môi là triệu chứng thần kinh cảm giác , thường gợi ý rối loạn dẫn truyền thần kinh ngoại biên hoặc trung ương . Các nguyên nhân thường gặp bao gồm : hạ calci huyết , rối loạn thần kinh sọ ( dây V), hoặc tổn thương tuần hoàn não nhỏ . Trong trường hợp bệnh nhân này , triệu chứng tê quanh môi xuất hiện đồng thời với cơn đau đầu lan tỏa và huyết áp cao đến 190/100 mmHg , gợi ý nhiều khả năng đây là biểu hiện sớm của cơn tăng huyết áp cấp , gây ảnh hưởng đến tuần hoàn não nhỏ . Đây là tình trạng có thể gây ra các biểu hiện thần kinh thoáng qua như chóng mặt , tê môi , nhức đầu mà không có dấu thần kinh khu trú .

22. 22 VII. Case lâm sàng Bệnh nhân không có dấu thần kinh khu trú , không rối loạn tri giác , khám lâm sàng hệ thần kinh hoàn toàn bình thường , không ghi nhận bất thường các dây thần kinh sọ . Điều này giúp loại trừ các nguyên nhân như tổn thương thần kinh sọ hoặc tai biến mạch máu não cấp . Tiền sử rối loạn tiền đình 5 năm , đã điều trị , kết hợp với thói quen ăn mặn và lối sống ít vận động , có thể làm tăng nguy cơ rối loạn tư thế – thần kinh tự chủ , tuy nhiên không có biểu hiện đặc hiệu khác như mất thăng bằng , rung giật nhãn cầu . Đề nghị điện giải đồ, CT não

23. 23 VII. Case lâm sàng Đề nghị cận lâm sàng Công thức máu , đông máu toàn bộ   BUN , Creatinin AST, ALT Đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm gồm Đường huyết , Bilan lipid máu , acid uric máu . Ion đồ máu Tổng phân tích nước tiểu soi đáy mắt Hình ảnh học: CT scan não, Xquang ngực thẳng, Siêu âm tim, ECG, Siêu âm Doppler động mạch thận , siêu âm bụng

24. 24 VII. Case lâm sàng Kết luận: Bạch cầu tăng nhẹ (12.64 G/L), chủ yếu tăng trung tính , gợi ý phản ứng viêm mức độ nhẹ đến vừa , phù hợp với tình trạng viêm xoang mạn . Hồng cầu , huyết sắc tố và hematocrit trong giới hạn bình thường , không thiếu máu . Tiểu cầu và các chỉ số liên quan bình thường , không gợi ý rối loạn đông máu hay tình trạng mất máu Tổng phân tích tế bào máu C ận lâm sàng

25. 25 VII. Case lâm sàng Tổng phân tích nước tiểu Kết luận : Không ghi nhận bất thường

26. 26 VII. Case lâm sàng Sinh hóa máu: Xét nghiệm Kết quả Đơn vị Cholesterol toàn phần 7.13 mmol/L HDL-C 1.41 mmol/L LDL-C 4.14 mmol/L Triglycerid 3.48 mmol/L Glucose 5.08 mmol/L AST 69.22 U/L ALT 129.56 U/L Tăng cholesterol Tăng LDL-C Triglicerid Bệnh nhân có tình trạng rối loạn lipid Đánh giá theo ASCVD ( ACC/AHA 2019 ) bệnh nhân có nguy cơ 2,9% trong 10 năm tới, thuộc nhóm nguy cơ thấp. AST, ALT bệnh nhân tăng kết hợp lâm sàng có tình trạng thừa cân và triglicerid tăng cao nghĩ nguyên nhân tăng có thể do gan nhiễm mỡ => Đề nghị thêm siêu âm bụng đánh giá gan để khẳng định chẩn đoán và kiểm soát cho bệnh nhân Điện giải và chức năng thận bình thường

27. 27 VII. Case lâm sàng Siêu âm tim Kết luận: Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn Hở van 2 lá ¼ Hở van động mạch chủ 1,5/4

28. 28 VII. Case lâm sàng Xquang phổi Kết luận: Chưa ghi nhận bất thường

29. 29 VII. Case lâm sàng Chẩn đoán xác định Cơn tăng huyết áp khẩn cấp ( Theo VSH/VNHA 2022 ) , nguyên phát, yếu tố thúc đẩy do lối sống không lành mạnh, có yếu tố nguy cơ tim mạch thấp ( ACC/AHA ) , chưa ghi nhận biến chứng – Rối loạn lipid máu hỗn hợp ( theo NCEP ATP III ) / Viêm xoang mạn – Rối loạn tiền đình

30. Cảm ơn thầy và các bạn đã lắng nghe